双侧弥漫型声带良性病变切除新术式

王海，左汶奇，苟栋明

(1.巴中市中心医院耳鼻喉科，四川巴中636001；2.重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科，重庆400000)

双侧弥漫型声带良性病变切除新术式

王海1，左汶奇2，苟栋明1

(1.巴中市中心医院耳鼻喉科，四川巴中636001；2.重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科，重庆400000)

目的探讨双侧弥漫型声带良性病变切除新术式的方法和疗效。方法2015年3月至2016年3月我院20例患者一期在全麻支撑喉镜下CO2激光行单侧声带良性病变切除+对侧声带中后4/5病变范围切除，二期一般在术后1个月局麻下行对侧声带残余病损切除。术后随访患者主观症状、电子喉镜检查。结果20例患者术后声嘶、呼吸急促等症状较术前明显改善。术后1个月、6个月复查电子喉镜均未见病灶复发，前联合未见粘连。结论对于双侧弥漫型声带病变，尤其是病变范围波及双侧声带前中份及前联合，此术式既能充分切除病灶，又能有效避免声带粘连引起的声嘶及呼吸急促。

弥漫型声带良性病变；前联合；分期手术

双侧弥漫型声带良性病变所引起的声嘶、呼吸困难是耳鼻咽喉科常见疾病。但在手术治疗上如手术方式选择不当不易彻底切除病灶，术后复发率高，广泛一次性切除又易引起术后声带粘连致声门狭窄的严重并发症[1]。2015年3月至2016年3月我们采用一期全麻支撑喉镜CO2激光下行单侧声带良性病变+对侧声带中后4/5病变范围激光切除，二期丁卡因表面麻醉电子喉镜切除残余病变，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料20例患者中男性6例，女性14例；年龄40～60岁，平均54岁。

1.2 临床表现20例患者均表现为严重声嘶，声嘶持续时间从1～10年不等。其中5例有轻微的呼吸急促感，7例有咽部不适感。

1.3 电子喉镜检查20例患者术前电子喉镜检查声带病变范围较广泛(图1)，双侧声带表面、侧缘及前联合不同程度受累。声带病变取活检，病理诊断示双侧声带良性便便。其中声带息肉10例，声带淀粉样变4例，声带乳头状瘤3例，任克氏水肿3例。

1.4 手术方式全麻插管后支撑喉镜暴露术区，用湿棉片在前联合处将左右侧声带隔开。降氧后用CO2激光从单侧声带病变后缘开始切除，并向前切除病变直达本侧声带前缘前联合。单侧病变完全切除后，仍由对侧病变后缘开始向前缘用激光切除，对侧致切除病变后4/5范围，保留对侧声带前1/5便便至前联合黏膜完整，以免术后粘连(图2)。术后第二日起嘱患者每日深长呼吸促进声门开闭，避免前联合粘连。术后常规口服泼尼松3 d，静脉使用抗生素3 d，雾化、祛痰等治疗。术后3～5 d时出院，出院前复查电子喉镜留档。出院后1个月患者再次就诊行电子喉镜检查(图3)，视残余声带病变大小可予以门诊或住院在1%丁卡因表面麻醉下行残余声带病变切除(声带乳头状瘤二期手术需在全麻支撑喉镜下CO2激光切除)，术后及术后6个月复查电子喉镜。

图1 术前弥漫双侧声带息肉

图2 一期全麻术后一侧病变切除，对侧保留前1/5病变

图3 一期术后声门闭合稍差

2 结果

患者在一期手术出院时已自觉声嘶较术前部分缓解，呼吸急促感完全解除。出院时复查电子喉镜20例患者术区声带黏膜轻中度肿胀，部分患者声带黏膜白色伪膜覆盖，声门关闭稍差，声门无狭窄。在1个月后就诊复查电子喉镜时，20例患者声带运动自如，声门无狭窄，一侧声带光滑，对侧声带前分见病变残留，声门关闭稍差。二期手术后患者声嘶能明显改善，复查电子喉镜可见残余病变已被切除，声门关闭良好，声门无狭窄。术后6个月复查电子喉镜可见双侧声带运动自如，声带光滑，声门关闭良好，声门无狭窄。术后发音完全恢复者16例，声嘶明显缓解者4例，呼吸急促均消失，无一例出现声带粘连。

3 讨论

双侧弥漫型声带良性病变，尤其是病变范围广泛波及双侧声带侧缘、前缘及前联合患者，往往出现严重的声音嘶哑，部分患者伴有不同程度的呼吸急促、呼吸困难。若病变继续发展呼吸困难会进一步加重直至喉梗阻[2]。故应及时诊断、及时治疗，目前外科手术是主要治疗手段。但手术方式的选择尤为重要，否则可能术后出现声带粘连、声门狭窄，术后反而声嘶明显，甚至呼吸困难。

极少数大医院采用一次行全麻切除双侧声带病变，在术中安放喉膜隔开双侧声带[3]，但此手术技术难度大，喉膜成本昂贵，且术后效果不确切。

也有医院采用一期全麻手术切除单侧声带病变，二期全麻切除对侧病变[4]，此方法能有效避免出现声带粘连、声门狭窄等并发症。但短时间内行两次全麻手术，二期手术时容易出现门齿松动、脱落。尤其对一期手术后门齿已经有轻度松动患者更容易出现门齿脱落。患者术后需二期行义齿修复，加重患者经济负担，而且本身两次全麻住院手术已经加重了患者的经济负担。

我们所采用的手术方式是一期全麻CO2激光下行单侧声带病变切除+对侧声带病变后4/5范围切除，二期1%丁卡因表面麻醉电子喉镜下残余声带病变切除(声带乳头状瘤仍需在全麻支撑喉镜下CO2激光切除)。第一次手术后，对侧残余声带病变处黏膜完整，术后恢复期可完全避免声带粘连、声门狭窄。值得注意的是术中应准确掌握激光切除范围。单侧病变切除时切忌不可超过前联合，但应尽量将本次声带病变切除干净，避免门侧残留。术中在前联合处放置湿棉片以隔开声带，避免将激光光斑在棉片上直接照射切除以免损伤对侧声带黏膜[5]。在切除对侧病变时应控制声带前缘前联合处切除范围，前联合与对侧手术切除前缘应有一定距离，若残余范围过小也可能发生术后点状粘连。我们一般主张切除对侧声带病变后4/5范围，声带前缘创面处与前联合应保留1/4～1/5黏膜完整，就能有效地避免粘连[6]。也为二期1%丁卡因表面麻醉电子喉镜下残余病变切除减少了难度。

这种手术方式的优点在于：(1)技术难度不大，与其他声带良性病变激光切除技术难度一样，二期电子喉镜下病变切除更是常规手术项目；(2)能有效地避免声带粘连、声门狭窄引起的声嘶及呼吸困难。我们将对侧声带病变残留一小部分就是利用了其表面黏膜完整不会与对侧创面粘连而避免此并发症；(3)能有效地避免两次全麻支撑喉镜手术引起的门齿松动、脱落；(4)我们采用的手术方式与其他的手术方式远期效果无任何差异，均能完全切除声带病变，术后声嘶、呼吸急促等症状恢复亦无差异；(5)我们的手术方式患者一般只需住院全麻手术一次，门诊电子喉镜下手术一次(声带乳头状瘤二期手术需在全麻支撑喉镜下CO2激光切除)，为患者节约了大量的医疗费用。综上，一期全麻下行单侧声带病变切除+对侧声带病变后3/4范围切除，二期1%丁卡因表面麻醉电子喉镜下残余声带病变切除较其他手术方式有巨大的优越性，值得耳鼻喉科同仁推广应用。

[1]蔡红武,唐安洲,徐志文,等.喉CO2激光手术后声带粘连原因分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(4)：147-148.

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[3]郑双翼,季文樾.支撑喉镜下硅胶喉膜置入治疗声带粘连[C]//全国咽喉器官疾病暨小儿耳鼻咽喉专题学术会议,2012.

[4]邓明朝,容庆丰,谢先荣.分期分侧手术治疗弥漫性声带息肉的体会[J].广东医学,2015,36(2)：221.

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R767.4

B

1003—6350（2017）11—1857—02

2016-10-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.047

王海。E-mail：20716762@qq.com