老龄肠梗阻病人急诊手术并发症发生的危险因素分析及对策

刘鹏 张明金 赵成功

·论 著·(临床实践)

老龄肠梗阻病人急诊手术并发症发生的危险因素分析及对策

刘鹏 张明金 赵成功

目的 探讨老龄肠梗阻病人急诊术后并发症发生的危险因素和处理策略。方法 回顾性分析解放军第一〇五医院普外科2010年1月至2015年12月间行急诊手术干预57例老龄肠梗阻病人围手术期临床资料。结果 57例病人的年龄为70～105岁，平均(78.3±7.3)岁，其中24例病人(42.1%)发生了各种并发症48例次，包括肺部感染9例，术后肠梗阻3例，切口感染11例，急性肾损伤2例，低蛋白血症17例，心律失常6例。术前合并低蛋白血症、高血糖、贫血、营养不良及手术时间较长的病人术后容易出现常见手术并发症，而年龄、心脑血管疾病、水电解质紊乱及酸碱失衡则对此无明显影响。结论 术前多种因素引起了病人术后并发症的出现，与病人术前各种合并疾病、病变本身因素以及手术方式的选择有关,没有单一的绝对因素决定术后并发症的出现。加强对老龄病人合并疾病的围手术期处理是减少老龄肠梗阻病人术后早期并发症的重要措施之一。

老龄；肠梗阻；预后影响因素

我国逐渐步入老龄化社会，老龄肠梗阻病人在临床呈上升趋势，特点为病因复杂、病情凶险、进展迅速，常合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，术后易发生并发症，病死率高。了解术后并发症发生的危险因素和加强此类病人的围手术期处理对提高手术安全性、降低病死率和并发症发生率有着重要的意义。本文对我院2010～2015年收治入院的57例老龄肠梗阻急诊手术病人围手术期的临床资料进行回顾性分析，探寻危险因素，期望能在今后的临床工作中有所帮助。

资料与方法

一、一般资料

收集自2010年1月至2015年12月解放军第一〇五医院普外科收治的肠梗阻病人的病例资料，筛选出需急诊手术治疗的老龄肠梗阻病人57例。病人年龄为70～105岁，男性34例，平均年龄为(76.7±6.4)岁；女性23例，平均年龄为(80.2±5.7)岁；术前合并疾病：以心血管疾病最多见，包括高血压30例，冠心病19例，陈旧性心肌梗死2例，心律失常8例；呼吸系统疾病居第二位，其中慢性支气管炎11例，慢性阻塞性肺气肿6例，支气管扩张伴哮喘3例，陈旧性肺结核2例；2型糖尿病12例；肾功能不全4例；营养不良10例；2种疾病并存者37例，3种以上疾病并存者9例。

二、治疗方法

1.术前准备 本组病人术前均行血常规、生化全套、腹部CT、心电图、全胸片等常规检查，有条件病人行肺功能、心脏彩超等检查，综合评价病人的各重要脏器功能。6例病人术前行结肠镜检查了解梗阻位置及性质，术前明确诊断。根据术前检查，将病人存在的低蛋白血症(27例)、贫血(18例)、水电解质紊乱、酸碱失衡(15例)等合并症，术前予以对症处理。针对心肺合并症，请心内科、呼吸内科、麻醉科等相关科室会诊[1]，给予改善心功能、抗感染、改善通气和肺功能等治疗。

2.麻醉及手术方式 全部病人均采用气管插管全身麻醉。手术方式包含小肠部分切除15例，小肠粘连松解术6例，乙状结肠扭转复位术1例，嵌顿疝松解、疝囊高位结扎12例，小肠切开取石2例，回盲部肿瘤性套叠行回盲部切除术1例(术后病理提示腺癌)，右半结肠癌切除术7例，左半结肠癌切除11例、直肠癌晚期肿瘤近端造瘘术2例。

三、统计学方法

结 果

一、术后并发症发生情况

本组共收集病例57例,其中发生并发症组24例,占总例数的42.1%，共发生各种并发症48例次，部分病人并发2种或2种以上的并发症；无并发症组33例,占57.9%。病人术后并发症按发生的频率高低依次为:低蛋白血症17例、切口感染11例、肺部感染9例、心律失常(如快速心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、频发室性早搏等)6例、肠梗阻3例、急性肾损伤2例。术后死亡1例，死亡原因：心肺功能衰竭。因不同原因自动退出2例。

二、并发症出现因素的分析

我们对可能引起病人术后出现并发症的相关因素[2]进行统计学分析,其结果显示，术前合并低蛋白血症、高血糖、贫血、营养不良及手术时间较长的病人容易出现常见手术并发症，而年龄、心脑血管疾病、水电解质紊乱及酸碱失衡则对此无明显影响，详见表1。

讨 论

一、老龄肠梗阻症病人的特点

①各脏器功能的退行性变导致功能性减退，营养状态差，抵抗力低，伴有不同程度的水电解质紊乱；②生理反应迟钝，对疼痛刺激反应不敏感，缺乏典型的主诉及腹部体征，但组织学损害严重[3]；③习惯性便秘易掩盖肠梗阻特征性的肛门停止排气、排便表现；④独居或经济因素导致就诊时间延迟；⑤病情发展快，易进展为绞窄性肠梗阻；⑥机体抵抗力下降，腹腔感染易扩散，导致多脏器衰竭。此次手术筛选人群均为采用急诊手术治疗的老龄病人，围手术期处理较特殊，无法在术前妥善处理原发疾病，不能有效控制术前伴随症状。因此，了解影响老龄肠梗阻病人预后的危险因素并加以分析、整理，找到治疗方法，是手术成功、减少术后并发症和降低病死率的保证。

二、老龄肠梗阻病人危险因素分析

1.低蛋白血症 血清白蛋白可反映病人术前营养水平，低蛋白血症可以影响许多疾病的预后，尤其是危重症的预后，因此血清白蛋白水平与病情严重程度和病死率有密切关系[4]。而血红蛋白水平与血清白蛋白均是评价机体营养状况的指标，营养状况差所引起低白蛋白血症可造成术后出现切口裂开、吻合口瘘、腹腔内脓毒血症、肠梗阻等并发症。本组数据显示术前合并低白蛋白血症及血红蛋白较低的病人术后出现切口感染及持续低蛋白血症的概率较高，与正常白蛋白水平的病人比较，差异有统计学意义(P均小于0.05)，与国外文献报道相符[5]。有意思的是数据中显示术前维持血糖较高水平的病人，术后出现低蛋白血症的概率也较高(P=0.000)，可能与血糖控制不理想，机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，分解代谢增加及部分病人对血糖水平过度焦虑，导致食物摄入不足、吸收差，造成营养不良有关。结合我科临床实践，可在术后第2天给予静脉营养治疗。按热量125 kJ·kg-1·d-1，氮入量0.2 g·kg-1·d-1进行全肠外营养，其中糖与脂肪乳剂供能比例以1.5∶1较适宜。术后3～4 d开始序贯给予肠内营养治疗。选用“全合一”肠外营养联合肠内营养治疗术后低蛋白血症，可有效遏制病人的血清白蛋白下降，对于贫血症状，应早期干预，减少低蛋白血症所致术后并发症的出现，改善早期预后。

表1 术前合并症病人术后相关并发症发生情况统计资料

2.肺部感染 在本组老龄肠梗阻术后并发症中,肺部感染占较高比例，分析结果显示，在我们术前归纳的并发症中血糖水平(P=0.001)、呼吸系统疾病(P=0.006)、手术时间(P=0.000)均会导致术后肺部感染的高发。因此围手术期的血糖控制尤为重要，定时监测血糖，协同相关科室会诊，将血糖控制在5.6～11.2 mmol/L[6]。有文献报道[7]，腹部手术后、膈肌功能失调,肺活量及第一秒用力呼气容积可减少50%～70%,潮气量可减少35%,并导致肺不张。长期吸烟及肺部基础疾病[8]则会加剧术后肺部感染的发生和发展。因此对肺部基础疾病应针对性治疗，术后应用自控镇痛泵[9]，常规应用雾化吸入及应用沐舒坦，促进分泌物排除，术后半坡卧位、早期下床活动，鼓励咳痰，协助拍背。如痰液黏稠、咯痰困难或无力咳嗽者，需及时气管切开，纤支镜吸痰。

3.切口感染 老龄病人急诊术后切口感染是常见的临床并发症[10]。文献报道[11-12]，此情况与老年病人常合并基础疾病、营养状况较差、机体代谢能力及免疫功能下降、组织修复慢等有关；本组数据分析结果显示，切口感染与血清白蛋白水平(P=0.001)、血红蛋白水平(P=0.029)、血糖水平(P=0.000 )、手术时间(P=0.000)有关。低蛋白血症、贫血、高血糖水平可导致术后切口感染多发临床较好理解，而手术时间与切口感染的关联值得思考，有文献报道[13]，手术时间>3 h组切口感染率为9.91%，而手术<3 h组为4.38%。我们分析原因：手术时间的延长使机体消耗逐渐增加，术中失血、血清蛋白的丢失等因素造成机体抵抗力下降，肠道菌群易位，术区细菌繁殖增快，从而导致术后切口感染率的上升。肠梗阻手术特有的术中减压，操作不当也可使肠道细菌切口种植导致术后切口感染[14]。因此临床处理主要为[11]：①围手术期有效治疗基础疾病，提高抵抗力、增强机体愈合能力；②加强术中无菌观念，保护切口，减少切口致病菌数量；③术前30 min应用广谱抗生素，手术时间超过3 h，加用抗生素[15]；④术后鼓励病人早期功能锻炼及肠内营养，增强机体自我愈合能力；⑤如发生切口感染，应早期撑开、通畅引流，加强换药；⑥营养状况较差病人术中减张缝合，皮下脂肪较厚者放置皮下半管引流[16]、早期拔除。近期笔者尝试使用50 ml注射器制成简易真空负压吸引装置，负压吸引管埋入皮瓣内，也取得良好的效果。

4.肠梗阻 早期肠梗阻是指腹部手术后早期(通常为术后1～2周内)，由于腹腔手术或腹腔炎症等因素导致肠壁水肿及渗出，形成的一种机械性与动力性共存的粘连性肠梗阻[17]，临床上将其归纳为炎性肠梗阻范畴。文献报道[18]主要与手术创面大小、腹部手术次数多少有关。而本组病例中虽然出现3例术后早期肠梗阻，但所采集的数据分析未见具有统计学意义的高危因素(P值均大于0.05)，这是本次研究的遗憾。术后早期肠梗阻的病人，应先按炎性肠梗阻处理，给予非手术治疗，使用糖皮质激素、生长抑素抑制消化液分泌[19]的同时采用小肠减压管放置梗阻近端进行有效的腔内减压[20]，文献报道梗阻缓解率可以高达90%[21]，而泛影葡胺造影不但具有诊断价值，了解是否存在梗阻、梗阻的程度和位置，而且能够准确预测非手术治疗成功的可能性，其敏感性可以高达97%[22-23]。临床上在把握非手术治疗时间和中转手术时机时一定要慎重，避免误诊导致延误病情。如果非手术治疗期间病人腹痛加重、出现腹膜炎体征、白细胞计数>15×109/L、发热、磷酸肌酸激酶升高，并排除深静脉导管感染等外源性因素时，应及时剖腹探查。

研究中还发现本组肿瘤病人较非肿瘤病人术后并发症发生的概率是升高的，但与我们平时在临床实践中观察的非高龄肠梗阻以外人群并发症概率差距较小，主要表现在切口感染方面，可能是本组病人群体较特殊，均为基础情况较差的高龄及营养情况欠佳的肠梗阻病人的原因。

通常认为老龄在许多疾病的发展进程中均视为危险因素,但本组数据不支持该观点(P>0.05)，我们分析应该是老龄病人存在的基础疾病(如糖尿病、心血管疾病、营养状态差等),才会导致机体防御机制下降,诱发各种并发症，所以老龄不是手术禁忌证，重视影响预后的危险因素，加强围手术期处理，能明显提高手术成功率。

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Perioperative treatment of elderly patients with intestinal obstruction

LiuPeng,ZhangMingjin,ZhaoChenggong.

DepartmentofGeneralSurgery,ChinesePLA105thHospital,Hefei230031,China

Correspondingauthor:ZhaoChenggong,Email:zcg105@sohu.com

Objective To investigate the risk factors and management of the perioperative complications in elderly patients with intestinal obstruction.Methods A retrospective analysis was performed on perioperative clinical data of 57 cases of intestinal obstruction undergoing surgical treatment and admitted to our department from January 2010 to December 2015.Results Fifty-seven patients aged 70-105 years old (mean 78.3±7.3).Various complications occurred in 24 cases (42.1%,48 times),including 9 cases of lung infection,3 cases of intestinal obstruction,6 cases of arrhythmia,11 cases of wound infection,2 cases of acute renal failure and 17 cases of hypoalbuminemia.Operative complications commonly occurred in the patients concomitant with preoperative hypoproteinemia,hyperglycemia,nutritional insufficiency and long operative time,and age,cardiocerebrovascular diseases,disturbance of water and electrolyte and acid-base imbalance had no significant influence on the operative complications.Conclusions The postoperative complications are caused by many factors.Underlying diseases and poor health were the characteristics of elderly patients with intestinal obstruction.A comprehensive assessment of the condition before surgery and to improve the treatment of complications can reduce the incidence of surgical complications.

Elderly patients; Intestinal obstruction; Perioperative treatment

230031 合肥，解放军第一〇五医院普外科

赵成功,Email：zcg105@sohu.com

R619

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.019

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10.3969/j.issn.1005-6483.2000.02.007.

2016-11-23)

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