延续护理对老年脊髓损伤患者出院后身心健康的影响

陈巧灵, 于 宁, 朱海娜, 李侗侗, 唐家广

(解放军总医院第一附属医院 脊柱脊髓损伤科, 北京, 100048)



延续护理对老年脊髓损伤患者出院后身心健康的影响

陈巧灵, 于 宁, 朱海娜, 李侗侗, 唐家广

(解放军总医院第一附属医院 脊柱脊髓损伤科, 北京, 100048)

目的 探讨延续护理对老年脊髓损伤患者出院后身心健康的影响。方法 选取本科的老年脊髓损伤(ASIA-A级)患者80例，采用随机数表分为观察组与对照组各40例，对照组接受常规护理和出院指导，观察组在此基础上实施6个月的延续护理干预，包括电话随访、家庭访视及开展主题宣教活动等形式。评价2组患者出院时和出院后6个月的生活自理能力以及心理状态，并比较2组患者并发症的发生率。结果 出院时观察组和对照组功能独立性(FIM)评定、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分均无显著性差异(P>0.05); 出院6月后观察组和对照组的FIM 评定、汉密尔顿焦虑、抑郁量表评分有显著性差异(P<0.05); 另外出院6月后观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 延续护理能提高老年脊髓损伤患者出院后的康复治疗依从性及自我管理能力，提高其康复效果，并降低并发症的发病率，显著改善心理状态，提高生活质量。

延续护理; 脊髓损伤; 老年患者; 心理状态; 生活质量

脊髓损伤(SCI)是一种高致残性损伤，治疗费用昂贵，康复治疗时间长，劳动力丧失，给个人及家庭带来沉重负担。SCI患者中老年人所占比例逐渐增大，患者的平均受伤年龄有逐渐增高的趋势[1]。对于老年人而言，由于身体各项机能存在不同程度的退化，加上既往病史复杂，基础疾病较多，不仅恢复缓慢，而且更易导致并发症的发生。患者出院后易因护理不当与康复训练的错误引发各种生理及心理上的问题，降低生活质量，威胁患者生命健康。因此，需要为SCI患者提供更为专业的康复指导与护理干预，提高患者的生活质量，减少并发症的发生[2]。延续护理服务为出院患者提供医疗护理、康复促进、健康指导等服务，是住院护理服务的延续[3], 使出院患者能在住院治疗后的恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，减少因病情恶化出现再住院，降低卫生服务成本。本研究收治老年脊髓损伤患者为研究对象，就延续护理对老年脊髓损伤患者生活质量的影响进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年3月在本科住院治疗的老年脊髓损伤患者80例。纳入标准: ① 初次脊髓损伤，SCI损伤程度根据美国脊髓损伤协会制定的ASIA残损分级[4], ASIA评级为A级即完全性损伤(核磁检查证实，神经系统检查确定损伤平面); ② 性别不限，年龄大于60岁; ③ 所有患者均在本科经系统临床治疗及手术稳定后出院; ④ 发病前生活可以自理，无神经精神障碍; ⑤ 未合并有严重慢性疾病及恶性肿瘤，肝肾功能正常; ⑥ 知情同意，自愿参与。排除标准: ① 心理、精神疾病患者; ② 有听力障碍、阅读与理解困难者; ③ 出院时有其他基础疾病及并发症; ④ 拒绝接受延续护理及各种量表和问卷调查者。采用随机数表将患者分为观察组与对照组各40例, 2组患者在性别、年龄、损伤部位及住院时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组患者住院期间按照脊髓损伤患者的标准临床路径，均给予相同的治疗护理、康复锻炼和健康宣教。对照组出院前1周由责任护士按照科室统一制定的出院指南给予出院指导，并给予专科疾病的健康宣教，内容包括用药指导、饮食指导、康复训练、排尿排便训练、并发症预防以及心理护理等。观察组在出院指导与健康宣教基础上实施延续护理。

1.2.1 成立延续护理小组: 延续护理小组由5名经验丰富的护士组成，小组成员均具有本科学历，在脊柱脊髓损伤专科工作5年以上，具有良好的沟通协调和表达能力，其中一人为主管护师, 4人为护师。所有成员系统培训后模拟病例考核，合格标准为能够独立完成对患者进行疾病知识教育、行为指导、自我监测指导、遵医行为监督等[5]。培训内容包括延续护理的相关内容，护患沟通的技巧及原则，脊髓损伤患者相关情况评估、并发症预防的健康宣教以及资料收集的规范与方法。小组成员以白班为主，参与本科室的临床护理工作，负责患者护理评估、出院计划的制订，出院指导工作及院外延续护理工作(电话随访及上门家访等形式)。

1.2.2 制订延续护理计划: ① 建立患者的信息档案: 包括姓名、性别、年龄、住址、电话、文化程度和爱好、脊髓损伤情况、饮食和睡眠状况、精神和心理状况、主要照顾者及需重点观察指导的护理问题等。资料作为出院后延续护理的指导与依据。② 出院前评估: 出院前1天由责任护士对患者进行全面评估，主要包括心理状态、生活自理功能评价等，根据评估结果制订出院后的康复计划。强调患者及家属和护理人员保持沟通，在遇到困难或有疑问的时候及时向医务人员寻求帮助，接受患者及家属各种方式的咨询。③ 出院当天实施健康教育: 责任护士根据制订的出院康复计划，抓住重点，落实宣教，包括康复锻炼、饮食、用药、复诊、并发症预防等内容。

1.2.3 实施延续护理干预: ① 患者出院后，延续护理小组成员每周进行1次电话随访，时间为每周五下午，每次随访时间10～15min, 采取一对一的健康宣教及康复咨询，也可根据具体情况适当延长电话随访时间。通过电话沟通，小组成员及时了解掌握患者的健康状况及心理精神状态，对患者短期内的具体问题给予指导和建议。在随访内容方面，注意连贯性，在随访前充分了解患者上次随访情况，持续记录患者随访内容，在随访形式方面注意承前启后，既要关注患者上一次随访遗留下的问题及随访后患者的行为，也要督促患者在本次随访后积极改善康复策略。② 由于延续护理的服务对象多为老年人，考虑到老年患者对网络、微信等现代化学习方式不熟悉，并且老年人近期记忆较差的学习特点，护理人员根据电话随访内容针对患者的个性化具体问题给予邮递相关康复资料，提供针对性的医疗康复指导，包括临床各期的压疮、常见呼吸道感染的痰液性状、泌尿系感染后的尿液标本等实物图片装订成的医疗知识手册，以及护理人员制作的常见食物热量及营养成分一览表。这些资料帮助患者正确识别和判断个人健康情况并做好并发症的预防。③ 将良肢位的摆放、床上主动功能训练、患肢被动训练、坐位训练，转移训练以及轮椅的使用要领等以视频形式录制成光碟发放给患者。④ 根据患者的个人意愿，在患者出院后第1周、第3月及第6月，分3次对患者进行家庭访视，使患者在院外依旧得到充足的、持续的健康支持和护理。⑤ 一对一的“爱心捆绑”，每位患者由固定的延续护理小组成员负责设计个性化的健康状况记录单，指导患者坚持记录个人健康状况，如记录患者何时开始主动运动、何时下床运动或何时开始排尿排便训练等。每月底，延续护理小组的负责人还要对自己负责的患者完成阶段总结，根据当月的患者信息回馈拟定出下1月的个性化延续护理内容，对患者进行重点教育、指导。通过循环式的评估、实施、评价的三步骤工作方式，确保健康教育的预期效果。⑥ 老年脊髓损伤患者由于信息来源途径有限，与外界沟通较少，康复训练的艰苦，以及对疾病本身的知识缺乏产生恐惧等等均会造成严重的负面心理与负面情绪，甚至有可能造成精神障碍。因此，在提供延续护理服务时要注重提供心理支持，一方面了解患者的内心情况，教会患者自我疏导不良情绪的方法，另一方面向患者讲解疾病情况让患者正面了解疾病，正视问题，积极进行康复训练。护理人员还应鼓励患者在病友及共同爱好者中建立交流、互动，帮助患者扩展交际范围，主动融入社会。⑦ 老年患者基础疾病较多，往往与既往不健康生活习惯密切相关。向患者宣教良好生活习惯对疾病治愈及康复转归的重要意义，帮助患者形成科学的生活习惯，降低患者暴露于不利于疾病康复因素的风险，避免合并疾病相互影响的恶性循环。主要包括了宣教低糖低盐饮食、戒烟戒酒，定期监测血压血糖，遵医嘱按时服药等等。⑧ 重视照顾者在延续护理中的角色地位，教会主要照顾家属如何监测病情，了解引起并发症的危险因素及如何在生活中避免暴露于这些因素。指导患者家属学习居家护理知识，可以起到提高患者康复环境质量的作用。

1.3 研究指标及评价方法

①功能独立性评定量表(FIM)是能够有效评估SCI患者日常生活活动能力的工具[6]。该量表经过广泛检验和临床应用，FIM的信度和效度得以确定，成为目前国际上最流行的功能评定方法。FIM评估分为7级6类18项，最高分126分(运动功能评分91分，认知功能评分35分)最低分18分。126分=完全独立; 108～125分=基本独立; 90～107分=有条件的独立或极轻度依赖; 72～89分轻度依赖; 54～71分中度依赖; 36～53分=重度依赖; 19～35分=极重度依赖; 18分=完全依赖。② 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)能有效评估患者焦虑程度[7], 《CCMD-3中国精神疾病诊断标准》将其列为焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据。包括14个项目: 总分≥29分，可能为严重焦虑; ≥21分，肯定有明显焦虑; ≥14分，肯定有焦虑; 超过7分，可能有焦虑; 如小于7分，便没有焦虑症状。③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)能够有效评估患者的抑郁程度[8], 是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项等3种版本，本文选用21项版本。总分<7分，正常; 总分7～17分，可能有抑郁症; 总分17～24分，肯定有抑郁症; 总分>24分，严重抑郁症。以上三份量表由2名接受过量表培训的小组成员在患者出院当天及出院6月后以邮寄方式向患者发放问卷，由患者填写寄回评估。共发放问卷80份，收回有效问卷76份，有效回收率为95%。2组患者并发症的发生情况由小组成员在患者出院后第6月进行电话回访完成统计，内容包括: 肺部感染、泌尿系感染、压疮、血栓、便秘5个常见并发症，回访率100%。

2 结 果

2.1 患者生活自理能力比较

2组患者出院时FIM比较，差异无统计学意义(P>0.05),出院6月后观察组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 2组患者出院时和出院第6月生活自理能力比较±s) 分

与对照组比较, **P<0.01。

2.2 患者心理状态改善

2组患者在出院时HAMA和HAMD比较，差异无统计学意义(P>0.05), 出院6月后差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 患者相关并发症发生情况

2组患者在并发症发生率的比较上，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者出院时和出院第6月的心理状态比较±s) 分

与对照组比较, *P<0.05; **P<0.01。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

研究[9]显示，影响脊髓损伤患者康复水平的主要因素来源于三方面，即患者损伤程度、救治效果和患者康复环境和能力。前两项影响因素2组患者无显著差异，而观察组通过延续护理干预在康复环境和能力上得到了更多的帮助与支持。脊髓损伤会造成损伤平面以下的运动、感觉、及自主神经功能障碍使患者丧失活动及生活能力，由于病程长，恢复缓慢，绝大多数患者需要在家休养。延续护理将康复护理从医院延伸到家庭，通过延续护理帮助老年患者及其家属建立内在的自我管理机制，能够使患者在院外得到正确的护理与治疗干预，从而有利于减少在康复过程中出现的不良因素，对于出现的问题也能够及时进行解决，不断提高康复锻炼能力。延续护理拓展了优质护理服务的内涵，提高了患者健康知识的掌握程度和健康生活行为的执行情况[10]。本研究结果显示，延续护理的干预措施提高了老年SCI患者的康复锻炼效果改善患者的生活质量。

由于老年SCI患者预后效果不理想，一旦发生SCI后往往无法康复至初始状态甚至面临着长期或者终身残疾，并且其日常生活照顾者多为老人或子女，多数患者在心理上难以接受，甚至对生活失去信心，会出现焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响患者的生活质量。另外，大多数患者出院后，由于患者和家属相关知识的缺乏、疾病的长期折磨，使患者容易丧失生活意志。通过院外延续护理干预，可使医护人员经常与患者及家属保持沟通和联系，向患者及家属定期讲解疾病的相关知识，提高患者的护理技巧，增加患者战胜疾病的信心，从而减轻患者的焦虑抑郁情绪，改善患者的身心状态。

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[10] 李海燕. 延伸护理服务在护理领域的应用[J]. 中国疗养医学, 2013, 22(1) : 86- 87.

Influence of continued-nursing on physical and mental health for elderly patients with spinal cord injury

CHEN Qiaoling, YU Ning, ZHU Haina, LI Tongtong, TANG Jiaguang

(DepartmentofSpineandSpinalCordSurgery,FirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalofPLA,Beijing, 100048)

Objective To investigate influence of continued-nursing on physical and mental health for elderly patients with spinal cord injury.Methods A total of 80 elderly spinal cord injury patients (ASIA grade A) were selected in our department and divided into observation and control groups based on random number table method. The control group

conventional nursing and discharge guidance, while observation group received continued-nursing for 6 months after discharge, including telephone follow-up, family visit, and theme education activities. Self-care ability and psychological states before and after intervention were evaluated.Results The scores of Functional Independence Measurement (FIM), HAMA, and HAMD showed no significant difference in both groups before intervention(P>0.05). However, the scores above in observation group had significant difference after 6 months of continued-nursing than that of control group (P<0.01). The incidence of complication in observation group was lower.Conclusion Continued-nursing can improve the rehabilitation adherence and self-management ability of elderly spinal cord injury patients after discharge, and reduce the incidence of complications.

continued-nursing; spinal cord injury; elderly patients; psychological states; life quality

2016-12-25

北京市科技计划课题(D16110002816003)

唐家广, E-mail:tangjiaguang2013@163.com

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-047-04

10.7619/jcmp.201710015