老年股骨转子间骨折术中扩髓对围手术期失血量的影响

胡中兴 费 骏 胡胜平 赖震

老年股骨转子间骨折术中扩髓对围手术期失血量的影响

胡中兴1费 骏2胡胜平2赖震2

股骨转子间骨折；髓内固定；围手术期；出血量

股骨转子间骨折是常见老年骨质疏松性骨折，占髋部骨折的50%以上，随着老龄化的加剧，发生率逐渐增加[1]，因保守治疗并发症高，手术治疗有助于早期功能锻炼，降低骨折卧床并发症，一般首选手术治疗[2-3]。但老年患者基础疾病多，术后恢复慢，特别是低营养状况患者，如何减少出血，降低手术创伤更值得关注。对股骨转子间骨折出血量的观察，临床已作了一定的研究，但多数股骨转子间骨折术中植入髓内钉过程中，需对股骨近端髓腔采用钻头扩大髓腔，方便髓内钉植入，而对于术中扩髓对围手术期出血的影响目前仍无准确的数据支持。笔者选择股骨转子间骨折行股骨近端髓内固定系统手术治疗患者76例，回顾性分析股骨扩髓与否对围手术期出血量的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2012年1月—2016年10月浙江省桐庐县中医院住院股骨粗隆间骨折住院手术患者76例76髋，男31例，女45例，年龄61～89岁，平均（78.7+4.7）岁。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）新鲜闭合性、骨质疏松性单侧股骨粗隆间骨折；（2）无血液系统疾病及其他慢性失血性疾病；（3）术前相关凝血指标正常，无凝血时间延长；（4）行闭合复位内固定者；（5）行股骨近端髓内系统固定手术，包括：伽马钉、PFNA。排除标准：（1）不符合排除标准者；（2）围手术期有输血史；（3）术后应用相关止血药物；（4）年龄＜60周岁；（5）健侧髋部双能X线骨密度未提示骨质疏松。

2 治疗方法

2．1手术方法76例均术前完善相关检查，行髋关节正侧位、CT检查，及相关术前准备，排除手术禁忌症。术前常规测量股骨髓腔大小，对术中是否扩髓进行预判断，术前1天再次复查患者血常规、肝肾功能情况。

手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，术前常规行骨科牵引床牵引，消毒铺巾前对骨折移位予闭合复位，C臂X线透视机透视确认骨折复位、对位对线满意后固定于牵引床。在大粗隆顶端以上作长约3～5 cm的外侧切口，大粗隆顶端开口后插入导针，透视确认导针在髓腔内，股骨近端使用开口器扩大，如术前测量髓腔较大，可尝试直接插入股骨近端髓内钉（Gamma钉或PFNA），如术中插入困难，退出主钉进行股骨髓腔扩髓。扩髓采用带头软钻，在套筒保护下插入软钻，依次进行股骨髓腔的扩大，完成髓腔扩大后再插入股骨近端髓内固定钉。确定髓内钉深度后，依次植入支持螺钉或螺旋刀片及远端锁定钉，全部内固定植入过程在C形臂透视下进行。确认内固定植入完成后，放置负压引流管，冲洗后逐层缝合切口。

2.2 术后处理术后12h内予夹闭负压引流管，开启引流瓶后，在引流量＜30ml/24h后予拔除引流管，分布于术后第1、第3及第7天复查血常规，记录引流量。术后常规应用抗生素48h，术后24h内开始予低分子肝素4000iu静脉滴注预防性抗凝治疗。

2.3 隐性失血的计算根据Cross方程[4]，根据患者术前体质量、身高，及术前、术后红细胞比容，计算患者围手术期出血总量及隐性失血量。失血总量（totalred blood cell volume loss）=术前血容量（patient blood volume，PBV）X（术前红细胞比容-术后红细胞比容）。PBV=k1x身高（m）3+k2x体质量（kg）+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。隐性出血量（hidden blood loss,HBL）=失血总量-显性失血量（术中显性出血量+术后显性失血量），术后1、3、7天血常规所测血红蛋白最低值计算患者隐性出血量。

表1 两组老年股骨转子间骨折患者一般资料比较（x±s）

2.4 统计学方法应用SPSSl9．0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示。两样本均数采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

3 结果

全部患者均顺利完成手术，术中扩髓治疗46例，非扩髓治疗30例，两组性别、年龄、身高、体质量、术前血红蛋白值及手术内固定材料报价差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。非扩髓组患者术中显性出血量、术后引流量、围手术期隐性出血量及总出血量均少于扩髓组（P＜0.05），见表2。术后隐性出血量占围手术期出血量，非扩髓组为73.83%，扩髓组为79.54%。

表2 两组老年股骨转子间骨折患者围手术期出血量比较（mL，x±s）

76例随访6～32个月，平均（21.1+8.9）个月；非扩髓组1例切口发生延迟愈合，予引流换药后切口愈合。至末次随访，两组患者骨折均愈合良好，无感染、及内固定松动、断裂，再次骨折发生。

4 讨论

老年股骨转子间骨折属于股骨近端的关节囊外骨折，老年骨髓腔较青壮年人宽大，为直接插入股骨近端髓内钉提供可能。老年股骨转子间骨折患者术前常合并多种内科疾病，同时多伴有低营养状态，且由于骨折疼痛刺激及应激反应常使合并症加重[2]。

目前股骨转子间骨折髓内固定比例越来越高，髓内固定克服了传统髓外固定切口复位，一般可做到闭合复位、小切口暴露植入内固定，同时随着切口的减小，术中显性出血也越来越少。但隐性失血作为一种隐匿状态、形式特殊的失血形式，通常被医生忽视。特别是对于髓内固定骨折，因一般需对股骨髓腔进行扩髓，因此会大大增加潜在出血的可能[5]。既往研究表明，老年股骨转子间骨折围手术期出血，隐性出血量远远超过显性出血量，甚至高达3～5倍[6-8]，特别是髓内固定患者，术后Hb下降较传统髓外固定更为显著[9]。

本研究结果显示，对部分髓腔宽大老年骨质疏松性转子间骨折，如能做到直接插入髓内钉，可有效降低患者术中出血量（术中显性出血量）、术后引流量（术后显性出血）及围手术期隐性出血量。老年股骨转子间骨折股骨近端髓腔扩髓将大大增加围手术期出血量，特别增加患者围手术期隐性出血量，对于术前判断患者股骨近端髓腔较大，存在植入髓内钉可能者，应尽可能在非扩髓下植入股骨近端髓内钉，但过大的髓腔是否降低髓内钉稳定性及假体周围骨折风险，尚需我们进一步大样本随访研究。

［1］严广斌，钱东阳，卢永辉，等.髓内固定治疗老年股骨转子间骨折的失血量分析［J］.中华关节外科杂志，2012，6（3）：50-52.

［2］Werner BC，Fashandi AH，Gwathmey FW，et al.Trends in themanagementof intertrochanteric femurfracturesin the U－nited States 2005-2011［J］．Hip Int，2015，25（3）：270-276．

［3］段祥林，段超，陶圣祥.两种内固定方法治疗老年人股骨转子间骨折比较［J］.中华实验外科杂志，2013，30（5）：1067-1068．

［4］Cross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58（3）：277-280．

［5］石波，王军，杨衡，等.急诊手术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折［J］.中国骨伤，2013，26（5）：408-411.

［6］Potter LJ，Doleman B，Moppett IK.A systematic review of pre-operative ana-emia and blood transfusion in patients with fracturedhips［J］.Anaesthesia，2015，70（4）：483-500.

［7］Li SD，Xu C，Tong PJ.Progress on peri-operative hidden blood loss after hip fracture［J］.Zhongguo Gu Shang，2014，27（10）：882-886.

［8］Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss after hip fracture［J］.Injury，2011，42（2）：133-135.

［9］应霁翀，刘观皴，张勇，等.三种不同内固定方式治疗股骨转子间骨折术后隐性失血及血栓形成的比较［J］.中华创伤骨科杂志，2016，18（5）：442-446.

（收稿：2017-02-14修回：2017-04-12）

1浙江省桐庐县中医院骨科（杭州311500）；2杭州市红十字会医院骨科（杭州310003）

费骏，Tel：15868482608；E-mail：hsp1121@126.com