耳鸣患者原穴的压痛反应与中医证型的相关性研究

刘岱田珊珊解秸萍冀美琦付茜茜马圆唐汉文李春华史大为

1.北京中医药大学针灸推拿学院北京1000292.北京市朝阳区中医院3.首都医科大学电力教学医院

耳鸣患者原穴的压痛反应与中医证型的相关性研究

刘岱1田珊珊1解秸萍1冀美琦1付茜茜1马圆1唐汉文2李春华3史大为2

1.北京中医药大学针灸推拿学院北京1000292.北京市朝阳区中医院3.首都医科大学电力教学医院

[目的]研究耳鸣时十二原穴压痛反应与中医证型的相关性。[方法]（1）按压十二原穴，记录出现压痛反应的原穴；（2）运用压痛测试仪测量十二原穴的压痛阈；（3）根据耳鸣患者的症状进行中医辨证分型。对压痛敏感的原穴与证型进行相关分析。[结果]（1）耳鸣患者的十二原穴均存在压痛反应。其中，压痛频次前四位的原穴依次是太冲81例（90.00%）、合谷77例（85.56%）、丘墟76例（84.44%）、太白66例（73.33%）。（2）压痛阈从低到高前四位的原穴依次是冲阳、合谷、太冲和腕骨。（3）耳鸣患者均存在五脏相关证型。其中肝相关证型55例（61.11%），脾相关证型18例（20.00%），肾、肺、心的相关证型均在10例以下。[结论]（1）耳鸣相对压痛敏感的原穴是肝经原穴太冲、大肠经原穴合谷、胆经原穴丘墟，其次是脾经原穴太白、胃经原穴冲阳和小肠经原穴腕骨；（2）耳鸣常见证型主要是肝相关证型，其次是脾相关证型；（3）耳鸣时，肝经、脾经及其表里经原穴与肝、脾相关证型具有一致的相关性。

耳鸣；原穴；压痛反应；压痛阈；频次；中医证型

耳鸣（tinnitus），指患者耳内或颅内有声音的主观感觉，但外界并无相应的声源或电刺激存在，常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应[1]。

中医治疗耳鸣主要依据辨证分型，但不同医家对耳鸣的辨证分型不完全相同。根据前期研究[2]发现，耳鸣的证型主要为肝脾相关证型，同时一些相关经络的原穴存在压痛敏感。原穴是脏腑原气经过和留止的部位，《灵枢·九针十二原》：“五藏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五藏之害矣。”但耳鸣时原穴的压痛反应与其相关脏腑证型之间是否有一致性，目前尚未见报道。因此，本研究在前期研究的基础上，收集90例耳鸣患者的基本信息，测定十二原穴的压痛反应及其压痛阈，并进行中医辨证，对敏感原穴及常见证型进行相关分析，结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择符合纳入标准的耳鸣患者90例（男30例，女60例），年龄19～70岁，平均（48.24± 8.6）岁。来源于2016年3月至2016年7月北京朝阳区中医院耳鼻喉科、首都医科大学电力教学医院理疗科和北京中医药大学国医堂中医门诊部。

1.2 诊断标准参考《耳鸣》[3]、《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[4]24和《中医耳鼻咽喉科学》[5]88中耳鸣诊断标准：（1）临床症状：耳内或颅内有蝉鸣样、吹风样等不同的响声，持续性或间断性，持续时间大于一分钟。（2）其他检查：纯音测听、声导抗检查以显示听力是否正常或伴有不同程度的感音神经性聋。

1.3 纳入标准（1）选择符合上述诊断标准的患者；（2）以耳鸣为主诉，持续时间大于一分钟，必要时进行纯音测听和声导抗检查；（3）年龄在18～70岁之间，能配合检查者；（4）未接受过针灸治疗。

1.4 排除标准（1）不符合纳入标准，有言语或理解能力障碍、对答不切题者；（2）严重精神疾病、妊娠或哺乳妇女；（3）因各种原因不配合完成检查者。

2 观察方法

2.1 辨证标准参考《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[4]28和《中医耳鼻咽喉科学》[5]92中的辨证分型，分为十二种：风热侵袭、气血亏虚、气滞血瘀、痰湿困结、痰火壅结、肝火上炎、肝阳上亢、肝气郁结，脾胃虚弱，心血不足、心神不宁，肾精亏虚。

2.2 诊查穴位耳鸣患者的双侧十二原穴。

2.3 诊查方法（1）随机方法：将人体的十二原穴编为1～12号，再根据随机数字表确定诊察部位的顺序。（2）原穴按压：嘱患者仰卧，姿势自然舒适。检查者用大拇指指腹垂直于受试者十二原穴的皮肤上，依次（先右侧后左侧）垂直进行按压，按压力量以达到肌肉层为度，施力均匀。以患者感到疼痛为标准，记录出现压痛反应的穴位。（3）压痛阈测定：①仪器：YT-10A型压痛测试仪（天津明通世纪科技有限责任公司）。②测试方法：检查者连接好压痛测试仪并调零；将锁定开关交到患者手中后，再次按照随机数字表中的顺序，用测试头垂直向下按压皮肤，匀速缓慢的施加压力于受试者的原穴上（先右侧后左侧），当患者刚刚感到疼痛时即按压锁定开关，此时显示屏上的数值即该穴位的痛阈值，并记录。

2.4 统计学方法将数据输入到Excel 2010中，统计十二原穴的压痛频次、压痛阈以及临床证型的频次并排序。

3 结果

3.1 耳鸣患者十二原穴压痛反应耳鸣患者的十二原穴均存在压痛反应，压痛频次前四位的穴位依次是太冲、合谷、丘墟和太白。见表1。

3.2 耳鸣患者十二原穴压痛阈耳鸣患者压痛阈从低到高依次的穴位是：冲阳、合谷、太冲、腕骨、阳池、太渊、太白、丘墟、神门、京骨、大陵和太溪。见表2。

3.3 耳鸣患者临床证型耳鸣患者均存在与五脏相关证型。主要为肝相关证型，其次为脾相关证型，其余脏腑相关证型出现较少。见表3。

表1 耳鸣患者十二原穴压痛频次（90例）

4 讨论

4.1 十二经、五脏与耳的联系原穴是是脏腑原气经过和留止的部位，原气是人体生命的原动力，故原穴常作为诊治脏腑经络疾病的要穴[6]。《灵枢·邪气藏府病形》“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”，《灵枢·脉度》

“五脏常内阅于上七窍也……五脏不和，则七窍不通”，说明十二经络、五脏与耳均有联系。但联络途径则是有的经脉直接入耳，有的经脉至耳周，有的经脉通过经别、经筋与耳相联系。《素问·阴阳应象大论》“肾主耳，在窍为耳”，又强调了五脏中肾与耳联系最为密切。这可能意味着各经、各脏与耳联系方式和紧密程度有所不同。根据前期研究发现[2]，耳鸣患者十二经脉均出现压敏穴，其中原穴中的太冲、丘墟、太溪压敏反应较多，太白、合谷、腕骨和太渊也存在压敏反应，说明以上分析存在合理性。根据本研究结果显示：耳鸣患者的十二原穴均存在压痛反应且均存在五脏相关证型，但各经原穴的压痛频次和压痛阈不同，证型主要为肝脾相关证型，更进一步说明各经、各脏确与耳均有相关性，但联系方式和紧密程度不同。

表2 耳鸣患者十二原穴平均压痛阈值（90例）

表3 耳鸣患者临床证型

4.2 耳鸣时十二原穴与相关证型的关系

4.2.1 太冲、合谷、丘墟与肝胆的关系（1）太冲、丘墟与肝胆的关系：太冲和丘墟分别是肝经和胆经的原穴，在经络上，虽然肝经没有直接到耳，但肝经与胆经相表里。胆经“下耳后”“从耳后入耳中，出走耳前”，经筋“循耳后”，邪气易循经上犯耳窍引起耳鸣。所以本研究中，耳鸣患者的太冲和丘墟都有较多的压痛反应，但太冲的压痛阈较丘墟低，说明太冲较丘墟更为敏感。在古代文献中，虽然太冲并无治疗耳鸣的记载，但现代临床中，太冲却是耳鸣辨证取穴的常用穴位。叶沐镕[7]运用功能磁共振成像（fMRI）技术发现，针刺太冲可激活颞叶听觉信息相关脑区。王葳[8]等也有相似的发现。说明太冲与听觉系统关系密切。在脏腑功能上，胆的生理功能依赖于肝主疏泄功能的正常，因此证型上更多是表现为肝相关证型。虽然肝脏受邪，但多循胆经上扰耳窍。（2）太冲、合谷与肝胆的关系：在本研究中，合谷不仅压痛反应多且压痛阈值低。是因为合谷为大肠经原穴，大肠经的络脉“……入耳，合于宗脉”。合谷治疗耳部疾病在古代文献中也有记载。《针灸甲乙经》：“聋，耳中不通……合谷主之。”《千金翼方》：“又合谷在虎口后纵纹头，立指取之宛宛中，主耳聋飕飕然如蝉鸣……”在《针灸大成》中，将合谷和太冲称为四关穴，两穴相配，一阳一阴、一腑一脏、一气一血，相互依赖，升降协调可以起到行气活血、平肝熄风、镇惊安神的功效。在研究四关穴对脑功能的影响时，许建阳等[9]发现同时针刺合谷配太冲可以诱导颞叶脑组织血流量和血流容积的增加，促进神经纤维再生并恢复。其中颞叶是听觉中枢的位置。在临床中，四关穴是治疗精神、神经系统的常用要穴，可以治疗各种原因引起的抑郁症。抑郁症产生的病机之一是肝主疏泄功能的异常。符文彬[10]通过针刺抑郁大鼠四关穴，发现针刺后能显著改善抑郁症大鼠的行为学、海马神经元的病理变化，说明四关穴对于调节情志具有一定的作用。而焦虑抑郁等不良情绪也常在耳鸣患者中出现。翟和平等[11]对132例耳鸣患者进行统计，发现伴有焦虑抑郁的耳鸣患者占到了68.2%，且耳鸣患者治疗效果显著者的焦虑抑郁情绪发生率显著低于治疗效果差者。因此，在临床治疗耳鸣同时，也要关注耳鸣患者的心理问题，及时疏导焦虑抑郁等情绪也有利于耳鸣的恢复。

4.2.2 耳鸣时太白、冲阳与脾胃的关系《素问·玉机真藏论》：“脾为孤藏，中央土以灌四傍……其不及则令人九窍不通。”《灵枢·口问》：“耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下，溜脉有所竭者，故耳鸣。”脾胃为后天之本，五官诸窍皆赖以为养，耳的正常功能活动所需要的气血皆来源于脾胃。正如李东垣所说：“胃气一虚，耳目口鼻皆为之病。”若脾胃虚弱，精气生化不足，经脉空虚，不能上行于耳则导致耳鸣耳聋。李东垣也指出：“耳目口鼻，为清阳之气所奉于天。”脾胃居中焦主运化，为升降运动之枢纽。脾胃健运，即可维持清阳出上窍，浊阴出下窍的正常升降运动，从而荣养耳窍，保证其生理活动正常。若脾虚不运，清阳不升，浊阴不降，即可导致耳鸣。根据前期研究[2]及丁雷等[11]发现，耳鸣患者脾胃虚弱为多。刘蓬[12]认为，脾胃虚弱是耳鸣产生的病机。卢兢哲[13]发现耳鸣患者大多存在脾胃系统器质性疾病及脾胃功能失调。本研究中，脾经原穴太白压痛反应和脾相关证型人数较多也印证了这一点。

在中医理论中，脾与胃的关系极其密切，冲阳虽然在压痛频次上并不靠前，但其压痛阈最低，说明在耳鸣患者中，冲阳可能也是较为敏感穴位。同时肝与胃也关系密切，肝气郁结，横逆犯胃，导致胃失和降。在经络上冲阳为胃经原穴，胃经经脉“循颊车，上耳前”，经筋“从颊结于耳前”，络脉则“会于耳中”，因此耳鸣患者冲阳也较为敏感。

4.2.3 其他原穴与脏腑的关系腕骨为小肠经原穴，小肠经经脉“却入耳中”，经筋“结于耳后完骨”“其支者，入耳中”。在《黄帝明堂经》中记载腕骨可以治疗“耳鸣无闻”，《铜人腧穴针灸图经》中腕骨可以治疗“寒热耳鸣”，因此腕骨的压痛反应也较多。

虽然其他原穴压痛反应较少，压痛阈较高，但其相关脏腑证型出现也较少，间接说明了经络和脏腑之间的联系。一直以来，耳与肾的密切程度是历代医家高度认可的理论，如“肾主耳……在窍为耳”，但肾经与耳并无直接的经络联系，仅在《素问·缪刺论》中提到“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中”。本研究中肾经原穴太溪的压痛反应和压痛阈未名列前茅，可能说明在经络上肾经与耳的联系不是主要的，其作用主要体现在肾精对于脑的滋养上。与肾经相表里的足太阳膀胱经经脉虽然“从巅至耳上角”，但其原穴京骨的反应不显著，说明其更多是影响耳周，而不像直接入耳中的经脉，对听觉信息的影响更直接。

对于心、肺来说，也有理论认为耳鸣与其有重要关系。如《素问·金匮真言论》中“南方赤色，入通于心，开窍于耳”，《千金要方》对此解释为“心气通于舌，非窍也，其通于窍者，寄见于耳，荣华于耳”。在临床中，耳鸣患者常伴有睡眠障碍、心烦等症状，因此在神门、大陵上也出现压痛反应，但并不敏感。《素问·藏气法时论》“肺病者……虚则少气不能报息，耳聋嗌干”，说明肺虚可致聋。在解剖结构上，耳和鼻咽部通过咽鼓管相连。当中耳炎引起耳鸣时，炎症可通过咽鼓管影响到鼻咽部；反之，伴有鼻炎、咽炎的患者也可通过此结构影响到耳，引起耳内炎症，造成耳鸣。本研究中耳鸣患者肺相关证型人数较少，故太渊的压痛反应也不在前列。

4.3 体表穴位的压痛与躯体性耳鸣在现代临床耳鸣分类中，有一类特殊的耳鸣称为躯体性耳鸣[15]，躯体性耳鸣是由头、颈及下颌肌紧张与不平衡引起的一种耳鸣。有研究认为，耳鸣可由经典听觉通路的异常引起外，也可由非经典听觉通路的异常引起，而非经典听觉通路可能与躯体感觉系统的调节有关[16]。Bj? rne[17]发现有部分耳鸣患者的病因不在耳部，而是与头颈部肌肉紧张有关，当肌紧张缓解后，耳鸣随之减轻或消失。同时有研究显示[18]，躯体性耳鸣与胸锁乳突肌和上斜方肌等之间存在紧密的联系。在本研究中压痛敏感的肝胆经、脾胃经和小肠经的经络循行线均在上述肌肉所过的位置上。因此，耳鸣不仅是耳的病变，治疗时可以不单纯的针对“耳”去治疗，也可以远端选取原穴进行治疗。

5 小结

本研究中，耳鸣患者十二原穴均存在压痛，且均存在与五脏相关证型，说明十二经络与五脏均与耳有联系。但主要联系的原穴为太冲、合谷、丘墟、太白、冲阳和腕骨，五脏相关证型主要为肝脾相关证型，说明耳鸣时肝脾经及其表里经原穴与肝、脾相关证型具有一致的相关性。同时，在临床中对于耳鸣患者，不能单纯的针对“耳”去治疗，也要注意远端穴位的选取，尤其是肝、脾经及其表里经原穴的选取。

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Study on Correlation between Original Points and TCM Syndrome Types in Patients with Tinnitus

LIU Dai,TIAN Shanshan,XIE Jieping,et al College of Acupuncture-Moxibustion and Tuina,Beijing University of Chinese Medicine(100029)

[Objective]To explore the correlation between the tenderness reaction and the tenderness threshold of twelve original points and TCM syndrome types in tinnitus.[Methods](1)Press twelve original points and record their pressure reactions;(2)Measure the tenderness threshold of twelve points by using the tenderness tester;(3)Carry out TCM syndrome differentiation according to the symptoms of tinnitus patient and analyse the correlation between tenderness of the original point and the syndrome types.[Results](1)The twelve original points have tenderness reaction in tinnitus patients.Among them,the frequency of the four original points tenderness are Taichong(LR3)in 81 cases(90.00%),77 cases(85.56%)of Hegu(LI4),76 cases(84.44%)of Qiuxu(GB40)and 66 cases(73.33%)of Taibai(SP3);(2)The tenderness threshold from low to high in the top four is Chongyang(ST42),Hegu(LI4),Taichong(LR3)and Wangu(SI4);(3) The patients with tinnitus have the syndrome types related to the five internal organs.Liver related syndrome in 55 cases(61.11%),18 cases(20.00%)of spleen related syndrome,while kidney,lung and heart related syndromes are all less than 10 cases.[Conclusion](1)The relatively sensitive original point tenderness tinnitus is the liver meridian original point Taichong(LR3),large intestine meridian original point Hegu(LI4),gallbladder meridian original point Qiuxu(GB40),followed by the spleen meridian original point Taibai(SP3)and stomach meridian original point Chongyang(ST42)and small intestine meridian original point Wangu(SI4);(2)The common syndromes of tinnitus are mainly related to the liver,the second is the type of the spleen;(3)The liver and spleen meridians and their table meridians have a consistent correlation between their riginal points and related syndromes in tinnitus.

tinnitus;original point;tenderness reaction;tenderness threshold;frequency;type of TCM syndromes

R245.9

A

1005-5509（2017）06-0523-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.018

2016-12-28）

解秸萍，E-mail:xiejieping@sina.com