原发性胃淋巴瘤手术患者临床服务项目认证营养支持模式的应用

冯梅 杨利华 费国猛

(鄂东医疗集团黄石市中心医院，湖北 黄石 435003)



原发性胃淋巴瘤手术患者临床服务项目认证营养支持模式的应用

冯梅 杨利华 费国猛

(鄂东医疗集团黄石市中心医院，湖北 黄石 435003)

目的 研究建立JCI标准下临床服务项目认证(CCPC)营养管理模式，对原发性胃淋巴瘤(PCL)手术患者提供营养支持。方法 根据JCI标准下CCPC服务项目建立营养管理模式，设计流程。通过医生、护士、营养师、患者、患者家属共同来打造一个立体纬度的健康理念和行为习惯。为纳入CCPC服务的患者,提供个性化的营养保健服务，并进行干预和支持。结果 各时段患者营养管理效果评价指标、蛋白质分解量测定分值比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 JCI标准下CCPC营养管理服务模式的应用,能改善原发性胃淋巴瘤患者的营养状况，为康复打下基础，值得推广。

原发性胃淋巴瘤； 临床服务项目认证； 营养支持

Primary gastric lymphoma; Clinical care program certification; Nutritional support

手术是治疗原发性胃淋巴瘤(PCL)的重要手段。由于外科技术的不断发展，病人的营养、能量及其他营养物质的需要和补充问题日益突出[1]。手术对机体是一种严重创伤,干扰患者正常生理及心理状态，代谢紊乱和营养不良都会影响机体的正常功能，加重疾病，延缓康复，甚至导致病人死亡。了解病人的代谢特点，合理运用各种符合生理特点、副作用小的营养支持治疗，可以挽救许多危重病人的生命，对胃淋巴瘤手术患者术后肠内营养支持效果更具有优势[2]。JCI标准下临床服务项目认证(Clinical care program certification,CCPC)的营养管理具有延续性，能进一步提升营养管理的效果。对单一疾病的临床医疗项目提供标准，树立高质量服务的评价标杆。CCPC营养管理服务模式作为安全质量体系认证的专科认证项目，应充分发挥专业营养师的主导作用，全程介入患者的营养指导，完成与护理工作的有机配合。我们在临床上为原发性胃淋巴瘤手术患者提供CCPC营养支持管理，为患者的康复和后期治疗打下了良好的基础，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2014年1月-2015年12月收治62例原发性胃淋巴瘤患者,其中，男45例,女17例,年龄31～67岁,平均(47.2±6.5)岁。胃内镜检查：病变位于胃窦43例，胃体19例。CT检查报告34例有胃壁的规则或不规则增厚，厚度为9～45 mm，17例侵犯胃腔周径的1/2；11例胃浆膜模糊。临床分期：按Ann Arbor分期，I期19例，II～III期35例，IV期8例。依据PCL的诊断结果,确诊为I期MALT淋巴瘤，HP检查阳性，行清除HP治疗。胃癌根治术27例；姑息性切除35例，同时行胃空肠吻合，解除幽门梗阻，作为研究对象。

1．2 方法 根据JCI标准下CCPC,建立营养干预模式，设计流程。通过医生、护士、营养师、患者及患者家属共同来打造一个立体纬度的健康理念和行为习惯。

1.2.1 CCPC营养管理模式的构建 JCI标准下CCPC是评估并向患者提供医疗服务专科临床项目的一项国际认证。CCPC认证包括评估疾病的管理，医院提供的临床服务项目，家庭护理和长期护理。患者从入院开始，营养师就需要进行营养干预，要求医护人员为每一位纳入CCPC的患者,根据其情况提供个性化的营养保健服务或干预和支持。营养管理流程，见图1。

图1 原发性胃淋巴瘤手术患者营养管理流程

1.2.2 CCPC营养管理模式运行程序

1.2.2.1 营养风险评估 原发性胃淋巴瘤手术患者由于长期机体应激反应引起的高分解、高代谢状态，加重营养不良程度，机体出现负氮平衡，导致组织修复、抗感染等能力下降[5]。患者入院后由护理人员进行初步营养风险评估，邀请营养师48 h内会诊，对患者营养状况进行评估。手术治疗方式会导致患者身体出现较大缺损,造成严重的心理创伤,患者出现焦虑、恐惧等不良心理状态,影响手术效果。出院时对患者再次进行营养风险评估，出院后对患者及家属进行营养指导，纳入家庭护理模式。

1.2.2.2 营养管理护理计划 术后患者的体征会出现较大的变化，以及后期放化疗过程所带来的不良反应,对患者心理产生严重的负面影响,影响术后生活质量。求生的心理通过大脑边缘系统传输到自律神经中枢-脑下垂体,使免疫活动增强,异常细胞减少[6]。由营养师制定专业的营养支持方案，与护理人员共同制定个性化营养支持方案，按照医嘱执行实施肠内/肠外营养计划，对患者实施饮食指导并进行实时记录。围手术期给患者提供具有高蛋白、高热量、多维生素的营养物质，纠正营养不足，提高免疫力。

1.2.3 随访干预 根据CCPC服务模式建立营养管理，达到远期营养管理效果。治疗出院后电话随访实施全程延续护理指导：包括增加住院期间的营养教育、发放营养处方和化疗不良反应等应对措施[7]。通过医生、护士、营养师、患者及患者家属共同打造一个立体纬度的健康理念和行为习惯。原发性胃淋巴瘤手术患者存在明显的免疫功能低下，在患者营养状况恢复过程中，免疫功能均能不同程度地恢复到一定水平，不同细胞因子及免疫球蛋白的恢复速度存在差异，恢复患者理想的各项生理指标，需要一个长期的过程，因此取得患者本人及家属的理解与长期的配合，使患者保持在营养平衡状态非常重要。在患者接受治疗的不同时段，检测免疫功能指标，对营养状况进行评估。李丽娟等[8]探讨King互动达标理论在患者护理中的应用效果，认为互动达标理论有利于患者更全面地掌握健康知识，提高治疗效果。理解患者的抑郁情绪，帮助他们重新自我评估，使其依从性增加，引导合理表达心理状态，改善进食行为。阶段性评估患者的健康状态，针对性、阶段性地运用认知行为、情感等心理干预，使患者释放精神负担，按照营养干预指导，改善营养状态，从而使体质量指数增加，有助于患者的康复。

1.3 评价指标 采用营养综合评价指标，进行白细胞计数、蛋白质分解量的测定，在入院时、出院时、出院3个月3个不同时段，测定尿中三甲基组氨酸含量，血清白蛋白(Serum Albumin,ALB)、转铁蛋白水平(Serums Ferritin,SF)，体质量，体质量指数(Body mass index，BMI)[3]对营养状况进行评估。血清白蛋白(ALB)正常值>35 g/L；转铁蛋白水平(SF)正常值为2.5～2.0 g/L; 淋巴细胞计数为0.7～5.3×109/L[1]；体质量指数正常值18.5～25.0 kg/m2[4]。

2 结果

2．1 各时段患者营养管理效果评价指标 见表1。

表1 各时段患者营养管理效果评价指标比较

2．2 各时段患者蛋白质分解量测定分值比较 见表2。

表2 各时段患者蛋白质分解量测定分值比较

3 讨论

原发性胃淋巴瘤病程长，临床症状复杂，手术创伤导致机体应激反应，交感神经系统兴奋，致使机体代谢发生一系列变化，能量代谢增高及蛋白质、脂肪分解加速，水、电解质紊乱，在抗利尿激素及醛固酮作用下，造成水钠潴留。创伤后由于肌肉组织、脂肪组织分解加速，致使体质量明显下降。患者不论手术前后还是化疗前后均应有充足睡眠[9]，以保证较好的体力应对应激反应。

外科营养学是在现代外科学基础上，为适应现代外科的需要而发展起来的一个分支[1]。对于术后营养不良的患者，通过肠内途径或肠外补充营养，对患者的营养情况进行改善。尽可能为患者提供色香味俱全的饮食，以高蛋白、易消化食物为主，提升患者抵抗能力。刘博[10]认为：术后采取肠外营养(PN)联合早期(EN)治疗有积极作用。说明合理的营养支持对患者术后的恢复具有重要意义。

综上所述，建立CCPC营养管理模式，充分发挥专业营养师的主导作用，全程介入病人的营养指导，完成与护理工作的有机配合，对手术患者提供营养支持，为患者的康复和后期治疗打下了良好的基础。研究结果显示：各时段患者营养评价指标、蛋白质分解量测定分值比较差异有统计学意义(P<0.05)。CCPC营养管理模式的应用,能改善原发性胃淋巴瘤患者的营养状况，为康复打下基础，值得推广。

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冯梅(1979-)，女，湖北，本科，主管护师， 从事临床护理工作

杨利华，E-mail：2369431468@qq.com

R473.6，R735.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.015

2017-03-11)