腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿诊疗策略

王再兴 张智勇 胡帆 蔡逊

·论 著·(疝与腹壁外科专题)

腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿诊疗策略

王再兴 张智勇 胡帆 蔡逊

目的 探讨腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术后血清肿的分型及预防、治疗措施。方法 回顾性分析中国人民解放军武汉总医院2010年1月至2015年5月采用腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术治疗的340例病人临床资料，观察术后血清肿发生情况及临床表现，以及临床治疗效果。结果 术后血清肿共46例，占13.5%。Ⅰ型7例，Ⅱ型30例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例,轻微病人多数给予理疗及中药外敷缓解；较重病人给予穿刺抽液多可缓解；2例病人血清肿持续逾5月余，给予反复穿刺抽液后缓解；1例病人术后1个月复查发现血清肿，但无明显疼痛不适，1年后复查疝复发，予以开放无张力疝修补术痊愈。结论 统一的血清肿分型可以让我们更准确地了解腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术术后血清肿的发生率和严重程度，便于提供更有效的治疗对策。血清肿重点在于预防。术中精细解剖，对于易感人群给予个体化处理，以期降低血清肿发生率，减少由此引起的医疗风险。

腹腔镜；腹股沟疝修补术；血清肿

随着社会老龄化的进展，腹股沟疝发病率日益增加。腹腔镜腹股沟疝修补术以病人快速恢复、复发率低逐步在全国各级医院开展。血清肿作为腹股沟疝术后最常见术后并发症[1]，其诊治有着重要意义。我们通过对340例腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术病人术后血清肿诊治进行探讨，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

2010年1月至2015年5月我院收治340例成人腹股沟疝病人，施行腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术治疗。其中男性315例，女性25例；年龄20～86岁，平均年龄(56.7±12.6)岁，>50岁者187例；病程7 d至45年；单侧疝179例，双侧疝161例；疝环缺损≥3.0 cm(约大于两横指)56例；曾行开放式平片修补复发疝35例。病人均术前完善腹部超声(图1)明确腹股沟疝诊断。

二、手术方法

参照2013年《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[2]施行腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术手术，补片使用医用胶固定，切开的腹膜使用可吸收缝线连续缝合关闭。术后阴囊垫高，术区术后盐袋压迫8～12 h。

三、观察指标

病人术后记录手术时间、术中出血量。病人出院后通过门诊或电话随访，记录血清肿发生时间、症状及治疗处理情况。

结 果

病人手术时间为(90.6±22.3) min，术中出血量为(32±15) ml。通过手术区域红肿疼痛，原疝囊处包块突出等临床症状发现血清肿，术后经腹部超声检查(图2)证实，术后血清肿共46例，占13.5%。按2012年欧洲疝协会血清肿分型[3]，并根据不同临床表现给予对症治疗(表1)。轻微病人多数给予理疗及中药外敷缓解；较重病人给予穿刺抽液多可缓解；2例病人血清肿持续逾5月余，给予反复穿刺抽液后缓解；1例病人术后1个月复查发现血清肿，但无明显疼痛不适，1年后复查疝复发，予以开放无张力疝修补术，术中见原补片皱褶移位。

图1 术前超声:腹股沟区不均质中等包块,与腹腔相通,其内为网膜或肠管样稍高回声,随呼吸可往复移动;包块可见血流信号 图2 术后超声:腹股沟区见不规则液性暗区,内透声欠佳,可见细密光点漂浮;可见疝补片,与腹腔不直接相通,不随呼吸往复移动;包块内未见血流信号

表1 血清肿基本情况

讨 论

目前腹股沟疝腹腔镜手术后血清肿的发生率，各研究中心的报道有极大差异，从0.5%～78%存在极大的跨度[4]。有学者[5]认为血清肿是疝术后的一个正常生理恢复过程；有学者[6]则认为是主要的术后并发症。姚胜等[7]基于术后超声报告，血清肿发生率高达93.4%，而临床实践中，多是出现临床症状再行超声等明确血清肿诊断。乐飞等[8]通过单中心大宗病例统计(4 445例)，报道血清肿发生率为4.7%。对血清肿的不同认识与判断导致了血清肿的发生率出现了如此巨大的差异。为了达成统一，2012年欧洲疝协会采用循证医学方法，基于多个疝外科中心的数据资料，提出了腹股沟疝腹腔镜手术后血清肿分型[3]。其中，0型血清肿仍较难确定其发生率，除非常规开展术后超声检查明确。我们通常所说的血清肿是指“临床血清肿”——具有临床症状的血清肿。

通过临床体检明确的“临床血清肿”的主要临床表现为：疼痛不适、局部肿胀、局部包块突出。这主要集中在Ⅰ型及Ⅱ型病人，这两型在我们的研究中是血清肿的主要构成部分，而且，此类病人临床表现轻微，大部分可以自行吸收。对于此类病人，有学者[5]认为并不能将其称之为并发症，此时出现的“临床血清肿”只是一个正常的生理恢复过程。杨硕等[9]建议延迟至术后1个月以上处理，对于持续时间较长者可以予以中药治疗或局部理疗，效果尚佳。而严重的则有更多表现：局部蜂窝织炎、影响正常活动、明显包块等——Ⅲ型的病人通过对症止痛，简单的口服药物抗炎治疗，理疗或者穿刺抽液治疗，多可有效治疗。更严重Ⅳ型病人可能出现深部感染，疝复发，补片排斥反应。或需再次手术，进行创面清创引流，严重者需取出补片治疗，疝复发需再次手术修补。一旦出现血清肿，特别是恢复时间长，或者严重血清肿需再次手术，往往引起病人的额外痛苦，且需花费更多的时间及金钱，这也容易引起医疗纠纷。

手术创伤及补片异物炎症反应是出现血清肿的根本原因[10]。通过分析“临床血清肿”的发生机制，结合我们的临床实践，我们认为可以从以下几个方面进行围手术期改进，以期减少血清肿严重并发症的发生：①术中精细操作，庄哲宏等[11]提出“精准的解剖”，分离过程尽量电剪带电锐性分离，并时刻注意创面确切止血；分辨“腹壁下血管”“危险三角”，避免意外损伤；明辨“死亡冠”“耻骨后静脉丛”等易出血位置，注意仔细保护。减少无效死腔，将补片尽可能铺垫平整，避免皱褶产生额外的组织间隙；补片放置成功，还需体外用手将进入阴囊的气体挤回腹膜前间隙，并尽可能排出该间隙内的残余气体；将较大的直疝假疝囊订合或缝合在耻骨联合；对于深入阴囊，空间较大的斜疝，建议术后抬高阴囊，并术区盐袋压迫8～12 h。②对于容易发生血清肿个体，采取个体化治疗。如腹股沟疝病史漫长，长期反复脱出的疝囊可能与周围组织形成紧密的纤维素性粘连，难以分离；若同时疝囊巨大，完整剥除会造成较大的手术创面，建议远端疝囊彻底止血后离断,钟文毅等建议对远端疝囊残腔行连续螺旋内荷包缝合处理(中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2016，10：203-206)；经过各种保守治疗的病人，包括：疝托、疝带、中药外敷、硬化剂注射[12]，以及复发疝[13]的再次手术病人也面临着解剖结构不清，组织间异常粘连，分离困难。避免从同一入路再次手术，以减少创伤。③腹膜前负压引流。Ismail等[14]提出既然血清肿不可避免，为防止出现严重并发症，术后常规放置腹膜前负压引流，术后24～48 h后拔除。但是也存在逆行感染风险，是否能常规开展需待进一步临床试验证明。④施行腹股沟疝腹腔镜手术治疗前，不仅要经过规范的临床培训，熟练掌握手术注意事项及手术技巧,也应充分了解术后的并发症的诊治。建议在经验丰富腹腔镜术者带领下开展，加强理论学习，避免误诊误治。李文君等[15]报告，在开展该手术初期，将血清肿误认为疝术后复发，再次手术探查方明确为血清肿，当引以为戒。⑤血清肿的早期确诊并不困难，临床体检存疑建议行超声检查即可。在术前谈话时建议对容易发生血清肿的个体即告知风险，术后一旦发现血清肿，尽早完善超声检查，并与术前超声检查对比，做好充分解释工作。并告知血清肿恢复尚可，但也告知存在反复不愈合可能，严重者需再次手术。

总之，血清肿的重点在于预防。做到术中精细解剖，减少术后渗出；不遗留空腔间隙；对于易感人群给予个体化治疗处理。以降低其发生率，减少由此引起的相关风险及医患纠纷。

1 李健文,郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术并发症的原因和防治,国际外科学杂志,2012,39:644-646.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2012.09.024.

2 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组.腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南.中国实用外科杂志,2013,33:566-570.

3 Muysoms F,Campanelli G,Champault GC,et al.EuraHS:the development of an international online platform for registration and outcome measurement of ventral abdominal wall hernia repair,hernia,2012,16:239-250.DOI:10.1007/s10029-012-0912-7.

4 Birch DW.Characterizing laparoscopic incisional hernia repair.Can J Surg,2007,50:195-201.

5 王平.腹腔镜腹部疝修补术后血清肿分型的解读.中华疝和腹壁外科杂志：电子版,2013,7:107-108.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2013.02.002.

6 王博智,李廷坚,翁少涛,等.腹腔镜腹股沟疝修补术后临床血清肿的防治体会,中华疝和腹壁外科杂志：电子版,2014,8:447-449.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2014.05.016.

7 姚胜,李基业.B超检查诊断腹壁疝无张力修补术后积液.外科理论与实践,2009,14:215-216.

8 乐飞,李健文,王文瑞,等.单中心腹腔镜腹股沟疝修补术4445例.中华普通外科杂志,2006,31:724-727.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2016.09.010.

9 杨硕,王明刚,朱褶林,等.腹腔镜腹股沟疝修补术后并发症分析.腹部外科,2014,27:162-165.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2014.03.003.

10吴日钊,隋梁,李亮,等.开放式双侧腹股沟疝腹膜前修补术防治血清肿的临床研究.中华疝和腹壁外科杂志：电子版,2011,5:282-288.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392x.2011.03.005.

11庄哲宏,张剑宝,梁智浩,等.腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿发生原因及对策.岭南现代临床外科,2016,16:580-583.DOI:10.3969/j.issn.1009-976X.2016.05.016.

12邓文杰，秦青平，夏玉春.腹股沟疝注射硬化剂后的手术难点.腹部外科，2015，28：356-359.DOI：10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.016.

13李亮,方丹,隋梁,等.多次手术与腹股沟疝术后血清肿关系的临床分析.河南外科学杂志,2013,19:6-7.DOI:10.3969/j.issn.1007-8991.2013.05.003.

14Ismail M,Garg M,Rajagopal M,et,al.Impact of closed-suction drain in preperitoneal space on the incidence of seroma formation after laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19:263-266.DOI:10.1097/SLE.0b013e3181a4d0e1.

15李文君,夏鑫,孙喜太,等.腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿的治疗.中华腔镜外科杂志:电子版,2014,7:36-38.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2014.06.011.

Clinical experience of diagnosis and treatment of seroma after laparoscopic inguinal hernia TAPP repair

WangZaixing,ZhangZhiyong,HuFan,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofthePeople'sLiberationArmy,Wuhan430070,China

CorrespondenceAuthor:ZhangZhiyong,Email:ptwkzzy@163.com

Objective To investigate the classification,prevention and treatment of seroma after laparoscopic inguinal hernia transabdominal preperitoneal repair (TAPP).Methods The clinical data of 340 patients undergoing TAPP treated from January 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed.The incidence of seroma after TAPP was observed,and the management and prognosis of seroma were analyzed.Results There were 46 cases of postoperative seroma,accounting for 13.5%.There were 7 cases of type Ⅰ,30 cases of type II,6 cases of type Ⅲ,and 3 cases of type Ⅳ.Most patients with mild clinical symptoms were given physical therapy and traditional Chinese medicine.The patients with moderate and serious clinical symptoms were treated by puncture drainage.The seroma lasted more than 5 months in 2 cases,and was given the repeated puncture drainage.The seroma was found one month postoperation in one case,and no obvious discomfort occurred.One year later,the hernia recurred,and open tension-free hernia repair was done.Conclusions With a unified classification of post-operative seroma,it is possible to make a more accurate understanding of the incidence and severity of postoperative seroma after TAPP,and benefit to evaluate the effective methods to reduce the formation of seroma.It suggests that exquisite operation and individualized treatment can prevent seroma.

Laparoscope; Inguinal hernia repair; Seroma

430070 武汉，中国人民解放军武汉总医院普通外科

张智勇，Email：ptwkzzy@163.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.009

2017-03-03)