小柴胡汤加减治疗头面部疾病验案举隅

花晓慧+杜田田+上官修艳+孙西庆

摘要：孙西庆教授善用小柴胡汤加减治疗头面部疾病，本文介绍孙西庆教授运用小柴胡汤治疗偏头痛、面肌痉挛、面神经炎3个验案，并以分析，总结临证准确运用小柴胡汤的辨证要点。

关键词：小柴胡汤；孙西庆；偏头痛；面肌痉挛；面神经炎

中图分类号：R289.5文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）06-0057-02

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其药物组成：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、甘草（炙）三两、生姜（切）三两、大枣十二枚。方中柴胡为君，升达疏透、宣散邪气，黄芩为臣，泄清邪热，君臣相配，和解半表半里。半夏、生姜性味辛温，调和脾胃，降逆止呕。人参、大枣、炙甘草甘温益气，扶正达邪。诸药寒温并用，攻补兼施，升降协调，和畅气机，枢转少阳，为和解之主方。

导师孙西庆教授临床经验丰富，思路开阔，辨证论治灵活贯通，博采古今，衷中参西，习用经方治疗杂病，尤善用小柴胡汤治疗头面部疾病，每获良效。现举验案如下。

1偏头痛

李某，女，28岁，2016年05月08日初诊。患者1个月前无诱因出现持续性右侧太阳穴处疼痛，呈针刺样，痛剧则连及右面部疼痛不舒，疼痛可影响睡眠，时有头晕及恶心呕吐，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉弦。BP：96/68 mmHg，颅脑CT未见明显异常。诊断为偏头痛，中医辨证为少阳枢机不利。治以和解少阳，通络止痛。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡10 g，黄芩15 g，清半夏10 g，党参15 g，川芎20 g，白芷10 g，细辛3 g，桂枝10 g，白芍10 g，荜茇5 g，炙甘草10 g，7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。2016年05月15日复诊，疼痛程度及持续时间均较前明显减轻，上方川芎改30 g，加小茴香10 g，生蒲黄20 g，又服7剂，头痛消失。后期随访头痛未再发作。

按：头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，患者右侧太阳穴处刺痛，属于少阳经的“柴胡带”[1]，治疗时可考虑经络辨证，选用小柴胡汤和解少阳并可作为引经之药，同时最新的药理和药化研究表明：“小柴胡汤中7种生药的混合提取物含有柴胡皂苷、甘草酸、人参皂苷等药效成分，能广泛用于中枢神经系统疾病、免疫系统疾病，具有调控免疫反应、抗炎、改善动脉硬化、中枢作用与维持机体稳定作用。”[2]因此，小柴胡汤可能通过上述机制达到治疗头痛的效果。方中桂枝、白芍祛在表之邪并调和营卫阴阳，白芷、细辛祛风止痛，川芎行气止痛，《本草汇言》：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”，李东垣言“头痛需用川芎”，故疗效显著。

2面肌痉挛

程某，女，38岁，2016年11月22日初诊。患者3天前劳累后出现右下眼睑阵发性、不自主抽搐，每次持续30s，多于紧张劳累时发作，口干，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。西医确诊为面肌痉挛。辨证为气机不畅，风痰上扰。治以调畅气机，祛风化痰。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡12 g，黄芩12 g，清半夏9 g，党参15 g，白芍20 g，白术15 g，薄荷6 g，蝉衣9 g，泽泻15 g，茯苓15 g，珍珠母30 g，僵蚕9 g，枳实12 g，炙甘草6 g，7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。2016年11月29日复诊右下眼睑抽搐未再发作，上方继服7剂，停药3个月无反复。

按：面肌痉挛属于中医学“筋惕肉瞤”“瘛瘲”等范畴，归于风邪致病，风邪易袭阳位，《素问·太阴阳明论》云“伤于风者，上先受之”，面肌痉挛发无定时，时作时止，正如《素问·风论》云“风者，善行而数变”，用小柴胡汤和解枢机，祛风散邪，方中蝉衣、薄荷驱散外风、攘邪于外，枳实畅达气机，僵蚕、珍珠母息风止痉，泽泻能使清气上升，除头面诸疾，白术、茯苓助泽泻祛痰，白芍缓解肌肉痉挛以治标，故而病除症愈。

3面神经炎

胡某，女，44岁，2016年12月20日初诊。患者7天前不明原因出现右侧口角歪斜，右眼闭合不全，右侧额纹消失，鼓腮漏气，右侧鼻唇沟变浅，舌前味觉减退，时有右耳后疼痛，口苦，舌淡红，苔薄黄，脉弦。诊断为面神经炎，乃风邪侵袭少阳经，面部受累，面肌失养所致。治以祛风通络，和解少阳。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡12 g，黄芩12 g，清半夏9 g，党参12 g，薄荷6 g，蝉衣9 g，蒲公英15 g，连翘15 g，川芎12 g，泽泻15 g，全蝎6 g，僵蠶9 g，甘草9 g，7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。2016年12月27日复诊右眼已能闭合，耳后疼痛消失，味觉及右侧额纹较前改善，上方去全蝎、僵蚕，加白芥子9 g，胆南星6 g，葛根15 g，陈皮9 g，木香9 g，又服7剂，面如常人。

按：此病多由正气不足，腠理空虚，卫外不固，邪风入里所致。《灵枢·经脉》“三焦手少阳之脉…其支者…系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至眦。其支者…前交颊，至目锐眦。

胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后…其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”从本病的部位来看，符合少阳经脉在头面部的循行，加之患者口苦、脉弦，从症状来看符合“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”遂选用小柴胡汤驱邪和解少阳，蝉衣、薄荷祛风解表，蒲公英、连翘清热解毒，取牵正散之僵蚕、全蝎祛风通络，去温燥之白附子，共奏祛风通络，和解少阳之功，疗效显著。

4体会

小柴胡汤在临床应用中十分广泛，导师孙西庆教授辨证以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦为要点，临床中只要抓住其中一二主症，便可用本方治疗，不必待其症候悉具。正如《伤寒论》所说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”同时因其手足少阳经脉循行较长、关联脏腑众多，又扩大了小柴胡汤的治疗范围，辩证用药得当，则效如桴鼓。

参考文献：

[1]黄煌.黄煌经方沙龙[M].中国中医药出版社，2007：47.

[2]雷虹，王竹行.小柴胡汤化裁治疗少阳头痛50例[J].实用中医药杂志，2003，19（04）：192-193.