TKA术中局部使用氨甲环酸联合肾上腺素的有效性和安全性

王盛，喻亮，张鑫

(湖北省孝感市中心医院骨科，湖北 孝感 432000)



TKA术中局部使用氨甲环酸联合肾上腺素的有效性和安全性

王盛，喻亮，张鑫

(湖北省孝感市中心医院骨科，湖北 孝感 432000)

目的 前瞻性评估全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)中局部使用氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)联合肾上腺素的有效性和安全性。方法 2014年5月至2016年5月，选择90例因膝关节退变性关节炎行单侧TKA术患者，随机分为TXA组(术中关节腔内注射氨甲环酸45例)和联合组(术中关节腔内注射氨甲环酸联合肾上腺素混合液45例)。记录比较两组患者总失血量，隐性失血量，输血量，输血率，术后第1、3、5天血红蛋白，D-二聚体，术后深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)发生率。结果 联合组隐性失血量及总失血量明显低于TXA组(P<0.05)；两组患者血红蛋白(hemoglobin，Hgb)在术后第3天达最低值，且联合组Hgb值高于TXA组(P<0.05)，而术后第1、5天Hgb差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后24 h D-二聚体值差异无统计学意义(P>0.05)；联合组无一例患者需要输血，而TXA组3例(共1 200 mL)患者接受异体输血，差异无统计学意义(P>0.05)。术后联合组和TXA组发现下肢DVT分别有2例(4.4%)和3例(6.7%)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 TKA术中关节腔内局部使用氨甲环酸联合肾上腺素，可有效降低隐性失血量及总失血量，而不增加DVT的风险。

全膝关节置换术；氨甲环酸；肾上腺素；失血量；安全性

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝关节疾病的有效方法，能有效缓解患者膝部疼痛，改善生活质量，然而TKA围手术期总失血量高达500～2 000 mL，其中主要是隐性失血量[1-3]，致使TKA输血率高达10%～62%[3-5]，严重影响患者康复，增加医疗费用、住院时间及与输血相关的并发症。如何有效降低TKA围手术期失血量及输血率，一直是研究热点。

目前，氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)常被用于降低TKA围手术期失血量，但是单用TXA仍有一部分患者需要输血，为进一步降低TKA围手术期失血量，我们尝试采用TXA联合肾上腺素关节腔内注射，并前瞻性随机对照研究分析其对TKA术后失血量的影响及安全性，旨在为临床医师提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)膝关节退变性关节炎患者；b)2014年5月至2016年5月进行初次TKA者；c)随访资料完整者。排除标准：a)凝血障碍；b)贫血；c)患侧下肢有感染史；d)恶性肿瘤；e)周围神经病变；f)TXA或低分子肝素禁忌证；g)血管栓塞史。

根据上述标准，共90例患者纳入本研究，采用电脑随机分配法将患者分为两组：联合组(术中关节腔内注射TXA联合肾上腺素混合液45例)和TXA组(术中关节腔内注射TXA 45例)。本研究获得我院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签字。两组患者性别构成、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、髋关节功能评分(harris hip score，HHS)、术前血红蛋白(hemoglobin，Hgb)及D-二聚体值等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法 所有手术均由一高年资医生完成，采用全身麻醉，充气止血带下手术，膝前正中纵形切口，髌旁内侧入路，显露膝关节，切除部分髌下脂肪垫、清理骨赘，依次行股骨、胫骨截骨，平衡软组织，试模后，安装适当胫骨、股骨假体及衬垫，复位膝关节及检查关节稳定性，冲洗切开，逐层缝合包扎切口，松开止血带，所有患者均不放引流管。

联合组：患者在关闭肌肉筋膜层后，向关节腔内注射混合液(50 mL生理盐水+3 g TXA+0.25 mg肾上腺素)。

TXA组：患者在关闭肌肉筋膜层后，向关节腔内注射混合液(50 mL生理盐水+3 g TXA)。

1.3 围手术期处理 所有患者常规预防性使用抗生素2 d，并口服利伐沙班片预防血栓；临床输血指证为患者出现面色苍白、心慌、气促或血红蛋白小于80 g/L。麻醉苏醒后开始活动踝关节、进行肌肉等长收缩锻炼。协助患者进行膝关节被动功能锻炼，于术后2 d在助行器辅助下活动。

1.4 临床数据收集 a)术中失血量：因手术全程在止血带下操作，故术中失血量忽略不计；b)Hgb、血小板、D-二聚体、总失血量和隐性失血量。记录两组患者术前、术后1 d、3 d及5 d的Hgb值。根据Gross方程计算总失血量及隐性失血量。记录术前及术后24 h的D-二聚体值；c)术前、术后1周、2周、4周及12周行下肢深静脉彩超筛查有无下肢DVT。

2 结 果

两组患者在隐性失血量及总失血量等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后24 h D-二聚体值差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者Hgb在术后第3天达最低值，且差异有统计学意义(P<0.05)，而术后第1、5天Hgb差异无统计学意义(P>0.05)；联合组无一例患者需要输血，而TXA组有3例(共1 200 mL)患者接受异体输血，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

两组患者下肢彩超检查，术前均未发现有DVT，术后联合组和TXA组分别有2例(4.4%)和3例(6.7%)发现下肢DVT，差异无统计学意义(P>0.05)。这些患者明确诊断后，由于无临床症状且位于下肢远端，故未作特殊处理。两组均无死亡及过敏患者。

表2 两组患者术后实验室检查指标和失血量比较

3 讨 论

全膝关节置换术围手术期过多失血，将影响患者康复，增加感染概率，而输血也会带来一些诸如感染、溶血性输血反应、增加短期死亡率等并发症[6]，因此如何降低TKA围手术期失血量，将对患者安全及快速康复具有重要意义。本组结果显示，相比单用TXA，关节腔内局部注射TXA和肾上腺素混合液，可以有效降低TKA患者隐性失血量及总失血量，且联合组患者术后第3天Hgb浓度更高(P=0.019)，而两组术后DVT发生率无差异。

3.1 TXA与肾上腺素的止血原理 TKA手术过程中不可避免的损伤一些细小血管，这些损伤会导致组织纤溶酶原激活物释放，激活纤维蛋白溶解过程，关节置换术后纤维蛋白溶解系统可暂时激活，增加局部血液循环，增加局部失血量[7]，而TXA是一种人工合成的赖氨酸衍生物和同系物，通过竞争性阻断纤溶酶原的赖氨酸结合位点，可阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血作用[8-9]。因此，TXA目前被广泛应用于关节置换围手术期止血，并获得一定的疗效。

肾上腺素也有止血作用，TKA术中在止血带松开之前局部注射肾上腺素可以使周围血管收缩，降低局部组织血流量。其次，肾上腺素还可以通过与α2受体结合促进人血小板聚集，加速凝血过程，从而减少失血[10]。研究报道，关节置换术中在不使用引流管的情况下，关节腔内联合应用TXA和肾上腺素稀释液可以使TXA的止血作用时间延长，因为TXA的抗纤维蛋白溶解作用和肾上腺素收缩血管作用具有协同效应[11]。

3.2 关节腔内局部应用止血剂的合理性 有研究报道，TKA手术过程中静脉或者局部关节腔内应用TXA两种用药途径都是安全有效的，都不会产生严重的不良反应及并发症[12]。Wei等[13]报道，关节腔内局部注射TXA要优于静脉应用途径，因局部使用便于药物的转运、成本降低，可使局部出血点在较高的药物浓度环境下，快速获得止血。另外，局部使用TXA不干扰全身止血系统，从理论上讲可降低患者全身性血栓形成的发生率，尤其对于一些合并血栓性疾病的老年患者[14]。

对关节腔内注射肾上腺素，是否能够降低关节置换术围手术期失血量，还未形成共识[15-16]。如一些学者认为关节腔内注射肾上腺素，可有效降低TKA患者术后失血量[15]，而另一些学者[16]认为关节腔内注射肾上腺素并不能有效地减少患者的术后失血量。但这些研究仅比较血红蛋白的变化，而未包含隐性失血量，因此可能影响疗效的评价，因为其他学者研究认为单纯应用围手术期血红蛋白的变化来测定术后的失血量不准确[14]。Gao等[11]研究表明将TXA和肾上腺素联合应用时可以产生更大的协同止血效果，这种效果要强于单独应用肾上腺素或者单独应用TXA。

综上所述，在TKA时，氨甲环酸联合肾上腺素关节腔内局部注射，可发挥协同止血作用，可有效降低隐性失血量及总失血量，而不增加DVT的风险。建议TKA术中常规采用氨甲环酸联合肾上腺素关节腔内局部注射，特别适用于术前Hgb较低的老年患者。

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1008-5572(2017)06-0551-03

R687.4+2

B

2016-19-08

王盛(1978- )，男，主治医师，湖北省孝感市中心医院骨科，432000。

王盛，喻亮，张鑫.TKA术中局部使用氨甲环酸联合肾上腺素的有效性和安全性[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：551-553.