姑息预后评分对晚期不可切除胃癌化疗适应性的预测价值

黄致远 蔡逊

·论 著·(临床实践)

姑息预后评分对晚期不可切除胃癌化疗适应性的预测价值

黄致远 蔡逊

目的 探讨姑息预后评分(palliative prognostic score,PaP)对晚期不可切除胃癌化疗适应性的预测价值。方法 按照连续采样的方法收集自2015年5月至2016年5月于中国人民解放军武汉总医院普通外科确诊为胃癌，且对照2015 NCCN胃癌治疗指南相关标准确定不能根治性手术切除的病人44例，按照PaP相关评分及分组标准将44例病人分为A、B、C三组，每组病人按照随机数字表法决定是否接受化疗，比较组间及组内不同治疗方案病人生存时间的差异。结果 按照PaP相关评分及分组标准，将44例病人分为A组28例、B组12例、C组4例，三组病人的平均PaP评分分别为(4.65±1.33)分、(8.55±3.26)分、(14.36±5.70) 分。A、B、C三组中位生存时间分别为11个月、3个月和1个月，其中A组病人中位生存时间与B、C组比较，差异有统计学意义(P<0.01)；A组28例病人，接受化疗15例，未化疗13例；化疗、未化疗病人的中位生存时间分别为16个月和9个月，差异有统计学意义(P<0.05)，而B、C组病人化疗与否对病人生存时间的影响，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PaP评分与晚期胃癌病人生存时间有关，不同评分级别病人生存时间有显著性差异，此外，PaP评分有助于临床适宜化疗晚期胃癌病人的筛选，PaP评分更能从化疗中获益。

缓和预后评分； 晚期胃癌； 化疗； 预后

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌、肝癌，每年我国新诊断胃癌和胃癌死亡病人分别占世界总数的41%和35%[1]。且与日韩等国相比，我国胃癌诊治的现状是，早期检出率低，约80%以上[2]的病人确诊时处于病程晚期；根治性切除率低，5年总体生存率不足40%[3-4]。对于多数无法根治性切除的晚期胃癌病人，化疗可能是提高此类病人生活质量、延长生存时间的唯一有效办法，而不同病人从化疗中的获益情况不甚一致，甚至化疗加快了部分病人病情恶化的速度。因此，临床治疗过程当中，如何早期判断病人对化疗的反应性和耐受性，进而筛选出可能从化疗中获益的病人是提高病人生存质量、避免过度治疗的有效措施，也是当前肿瘤精准治疗的迫切要求。缓和预后评分(palliative prognostic score,PaP)是Pirovano等[5]于1999年提出的用于预测晚期胃癌病人预后的评价体系，具有较高的敏感性和特异性，本研究旨在探讨不同PaP评分等级的晚期胃癌病人化疗的疗效差异。

资料与方法

一、一般资料

按照连续采样的方法，本次研究共收集自2015年5月至2016年5月于我科确诊为胃癌，且对照2015 NCCN胃癌治疗指南相关标准确定不能根治性手术切除的病人44例，其中男性24例(54.55%)，女性20例(45.45%)，年龄23～92岁，平均(66.6±39.4)岁。病人不能行根治性切除的原因为：局部器官浸润转移6例次，淋巴结转移12例次，远隔器官转移19例次，腹膜转移20例次。本组所有病人均知情同意，本研究通过中国人民解放军武汉总医院伦理委员会审查(武总伦审2014-039)。

二、病人分组及干预措施

对于诊断明确的晚期胃癌病人，于入院24 h内，按照PaP评分标准(表1)对本组44例病人分别进行评分，根据病人PaP评分结果，对照PaP评分分层标准将病人分为A组(<5.5分)、B组(5.5～11分)、C组(>11分)。完善相关辅助检查排除化疗禁忌后，各组病人采用随机数字表法确定是否接受化疗，为尽量降低组间干预措施的异质性，本次研究所采用的化疗方案均为“奥沙利铂+替吉奥”。

三、观察指标

所有参研病人出院后，均采取门诊随访的方式，每4周随访一次，本次研究的主要观察指标为病人的生存时间的差异，包括组间和各组内接受不同干预措施病人间生存时间(月)的差异。

四、统计学方法

表1 缓和预后评分(PaP)标准

结 果

一、病人总体生存情况

根据PaP评分结果，将44例病人分为A组28例、B组12例、C组4例，三组病人的平均PaP评分分别为(4.65±1.33)分、(8.55±3.26)分、(14.36±5.70)分。本次研究纳入的44例病人生存时间从1周至>13个月不等，中位生存时间为10个月。A、B、C三组中位生存时间分别为11个月、3个月和1个月，其中A组病人中位生存时间与B、C组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，详见图1。

图1 组间生存时间比较

二、PaP评分与病人化疗反应性的关系

A组28例病人，接受化疗15例，未化疗13例；化疗、未化疗病人的中位生存时间分别为16个月和9个月，差异有统计学意义(F=25.65，P<0.01)，详见图2。而B、C组病人化疗与否对病人生存时间的影响，差异无统计学意义(F=17.52,P>0.05)。

图2 化疗与未化疗病人生存时间比较

讨 论

大量研究已经证实，化疗可有效延长包括晚期病人在内的进展期胃癌病人的生存时间，然临床上我们确实观察到部分病人对化疗反应不佳，尤其是处于病程晚期，一般情况较差的病人，并不能从化疗中获益，甚至因为化疗的相关并发症反而加快了部分病人病情恶化的速度。因此如何筛选出相对适合行化疗的晚期胃癌病人，是为该类病人制定合理有效临床治疗方案、改善临床预后的有效措施。

PaP评分标准由病人临床症状、体力状况评分、炎症反应指标、免疫功能指标以及病人可能生存时间的临床预测5项指标组成，此前的相关研究已经证实PaP评分对包括晚期胃癌病人在内的晚期危重肿瘤病人可能生存时间的预测价值[6-9]。本研究也发现PaP评分与晚期胃癌病人生存时间相关，不同评分级别病人生存时间存在显著性差异，低PaP评分的A组病人生存时间相对较长，而高PaP评分的B、C组病人生存时间相对较短。分析构成PaP评分的5项指标，我们不难理解这一结果，对于处于病程晚期的肿瘤病人，随病情进展，由于纳差、肿瘤消耗、并发感染等原因，病人多存在不同程度的营养状况受损，免疫抑制等情况呈进行性加重，此类病人生存时间必然较短。

此外，本研究结果进一步证实PaP评分有助于适宜化疗晚期胃癌病人的筛选，不同PaP评分级别病人是否行化疗其临床结局不同。对于PaP评分较低的A组病人，本研究所采用的“奥沙利铂+替吉奥”化疗方案有助于延长病人的生存时间，与未行化疗病人相比，病人生存时间由9个月延长至16个月，组间差异有统计学意义(P<0.01)。而对于PaP评分相对较高的B、C组病人，是否接受化疗对病人生存时间的影响，差异无统计学意义(P>0.05)。

分析造成上述差异的原因可能在于，PaP评分构成的5项指标为病人临床症状、体力状况评分、炎症反应指标、免疫功能指标以及病人可能生存时间的临床预测，主要反映了病人的一般状况、炎症反应严重程度和免疫功能受损程度。临床上，随肿瘤病情进展，由于纳差、肿瘤消耗、并发感染等原因，病人多存在不同程度的营养状况受损，免疫抑制程度进行性加重，二者之间存在一定程度的正相关性。反言之，基于上述指标评估而来的PaP评分亦可间接反映病人的病情严重程度[10-15]。对于病变相对早期的病人，其一般情况相对较好，各系统功能受肿瘤影响较小，对化疗耐受性好，化疗使病人肿瘤复发率降低，生存时间延长的积极意义更为突出。而对于部分病情较为严重的终末期病人，其机体各项机能严重受损，一般情况较差，对化疗的耐受性大大降低，因此，化疗的副作用可能大大高于其抑制肿瘤生长的积极意义。

综上所述，本研究结果再次证实，PaP评分与晚期胃癌病人生存时间有关，不同评分级别病人生存时间差异有统计学意义；此外，PaP评分有助于临床适宜化疗晚期胃癌病人的筛选，PaP评分更能从化疗中获益。然限于单中心、小样本研究，本研究结果的外延性仍需大规模、多中心研究进一步证实。

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Predictive value of palliative prognostic(PaP) score in the treatment of patients with non-resectable gastric cancer

HuangZhiyuan,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofChinesePeople'sLiberationArmy,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:CaiXun,Email:caiwenqian@sina.com

Objective To investigate the predictive value of palliative prognostic(PaP) score in the treatment of patients with non-resectable gastric cancer.Methods The clinical data of patients diagnosed with stomach cancer and admitted into the Department of General Surgery,Wuhan General Hospital of Chinese People's Liberation Army from May 2015 to May 2016 were collected by the continuous sampling method.The lesions in all these patients couldn't be subjected to radical resection based on the 2015 NCCN stomach cancer treatment guidelines.All the included patients were divided into groups A,B and C according to the random number table method.The survival time was compared between groups.Results In accordance with the relevant PaP score and grouping criteria,there were 28 cases into group A,12 cases in group B,and 4 in group C.The median survival time of groups A,B and C was 11,3 and 1 month(s) respectively,and there was significant difference in the median survival time between group A and groups B or C (P<0.01).In group A,15 cases accepted chemotherapy,and 13 cases didn't,and the median survival time in chemotherapy and non-chemotherapy subgroups was 16 and 9 months respectively with the difference being statistically significant (P<0.05),but there was no statistically significant difference in groups B and C (P>0.05).Conclusions PaP score is associated with survival time of advanced gastric cancer patients.There was significant difference in the survival time among different grade levels.In addition,PaP score will help screen the patients with advanced gastric cancer for clinical chemotherapy.

Palliative prognostic score; Non-resectable gastric cancer; Chemotherapy; Prognosis

430070 武汉，中国人民解放军武汉总医院普通外科

蔡逊，Email:caiwenqian@sina.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.016

季加孚.我国胃癌防治研究三十年回顾.中国肿瘤临床,2013,40:1345-1351.

10.3969/j.issn.1000-8179.20131950.

2016-12-16)