先天性肌纤维类型不均1例报告

刘雪梅， 苏飞飞， 段晨晨， 魏晓晶， 苗 晶， 于雪凡

先天性肌纤维类型不均1例报告

刘雪梅， 苏飞飞， 段晨晨， 魏晓晶， 苗 晶， 于雪凡

先天性肌病(congential myopathy，CM)是一组发病年龄较早的具有临床和遗传异质性的神经肌肉疾病，主要临床表现为全身性肌无力、肌张力低下，常伴有先天性骨骼畸形，偶有心肌受累和呼吸功能异常，临床严重程度和发病年龄具有多变性[1，2]，病情相对稳定或缓慢进展。先天性肌纤维类型不均(congenital fiber type disproportion，CFTD)是一种比较罕见的先天性肌病，目前国内外关于CFTD的报道相对较少。现报道1例因产后持续血氧饱和度下降及二氧化碳潴留收入我院ICU科，经肌肉活检确诊为CFTD的患者。

1 临床资料

患者，女性，30岁，因产后血氧饱和度下降及二氧化碳潴留收入ICU科，给予呼吸支持等对症治疗，患者仍咳嗽无力、二氧化碳分压波动在60～119 mmHg之间，ICU科请我科会诊。追问病史，患者“四肢无力伴肌肉萎缩20余年”，1～2岁时颈部发软，直立困难，约3岁时学会走路，自幼运动耐力、跑跳能力较同龄人差，步态异于正常儿童；于10岁时自感四肢力量差，爬楼梯费劲，上肢不能提重物，伴四肢肌肉萎缩，病情进展缓慢，现生活尚可自理，未在意未治疗。病程中，伴言语笨拙、吐字不清晰，无肌肉酸痛及跳动，无吞咽困难、饮水呛咳。既往：足月顺产，无产伤。已婚，育有1女。父母非近亲结婚，家族成员中无类似疾病史。查体：体型瘦长，脸型狭长，漏斗胸、高腭弓、脊柱侧弯、膝关节内翻、足内翻等骨骼畸形。

神经系统查体：神志清楚，高级神经功能检查正常。轻度构音障碍，余脑神经查体未见异常。颈肌肌力3级，胸锁乳肌肌力4级，四肢及腰带肌肌力4级，四肢肌肉萎缩，四肢肌张力降低，四肢腱反射减弱。双侧病理征阴性，无项强，克氏征阴性。深浅感觉及共济运动查体未见异常。辅助检查：肌酸激酶：38 U/L(25～200 U/L)，肌酸激酶同工酶：27.2 U/L(0.0～25 U/L)，乳酸脱氢酶 529 U/L(135～226 U/L)，α-羟丁酸脱氢酶：353 U/L(78.0～182.0 U/L)；甲功三项：游离T3(FT3)：2.98 pmol/L(3.1～6.8 pmol/L)；血、尿常规、肝功、肾功、ANA系列正常。肺部多排CT平扫：双肺散在炎变，伴左肺舌叶含气不足，并脊柱侧弯。心脏彩超：结构和功能正常(EF 60%)。肌电图：呈肌源性损害表现。经患者及其家属同意并签署知情同意书后，行肌肉活检。肌肉活检病理(见图1)：肌纤维大小不等，以Ⅰ型肌纤维萎缩为主，ATP(pH 4.3)、ATP(pH 10.4)染色见萎缩肌纤维均为小径Ⅰ型肌纤维。

A：HE染色：肌纤维大小不等，以Ⅰ型肌纤维萎缩为主；B：ATP染色(pH 4.3)：Ⅰ型肌纤维酶活性保存良好，呈深染；Ⅱ型肌纤维酶活性丧失，不着色；C：ATP染色(pH 10.4)：Ⅰ型肌纤维酶活性不完全丧失，呈浅染；Ⅱ型肌纤维酶活性保存良好，呈深染。A、B、C均可见Ⅰ型肌纤维直径明显<Ⅱ型肌纤维

图1 肌肉活检病理(×100)

2 讨 论

CFTD是先天性肌病的一种，与其他类型的先天性肌病具有共同的临床表现：肢体无力、肌张力低下和先天性骨骼畸形，肌无力易累及面肌和四肢近端肌，可伴有呼吸肌及眼肌麻痹，但较少见，常有脸型狭长、关节挛缩、脊柱侧弯、高腭弓等先天性骨骼畸形，心脏受累罕见[3]，无认知功能障碍，病情相对稳定或缓慢进展。肌肉活检主要病理改变为Ⅰ型肌纤维相对较小，而未发现肌纤维内结构异常。肌肉活检对CFTD的诊断具有确诊价值。CFTD是一种排除性诊断，临床表现符合CFTD，肌肉活检提示Ⅰ型纤维直径至少<Ⅱ型肌纤维12%，同时不伴有其他肌肉疾病的特征性损害。同时具备上述两条可诊断为CFTD[2，4]。

本例患者具有典型CFTD临床特点：起病较早(约1岁)，病情进展缓慢；以四肢肌无力伴肌肉萎缩为主要症状，伴有脸型狭长、高腭弓、脊柱侧弯、膝关节内翻、足内翻等先天性骨骼畸形，无认知功能障碍；查体：轻度构音障碍、四肢肌力及肌张力低下、四肢肌肉萎缩、腱反射减弱。患者产后持续血氧饱和度下降及二氧化碳潴留，有呼吸骤停、咳嗽无力症状，考虑呼吸肌受累。肌电图提示呈肌源性损害。肌肉活检结果提示Ⅰ型纤维直径至少<Ⅱ型肌纤维>50%，同时不伴有其他肌肉疾病的特征性损害。结合患者病史、临床表现、体征及相关辅助检查，CFTD诊断明确。郁文博等[4]统计CFTD患者38.1%可出现呼吸肌受累，本报道与文献相符。

肌纤维类型分布不均是先天性肌病的共同病理特征[5]，可见于其他类型先天性肌病和部分神经肌肉病，如杆状体肌病、强直性肌营养不良和脊髓性肌萎缩症，故并非所有肌肉病理具有肌纤维类型分布不均的患者都能诊断为CFTD[6，7]。本例患者根据临床特点及肌肉活检，排除了其他神经肌肉疾病的可能，且肌肉活检提示Ⅰ型纤维直径至少<Ⅱ型肌纤维>50%，使得CFTD的准断更为准确。有文献报道幼年经肌肉活检诊断为CFTD的患儿，在成年再次肌肉活检后修正诊断为中央核肌病[8]，而本例患者行肌肉活检时30岁，故考虑出现此种情形的可能性极小。

CFTD具有遗传异质性，遗传方式有常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传或X-连锁遗传[1，7]。目前，已发现的与CFTD有关的基因突变有6个，主要包括TPM3、RYR1、ACTA1、MYH7、SEPN1、TPM2。其中TPM3是目前发现的CFTD主要的致病基因。而CFTD患者不同致病基因的临床症状轻重往往有差异，如ACTA1基因突变患者临床常表现为严重的肌无力，甚至婴幼儿期死亡，而TPM3基因突变患者的肌无力多较轻微[7，9]。故基因检测对于CFTD患者的预后有一定的指导意义。

目前包括CFTD在内的所有病理类型的先天性肌病均无根治方法，多采取对症及支持治疗，如针对关节挛缩、脊柱畸形的矫形治疗，或呼吸肌受累患者的呼吸支持等。对于通过肌肉活检诊断为CFTD的患者，可行基因检测，因为一旦致病变异在受影响的家庭成员中已经确定，那么产前检测是CFTD妊娠风险的一种可能选择[10]，为遗传咨询提供帮助，通过产前诊断降低相同疾病患儿出生的风险。

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2017-03-10；

2017-04-23 作者单位：(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

于雪凡，E-mail：dr_yuxuefan@126.com

1003-2754(2017)05-0460-02

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