CT对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的鉴别诊断作用

梁坚豪，朱新进，庞力沛，于 芬，梁结玲

(南方医科大学附属佛山医院/佛山市第二人民医院影像科，广东 佛山 528000)

结节性甲状腺肿患者合并甲状腺癌的几率高于普通人群[1]，临床中易被忽视，容易造成漏诊。既往研究表明，影像学检查可以提高该病的诊断准确率，使其与它类疾病得到有效鉴别[2]。本文旨在分析结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的CT影像特点，提高诊断正确率，有助于鉴别诊断。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015-01—2016-10间在我院行CT检查并经手术病理证实的36例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的患者，男性7例，女性29例，年龄22～76岁，平均年龄(38.14±6.45)岁；病程时间为7个月～9年，平均时间(5.41±2.11)年。所有患者CT增强扫描前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

所有患者使用GE lightspeed 16层螺旋CT进行扫描，范围包括甲状腺全部组织，螺距为0.969∶1，层厚和层距0.625 mm，球管旋转时间1 s/r。标准重建算法，层厚和层距5 mm，矩阵为512×512。平扫后马上增强，利用高压注射器在肘前静脉部位注射碘佛醇(300 mgI/mL)1～1.5 mL/kg，速率3.0 mL/s，注射完成后延迟15 s扫描。

1.3 阅片

CT图像由2名高年资放射科副主任以上医师在工作站独立阅片，分析病灶部位、大小、纵横比、边缘、钙化灶、平扫及增强密度、周围组织侵犯情况、淋巴结转移情况。

2 结果

2.1 手术与病理结果

36例患者中，30例为双侧结节性甲状腺肿，6例为单侧结节性甲状腺肿；33例乳头状癌，2例未分化癌，1例髓样癌；单发甲状腺癌31例，多发甲状腺癌5例10个癌灶； 18例出现淋巴结转移。

2.2 癌灶发生部位

甲状腺癌与结节性甲状腺肿独立存在的患者31例，癌灶11例在左叶，20例在左叶，其中29例癌灶位置在甲状腺边缘位置。混合生长5例，3例为右叶，2例为左叶。

2.3 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌CT表现

癌灶直径在6～32 mm之间，平均直径(13.24±1.02)mm。纵横比>123例。癌灶形态不规则35例，边缘不清晰29例，5例突破包膜，边缘大致清晰7例。平扫28例癌灶为低密度，8例为稍低密度。癌灶内17例钙化，11例为砂砾样钙化，其中7例钙化直径低于2 mm；6例为小片、条索及砂砾样混杂钙化；12例钙化灶位于病灶中心，5例位于中心及边缘。增强扫描36例癌灶呈不均匀中等强化，强化程度较周围甲状腺组织稍低，其中环状强化9例，6例癌灶出现囊变，4例囊变中可见中等强化壁结节，13例癌灶边界较平扫模糊，被称为“边界反转征”。4例患者侵犯周围组织。6例发现颈部转移淋巴结直径>10 mm，均为强化均匀(图1-2)。

注：图1-a平扫癌灶呈稍低密度，形态不规则，边缘欠清，中央砂砾样钙化灶，图1-b、图1-c增强扫描中等强化。图1 患者女，38岁，左侧结节性甲状腺肿并乳头状癌(箭头)

注：图2-a平扫癌灶呈低密度，边缘尚清，图2-b、图2-c增强扫描癌灶边缘不清，即为“边界反转”征，中央砂砾样钙化灶，纵横比>1。图2 患者女，42岁，右侧结节性甲状腺肿合并甲状腺癌(箭头)

2.4 CT诊断准确率

术前CT诊断结节性甲状腺肿合并甲状腺癌24例，正确率为72.73%(24/33)。

3 讨论

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌疾病发病率较高[3]，在临床中得到了高度关注。既往研究认为，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌疾病可能属于两种独立的疾病，但是也存在结节性甲状腺肿病情恶化后发展为甲状腺癌疾病的可能[4]。

3.1 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌CT诊断病理基础

人体甲状腺表面覆有双层被膜，内部的血流量较大，甲状腺素的有效合成有其特殊条件，需要细胞内部富含碘元素。然而，碘原子的质量偏大，会促使甲状腺密度大于附近组织，并且边缘较为完整、清晰，可轻易区分[5]。一旦甲状腺出现病变，则会破坏腺体中的碘元素，使其含碘量降低，进而呈现出密度不均或低密度区域[6]。腺体出现癌变增生时，双层被膜结构会发生破坏，并侵犯周围组织，这会在螺旋CT中表现出特定的病理特征。所以，甲状腺肿瘤的CT扫描主要有以下指标：病灶边缘、钙化情况、坏死、囊变、对周围组织的侵犯、淋巴结转移等[7]。

3.2 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌CT表现

本组研究中癌灶形态不规整35例，边缘不清晰29例，突破包膜患者5例，29例位于甲状腺边缘。造成此种现象的主要原因是甲状腺癌浸润性生长特性，同时也有可能受到肿瘤发生位置的影响，常使肿瘤心态呈现不规则性、分叶状。同时，癌细胞会不断浸润纤维包膜或附近组织，所以病灶的边界不清晰，部分突破包膜。而甲状腺肿结节边缘相对清晰，无浸润生长表现，无突破包膜往外生长。

超声成像中结节纵横比>1是诊断甲状腺癌的重要依据[8]。有研究表明，超声中结节纵切纵横比>1在甲状腺癌中的敏感性、特异性、阳性预测值、准确度分别为 45.00%、84.00%、87.09%、56.47%[9]。CT成像较少使用纵横比。本研究中23例甲状腺癌结节纵横比>1，阳性率达63.89%(23/36)，表明结节纵横比>1在CT诊断甲状腺癌中也是一个有价值的诊断指标。

既往文献和研究对钙化在诊断甲状腺结节良恶性的作用意见不一。有作者[10]认为良恶性结节均可出现钙化，对区分两者无意义。也有研究[11]认为，病灶内非边缘性钙化对甲状腺癌的诊断有意义。本组病例中，癌灶内17例钙化，11例为单纯砂砾样钙化，12例钙化灶位于病灶中心。笔者认为，对于甲状腺结节内的钙化，应结合其部位、大小、形态综合判断，位于结节非边缘性、砂砾样聚集、密度稍低的钙化灶，有利于甲状腺癌的诊断。

本组36例甲状腺癌灶增强扫描表现多种多样，主要表现为中等不均匀强化，强化较周围正常甲状腺低，6例癌灶出现囊变，4例见中等强化壁结节，13例出现边界反转征。囊变均可出现在结节性甲状腺肿及甲状腺癌，而囊变中出现强化壁结节、边界反转征被认为是甲状腺乳头状癌的特征性表现[11-12]。由于结节性甲状腺肿及甲状腺癌病理组织成分较复杂，血供差异较大，增强扫描表现重叠性较大，故增强扫描的CT表现对于结节性甲状腺肿和甲状腺癌的鉴别诊断缺乏明显特异性。

出现周围组织侵犯及颈部淋巴结转移对于诊断结节良恶性具有重要作用。本组研究只有4例甲状腺癌结节侵犯周围组织，出现比例较低，结节体积均较大，阳性率较低。CT诊断淋巴结转移标准为直径大于10 mm，本组18例颈部淋巴结转移仅发现6例淋巴结直径>10 mm，均匀强化，而颈部淋巴结增大原因较大，因而诊断甲状腺癌的特异性不高。

综上所述，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌CT征象相比于单纯性甲状腺癌无特异性CT表现，容易漏诊。在CT诊断中要提高重视，对每个甲状腺结节进行全面监测，根据结节的边缘、形态、纵横比、钙化、平扫及增强密度、与周围组织关系、淋巴结增大综合分析，能提高结节性甲状腺肿合并甲状腺癌诊断正确率，降低漏诊率。

[1] EDINO S T，MOHAMMED A Z，OCHICHA O，etal.Thyroid cancers in nodular goiters in Kano，Nigeria[J].Niger J Clin Pract，2010，13(3):298-300.

[2] 姚强，陈孙斌，符传刚，等.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的超声及CT诊断分析[J].中国CT和MRI杂志，2016，14(6):22-24.

[3] 吴唯，钱立元，吴君辉，等.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志，2014，23(5):596-600.

[4] 桂广华，韩萍，吴发银，等.64层螺旋CT灌注成像对甲状腺病变的应用价值[J].临床放射学杂志，2013，32(1):52-55.

[5] 罗实，刘兆玉.结节性甲状腺肿与甲状腺癌多层螺旋CT鉴别诊断[J].中国医学影像学杂志，2011，19(12):958-960.

[6] 顾浩玉，洪建斌，伍阳，等.结节性甲状腺肿和甲状腺癌的CT鉴别诊断[J].海南医学，2013，24(19):2858-2860.

[7] 陈穹，王钢，汪茂文，等.MSCT对结节性甲状腺肿及甲状腺癌的鉴别诊断价值[J].医学影像学杂志，2012，22(10):1648-1651.

[8] MOON H J，KWAK J Y，KIM E K，etal.A taller-than-wide shape in thyroid nodules in transverse and longitudinal ultrasonographic planes and the prediction of malignancy[J].Thyroid，2011，21(11):1249-1253.

[9] 丁金旺，韩志江，张卧，等.甲状腺结节超声纵横比与大体组织纵横比的对照研究[J].医学影像杂志，2016，27(5):337-304.

[10] 刘伟，杨军，张毅，等.钙化征在CT鉴别甲状腺良、恶性病变中的价值[J].中华放射学杂志，2010，44(2):147-151.

[11] 韩本谊，顾立军，赵亚娥，等.甲状腺癌多排螺旋CT诊断及鉴别诊断[J].中国医学影像学杂志，2011，19(10):749-752.

[12] 徐列印，邱维加，廖秀兰，等.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的CT诊断[J].临床放射学杂志，2015，34(1):28-31.