体膜联合乳腺托架固定在乳腺癌保乳术后放疗中的应用

李俊禹 李廷廷 陈吉祥 杨敬贤 朱长生 胡凯文

体膜联合乳腺托架固定在乳腺癌保乳术后放疗中的应用

李俊禹 李廷廷 陈吉祥 杨敬贤 朱长生 胡凯文

目的 比较体膜联合乳腺托架与单纯应用乳腺托架两种不同体位固定技术对乳腺癌保乳术后放疗摆位误差的影响。方法 选取40例乳腺癌保乳术后调强放疗的患者，随机分成体膜联合乳腺托架组和乳腺托架组各20例，所有患者每周拍摄一次验证片，获取验证片与数字重建图像(DRR)之间的中心点偏差值。结果 体膜联合乳腺托架组中心点偏差X(左右)为(1.52±0.41)mm，Y(头脚)为(1.39±0.43)mm，Z(腹背)为(1.43±0.31)mm，乳腺托架组中心点偏差X(左右)为(2.21±1.39)mm，Y(头脚)为(2.09±1.41)mm，Z(腹背)为(2.18±1.70)mm，P≤0.05，具有统计学意义。结论 乳腺癌保乳术后放疗使用体膜联合乳腺托架的体位固定技术，能使误差更低，提高摆位精度。

调强放疗；乳腺托架；体膜；摆位误差

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:556～558)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中的发病率仅次于宫颈癌[1-2]。当前乳腺癌保乳术后应进行放疗得到了广泛应用，三维适形放射治疗(33DCRT)、调强适形放射治疗(IMRT)提高了乳腺癌的疗效和治疗率[3-4]。由于乳腺形状特殊，体位固定和重复性较差，器官活动度大，在分次治疗间容易发生较明显的器官内移动与摆位误差[5-6]。目前尚无某种固定技术获得业内统一认可[7]。特别是很多乳腺癌患者单纯使用乳腺托架的摆位误差比较大，多种因素可使得患者在长时间的治疗过程中难以保持体位不变，导致误差发生[8]。本文探讨了体膜联合乳腺托架固定在乳腺癌保乳术后放疗中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择北京肿瘤医院放疗科2015年4月至2016年2月治疗的乳腺癌保乳术后采用调强放疗的患者40例，纳入标准：病理确诊为乳腺癌；均为女性；意识清楚，摆位配合度好；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准；上肢活动功能良好，能行乳腺托架固定和CT定位的患者。排除标准：无放疗指征；不能配合CT扫描或治疗。根据随机配对抽签原则分成体膜联合乳腺托架组和乳腺托架组各20例。其中体膜联合乳腺托架组中年龄23～48岁，平均年龄(41.14±3.19)岁；发病位置：左侧12例，右侧8例；临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。乳腺托架组中年龄22～47岁，平均年龄(40.52±2.22)岁；发病位置：左侧9例，右侧11例；临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 体位固定与定位

1.2.1 体膜联合乳腺托架组 嘱患者仰卧于乳腺托架基板上，脱去上衣。使用orfit公司乳腺托架进行定位，使患者在乳腺托架上坐正再躺下，根据患者的体型选择合适的基板与底座的倾斜角度，使患者胸壁和治疗床面基本平行，患者外裤松开，暴露下腹部，双腿微曲，膝下垫膝垫，双上肢上举置于上臂托架上，手握头顶固定手柄，根据患者体型在身体两侧加不同型号的泡沫垫，调整手柄、上臂托架、头枕位置，使患者感觉舒适以利于重复摆位。嘱患者不动，将乳腺专用热塑料体膜浸泡于水温60 ℃～65 ℃的水箱中，待体膜变透明时取出，用毛巾吸去体膜正反两面水珠，快速置于患者腹部，体膜上界位于乳腺下缘下2 cm左右。技师从两侧同时牵拉热塑膜，将体膜两侧边框固定在托架基板上，保持8 min固定成型，固定成型后在患者体表标记出体膜上下界。使用西门子大孔径CT模拟机扫描， 在热塑膜上激光灯三个“+”字处贴胶布并画出定位线，在“+”字线中心以及患者手术刀口处分别贴上铅点，记下乳腺托架各项参数后进行扫描。

1.2.2 乳腺托架组 将乳腺托架放于模拟床上的适当位置，使乳腺托架面板与底座形成一定角度，嘱患者暴露上身仰卧于托架上,调节头托位置让患者躺舒服，根据患者身高调节臀靠位置,患者患侧上肢上举，上臂放置在臂托内，根据实际情况调节臂托角度、长度、高度，患侧手放于头顶，使患者感到上肢自然舒适，并充分暴露腋窝，健侧上肢自然放于身体同侧，健侧腿屈起，脚放于底座软垫上。使用西门子大孔径CT模拟机扫描，在患者体表上做好摆位标记，在标记线中心以及患者手术刀口处分别贴上铅点，记下乳腺托架各项参数后进行扫描。

1.3 治疗及位置验证

所有患者治疗前均在模拟机进行复位，在直线加速器上进行调强放疗。两组患者治疗时均对准体表标记线，以吸气末为准。两组患者放疗首次均采用Portal Vision技术在照射野方向拍摄体位验证图像，将验证图像与DRR图像进行对比，测量验证图像和DRR图像等中心点之间的偏差。之后每周拍摄一次验证图像进行对比验证。其中X方向为床左右方向(左右)，Y方向为床进出方向(头脚)，Z方向为床升降方向(腹背)。

1.4 统计方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析数据，偏离值等计量数据对比采用独立样本t检验分析，而计数数据对比采用卡方分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗完成情况

两组患者均按照计划完成放射治疗及摆位验证，40例患者共进行200次等中心验证对比，体膜联合乳腺托架组100次，乳腺托架组100次。

2.2 摆尾误差对比

体膜联合乳腺托架组中心点偏差X(左右)为(1.52±0.41)mm，Y(头脚)为(1.39±0.43)mm，Z(腹背)为(1.43±0.31)mm，乳腺托架组中心点偏差X(左右)为(2.21±1.39)mm，Y(头脚)为(2.09±1.41)mm，Z(腹背)为(2.18±1.70)mm，上述组间对比差异都有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两种乳腺癌保乳术后体位固定技术 中心点偏离值比较

3 讨论

随着生活水平的提高和生活方式的改变，乳腺癌的发病率逐年递增。乳腺癌的治疗首选手术，目前以乳腺癌改良根治术和乳腺保乳术为主[9]。近年来由于计算机技术和放疗设备和技术的日益完善与成熟，乳腺癌保乳术的开展逐步被大家接受和推广[10]。而通过辅助放疗能提高患者的生活质量，可以减少局部肿瘤的复发，达到理想的远期治疗效果，是保乳术后的关键环节[11]。特别是乳腺癌保乳术后进行精确放疗可在保证靶区剂量要求的同时，显著降低放疗副反应[12]。

当前放疗已进入精确放疗的时代，对早期乳腺癌乳房保留手术后进行放射治疗已得到公认[13]。而随着目前临床上精确放疗的不断推广应用，体位固定技术也可对放疗效果产生直接影响[8]。体位误差可能使得部分临近正常器官受到高剂量照射，也会导致部分靶区得不到足够剂量，降低肿瘤局部控制率，从而造成严重并发症或后遗症[14-15]。当前在预防误差中，乳腺托架的应用比较多，其能使身体舒适，通过调整胸壁与床面的水平提高放疗的精度。但单纯使用乳腺托架固定不能使患者与基板充分接触，无法固定乳房和限制胸部的呼吸运动，在摆位及治疗中容易左右旋转移位；且术后瘢痕挛缩使上臂上举、外展角度发生变化，均会造成一定的摆位误差，导致体表标记线发生移位，影响摆位重复性及放疗精度[16]。本结果显示体膜联合乳腺托架组在X、Y和Z方向上的误差明显低于单纯使用乳腺托架组，两者相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，由此说明在乳腺癌保乳术后放疗中应用体膜联合乳腺托架固定技术更具优势。主要在于使用体膜联合乳腺托架固定可以限制由于胸部的呼吸运动而产生的误差；体膜放置于患者腹部可以避免在制膜和摆位时对乳腺挤压导致乳腺组织变形，避免乳腺产生严重皮肤反应；而治疗时对准体表“+”线可避免由于患者与体膜相对位置的变化而产生的误差[17]。

总之，乳腺癌保乳术后放疗利用体膜联合乳腺托架固定技术可减少摆位和治疗过程中的旋转左右位移和进出位移，提高了摆位的精度，有很好的临床应用价值。

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(编辑：吴小红)

Application of Body Film Combined with Breast Bracket in Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer Patients

LIJunyu,LITingting,CHENJixiang,etal.

KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch(MinistryofEducation),PekingUniversityCancerHospitalandInstitute，Beijing,100142

Objective To compare the effect of 2 kinds of different body positions on the body film combined with the breast bracket and the simple application of the breast bracket in the position error of radiotherapy after breast conserving surgery for breast cancer.Methods 40 cases of breast cancer who treated with intensity modulated radiotherapy after breast conserving surgery were randomly divided into membrane plus breast bracket group and breast bracket group,20 cases in each,all patients per week shooting a verification sheet,get verification films and digital image reconstruction (DRR) between the center deviation.Results Membrane plus breast bracket center deviation of a point x (left and right) was (1.52+0.41) mm,y (head to toe) is (1.39+0.43) mm,Z (ventral) (1.43+0.31) mm,breast bracket center deviation of a point x (left and right) (2.21+1.39) mm,(head to toe) y (2.09+1.41) mm,(ventral) Z (2.18+1.70) mm,P<0.05,with statistical significance.Conclusion Position fixing technique for breast cancer after breast conserving surgery combined with the breast bracket can make less error and improve the position precision.

Intensity modulated radiation therapy;Breast bracket;Body film;Position error

北京中医药大学中西医结合治疗肿瘤协同创新中心资助项目(编号：2013-XRCX-05)

100142 北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所(李俊禹， 陈吉祥，杨敬贤，朱长生)；100039 解放军第302医院肿瘤放射治疗中心(李廷廷)；100078 北京中医药大学东方医院(胡凯文)

杨敬贤

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.010

R737.9

A

1001-5930(2017)04-0556-03

2016-06-22

2017-02-24)