腹壁疝修补术后持续性心动过速预测严重不良事件的价值研究

张蔚桐 姚宏亮 李龙鹤 雷三林

·论 著·(疝与腹壁外科专题)

腹壁疝修补术后持续性心动过速预测严重不良事件的价值研究

张蔚桐 姚宏亮 李龙鹤 雷三林

目的 探讨腹壁疝修补术后持续性心动过速的影响因素和临床意义，以及预测严重术后不良事件的临床价值。方法 选取2014年5月至2015年5月在海南省人民医院行腹壁疝修补术的病人共计377例，根据心率和心动过速的持续时间将病人分为4组，术后任何一天连续8 h心动过速定义为持续性心动过速。严重的不良事件定义为：心脏事件，静脉血栓栓塞，感染，出血，吻合口漏或肠漏。各组心动过速与术后严重不良事件的相关性采用皮尔森χ2检验。结果 腹壁疝修补术病人377例，术后有119例病人至少经历了一次心动过速，258例(68.4%)病人术后无术后心动过速。术后心动过速的病人中有25例至少出现一次严重不良事件，而术后无心动过速的病人中有5例至少出现一次严重不良事件；持续性心动过速病人更易出现术后严重不良事件(P值均<0.05)，持续性心动过速对术后严重不良事件的阳性预测值为29.2% (95%可信区间为0.170～0.441)，阳性似然比为7.6(9.5%可信区间为3.4～9.7)。结论 腹壁疝修补术后心动过速发生率较高，持续性心动过速对腹壁疝修补术后严重不良事件有较大的预测价值。

持续性心动过速；腹壁疝修补术后；严重不良事件；预测价值

我国自1997年以来大规模推广应用人工修补材料的疝修补手术已经有近20年了，手术例数从一开始的年3 000例升至2015年的近80万例，有了很大提高[1]。随着手术量的增大，各种术后不良事件发生率也随之升高，尤其在有一些合并症及既往有腹内疝手术史和复杂的腹壁疝修补术的病人中，极易出现心脏并发症、肺动脉血栓事件、术后感染和吻合口漏或肠漏、肠梗阻等严重并发症，甚至死亡[2]。临床和实验室有许多指标可能会提示出现不良事件，其中一个非常有用且直观的指标就是心率的观察。有回顾性研究表明[3]：持续升高的心率可作为一种即将发生不良手术事件的临床指标。受此启发，本研究重点探讨腹壁疝修补术后持续性心动过速的影响因素和临床意义，以及预测严重术后不良事件的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年5月至2015年5月在海南省人民医院行腹壁疝修补术的病人共计377例，其中开放式手术325例(86.2%)，腹腔镜手术52例(13.8%)，复发性疝有128例(34%)，52例(13.8%)病人手术时间超过2 h。其他的一些基本情况见表1。

二、方法

1.心动过速的分组 根据心率及心动过速的持续时间分为4组。Ⅰ组：术后任何一天出现的一次心动过速；Ⅱ组：术后连续2 d至少有一次心动过速；Ⅲ组：术后任何一天出现连续2 d心动过速或至少出现一次持续时间大于8 h心动过速；Ⅳ组：术后连续2 d中，每日均出现一次连续2次的心动过速或持续8 h以上的心动过速；Ⅰ组和Ⅱ组心动过速被归类为间歇性心动过速，Ⅲ组和Ⅳ组心动过速被归类为持续性心动过速。

2.腹壁疝的分期 Ⅰ期，手术切口为Ⅰ 类伤口且宽度小于10 cm；Ⅱ期，Ⅰ类伤口且宽度在10～20 cm或Ⅱ～Ⅳ类伤口宽度在10 cm以内；Ⅲ期，Ⅱ～Ⅳ类伤口且宽度在10～20 cm或宽度在20 cm以上的伤口。

3.术后严重不良事件的记录 严重的不良事件分为5类[4]：①心脏事件:肌钙蛋白水平的升高或心电图较术前明显的缺血性改变伴胸痛或心脏骤停需要心肺复苏。②血栓形成：深静脉或肺动脉新发血栓形成，通过双源CT、肺通气/灌注扫描、静脉造影、CT扫描、肺动脉CTA诊断。③手术部位感染：由实验室或影像学检查诊断的手术部位感染，同时采取了一定干预措施，如再次手术、置管引流等。④出血：血红蛋白、红细胞明显下降，甚至引起血压下降，需要采取措施如输血、再次手术、或介入栓塞等。⑤吻合口漏或肠漏：根据造影剂外溢在肠腔或再次手术时医生的临床诊断。

三、统计学处理

采用SPSS(19.0版)统计学分析软件。心动过速与严重不良事件的相关性分析以及心动过速分级与腹壁疝分期的相关性分析，采用Wilcoxon秩和检验和皮尔森χ2检验。心动过速对术后不良事件的预测价值采用似然比检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般临床基本情况见表1。术后有119例病人至少经历了一次心动过速，258例(68.4%)病人术后无心动过速。合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人更易出现心动过速(18.5%比8.5%,P=0.01)；心动过速组与非心动过速组比较，以下病人心动过速发生率高：较大的腹壁疝(长：18.0 cm比4.0 cm，P<0.01；宽：12.0 cm比4.0 cm，P<0.01)；复发性腹壁疝(48.7%比27.1%,P<0.001)；使用修补材料的病人(92.5%比80.7%,P<0.05)；手术切口类别高(P<0.05)、腹壁疝分期高(P<0.001)的病人。两组间体质量指数(BMI)(32.1 kg/m2比31.5 kg/m2,P=0.31)、使用控制心率的药物(24.4%比22.1%,P=0.63)、糖尿病的发病率(21.0%比16.3%,P=0.27)，吸烟、采用开放式手术、手术时间等因素比较，差异均无统计学意义，详见表1。

术后心动过速的病人中有25例而无心动过速的病人中有5例至少出现一次心脏事件，所有经历过严重不良事件的病人均是接受开放性腹壁疝修补治疗。两组中不良事件出现较多的是感染；两组各有1例病人出现吻合口瘘或肠漏需再次手术治疗，见表2。

间歇性心动过速(Ⅰ组、Ⅱ组)的病人之间有、无术后严重不良事件比较，差异无统计学意义(P>0.05)；持续性心动过速(Ⅲ组、Ⅳ组)病人间有、无严重不良事件比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不良事件组和无不良事件组中出现心动过速的频率均较高。持续性心动过速病人更易出现术后严重不良事件，见表3。

间歇性心动过速作为术后严重不良事件的预测指标敏感性为80.8%[95%可信区间(CI)为0.606～0.934]；特异性为72.1%(95%CI为0.671～0.767)；对术后严重不良事件的阳性预测值为17.6%；阳性似然比为2.3(95%CI为2.0～3.7)。

表1 一般临床基本情况

表2 术后有、无心动过速病人严重不良事件比较[例(%)]

表3 心动过速各组术后严重不良事件发生率比较[例(%)]

持续性心动过速的敏感性为53.8%(95%CI为0.334～0.734)，特异性为90.3%(95%CI为0.867～0.932)；持续性心动过速对术后严重不良事件的阳性预测值为29.2% (95%CI为0.170～0.441)，阳性似然比为7.6 (9.5%CI为3.4～9.7)。

讨 论

腹壁疝修补术取得了丰富的临床经验，但仍缺乏大宗病例的随访结果，而且临床手术技巧也存在着需要进一步探讨的问题，所以腹壁疝修补术后并发症的发生率仍不可小觑[5]。我们研究发现，腹壁疝修补术后心动过速发生率较高，近1/3的病人在术后经历过心动过速。单纯一次发作的心动过速可能与复杂疝修补术、术后疼痛控制不佳以及其他的一些术后因素有关，但持续性心动过速或连续多次发作的长时间的心动过速，我们应积极寻找病因，因为可能与术后严重不良事件密切相关。

既往有研究[6]试图证明心动过速是能准确提示腹壁疝修补术后吻合口漏及肠漏的发生，由于样本群较小或当时的研究设计方案不科学，而导致出现相互矛盾的结论。近些年Gillinov等[7]研究提示：持续性心动过速在围手术期病人中的出现对临床医生来讲是一个重要的预警。受此启发，我们的研究中，术后心动过速尽管发生率较高，但间歇性心动过速的术后不良事件发生率明显较持续性心动过速低，其中25例病人经历了术后严重的不良事件，其中19例病人是首次住院行腹壁疝修补术，发生率最高的是感染，这些出现并发症的病人，并不是初期就为持续性心动过速，多是由间歇性心动过速进展而来。基于此我们认为：术后心动过速的评价应发生在其进展的过程中，不用太多的考虑术后的时间问题，如迅速进展为持续性心动过速，则应警惕术后严重不良事件的发生。Benedetti Panici等[8]研究证实：腹部手术后出现并发症的病人中，最早发生变化的生命体征是心动过速，而持续性心动过速多提示预后不良。

阳性预测值与阳性似然比之间有着不同的统计学意义，阳性预测值取决于正在研究的人口中的不良事件的发生率，而阳性似然比既可以根据病人有无某项报警症状来做预测，同时又不受被检人群中病变发生率的影响，可用于多种临床环境中，因此是一个相对独立的、更具临床意义的诊断性试验效果的评估指标[9]。我们的研究中，腹壁疝修补术后病人之间，通过阳性预测值，我们了解到：心动过速病人出现术后严重不良事件是未出现心动过速病人的2.9倍，而持续性心动过速病人更是高达5.9倍，持续性心动过速预测术后严重不良事件的意义重大，而Li等[10]在对189例腹部手术后并发症的病人随访中发现，出现最早、最多的生命体征变化就是持续性心动过速。间歇性心动过速对术后严重不良事件的敏感性更高，特异性较低，这也和Emanuelsson等[11]的研究数据相近。当然，作为一个外科医生，腹壁疝修补术后心动过速的病人需要结合临床进展综合评估，以尽量减少围手术期病人术后不良事件的发病率、病死率及误诊率，从表1中我们也有启示：慢性阻塞性肺疾病病人及使用腹腔内植入材料的病人均易出现心动过速，此两类病人中，较易出现持续性心动过速的原因多与术后合并感染有关。当然手术伤口类别、腹壁疝的分期以及腹壁疝的大小也与腹壁疝修补术后心动过速的出现有关。

总而言之，腹壁疝在临床上表现多样化，分类复杂，差异较大，属于一种医源性疾病[12]。经过循证医学研究发现[13]，腹壁疝长期疗效效果不理想，尤其是对于巨大的切口疝，这已经成为当今临床探讨的主要问题,围手术期的不良事件的及时诊断仍然是一个临床挑战。腹壁疝修补术后心动过速较常见，但不能单独预测术后严重不良事件[14]。行复杂腹壁疝修补术或多次行腹壁疝修补术的病人，术后出现持续性心动过速，我们应高度警惕严重不良事件的出现[15]。关于腹壁疝修补术后严重不良事件的其他一些临床表现，需要更进一步和大样本的研究,早期干预严重不良事件，可能使腹壁重建的持久性和安全性得以提高。因此腹壁疝修补术后出现持续性心动过速能预测术后严重不良事件的发生，我们应高度重视，排查病因，积极干预，提高手术治疗效果，改善病人预后。

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Clinical significance of sustained tachycardia in predicting the severity of severe adverse events following ventral hernia repair

ZhangWeitong*,YaoHongliang,LiLonghe,LeiSanlin.

*DepartmentofEmergency,HainanProvincialPeople'sHospital,Haikou570311,China

Correspondingauthor:ZhangWeitong,Email:hkzhangweitong@sohu.com

Objective To investigate the influencing factors and clinical significance of sustained tachycardia following ventral hernia repair (VHR),and to predict the clinical value of postoperative severe adverse events.Methods From May 2014 to May 2015 in our hospital,377 cases of abdominal wall hernia repair were collected,and divided into 4 groups according to the heart rate and duration of tachycardia.Tachycardia for 8 consecutive h within one day was defined as sustained tachycardia.Severe adverse events included cardiac events,venous thromboembolism,infection,bleeding,and anastomotic leakage or intestinal leakage.The correlation between tachycardia and postoperative related serious adverse events was analyzed by Pearsonχ2test.Results There were 377 patients undergoing abdominal hernia repair.119 patients had at least one tachycardia,and 258 patients (68.4%) had no postoperative tachycardia.At least one serious adverse event occurred in 25 patients with postoperative tachycardia,and 5 patients without tachycardia.Postoperative severe adverse events occurred more likely in patients with sustained tachycardia (P<0.05).The positive predictive rate of sustained tachycardia on postoperative severe adverse events was 29.2% (95%CI:0.170-0.441),and the positive likelihood ratio was 7.6 (9.5%CI:3.4-9.7).Conclusions The incidence of tachycardia after VHR is high,and there is a great predictive value for serious adverse events after abdominal hernia repair.

Sustained tachycardia; Ventral hernia repair; Serious adverse events; Predictive value

海南省卫生计生行业科研项目(16A200043)

570311 海口，海南省人民医院急诊外科(张蔚桐、李龙鹤)；中南大学湘雅二医院胃肠外科(姚宏亮、雷三林)

张蔚桐，Email:hkzhangweitong@sohu.com

R656.2+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.005

2016-10-20)