营养水平与进食方式对压疮发生的影响

刁玲玲 赵静 戴晓冬 李华珠 张莉萍

(南京医科大学第一附属医院,江苏 南京 210029)

·基础护理·

营养水平与进食方式对压疮发生的影响

刁玲玲 赵静 戴晓冬 李华珠 张莉萍

(南京医科大学第一附属医院,江苏 南京 210029)

目的 探讨住院患者营养水平和进食方式对压疮发生风险的预测效果及影响。方法 选择全国8家三级甲等医院住院患者，采用欧洲和美国的调研工具对符合要求的患者进行资料收集并进行统计学分析。结果 最终对资料完整的8967例住院患者进行分析，按在院有无压疮分为无压疮组和压疮组，无压疮组的血清白蛋白和血红蛋白水平明显高于压疮组，但在 ICU患者中无体现。经口进食、管饲营养和静脉营养三组人群的血清白蛋白和血红蛋白水平存在着差异(P<0.05)。结论 住院患者血清白蛋白和血红蛋白水平与压疮的发生密切相关。但针对危重症患者和管饲营养两个特殊人群，应结合其他监测指标综合分析和评估压疮发生风险。

压疮； 营养水平； 进食方式； 横断面研究

Pressure ulcer; Nutrition level; Feeding pattern； Cross-sectional study

压疮不仅持续影响着患者的健康状况和生活质量，还给家庭、社会和医疗卫生机构带来了沉重的经济负担[1]。如何降低其发生率、寻求有效预测和预防措施是医护人员致力的方向。营养不良被认为是压疮发生发展的重要因素之一，其常用的监测指标血清白蛋白和血红蛋白水平与压疮发生发展的关系已备受国内外学者的关注。笔者通过对成人住院患者血清白蛋白和血红蛋白水平的分析，探讨患者营养水平以及进食方式对压疮发生的影响，旨在为压疮风险评估及预测指标的制定提供理论依据和工作思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选本研究的资料源自南京军区南京总医院压疮中心研究课题组联合全国8家三级甲等综合性医院共同参与的压疮多中心研究数据库，最终纳入8 967例住院患者。纳入标准：年龄≥18岁，在调研日计算住院时间≥24 h的住院患者。排除标准：日间病房患者和精神异常无法配合检查者。该研究得到院伦理委员会批准，所有接受调研患者签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调研工具 采用欧洲压疮专家咨询组制定的压疮现患率调研微型数据集(Minimum Data Set，MDS)、WOCNS制定的压疮现患率调研工具(Toolkit),并经过Delphi法制成的调研工具[2]，在原有条目的基础上，课题组加入了血清白蛋白和血红蛋白值的调查，并经过课题组的信度检验(MDS和Toolkit的Cronbach’s α系数分别为0.860和0.830)。压疮分期采用美国国家压疮咨询委员会2007年修订的压疮分级标准[3]。院内获得性压疮(Hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)认定标准：患者入院时评估皮肤完整，无瘀伤或发红，至出院前出现压疮，包括瘀伤或发红[4]。

1.2.2 调研护士的资质及培训 从事临床护理工作两年以上；具有大专及以上文凭的医院皮肤学组组员，并已接受过压疮相关理论和实践知识培训10 h以上者。调研前一周集中进行压疮理论知识培训1 h，并现场闭卷考核。最终成绩≥85分的护士获得资质参加此次调研。

1.2.3 调研方法 调研护士两人一组，新老护士搭配；内外科护士搭配；普通病房与ICU护士搭配；本病房护士不调研本病房患者。调研组于调研当日8∶00-18∶00期间进入病区，通过咨询行动自如患者皮肤完整性情况和从头到脚检查卧床及坐轮椅患者皮肤完整性情况，如有皮肤破损按照压疮定义和分期进行识别，不能准确判断者，请医院国际造口治疗师会诊确认，如实填写压疮调研记录表。两位调研者双签名，填写完毕后及时将调研记录表上交调研项目负责人，经核对统一建立数据库。

1.3 统计学方法 使用SPSS 16.0软件进行统计分析，采用均数±标准差、率和构成比进行描述性统计分析，计数资料间的比较采用χ2检验，两组间计量资料的比较采用t检验，血清白蛋白、血红蛋白水平与压疮发生的相关性采用二分类的Logistic回归进行分析，所有假设检验采用双侧检验，取α=0.05，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 压疮现患率、发生率及其临床特征 本次调研最终纳入8 967例有效资料，根据患者有无压疮，分为压疮组(151例)和无压疮组(8 816例)，压疮的现患率为1.68%，医院获得性压疮的发生率为0.89%，ICU、外科和内科病房的压疮发生率分别为12.3%(26/212)、1.7%(60/3 596)和1.3%(65/5 159)，见表1。

表1 压疮患者临床特征 例(%)

2.2 血清白蛋白与血红蛋白水平与压疮发生的关系 通过单因素Logistic回归分析显示，血清白蛋白和血红蛋白水平与压疮的发生具有相关性，随着血清白蛋白或血红蛋白水平的升高，压疮发生的危险比分别为0.916(0.899～0.934)和0.981(0.975～0.987)，P<0.001。

2.3 不同科室压疮患者与无压疮患者血清白蛋白和血红蛋白水平的比较 见表2。

表2 不同科室压疮组与无压疮组患者血清白蛋白和血红蛋白水平的比较±s) g/L

2.4 不同进食方式下压疮患者与无压疮患者血清白蛋白和血红蛋白水平的比较 见表3和表4。

表3 不同进食方式的科室分布特征 例(%)

表4 不同进食方式下压疮组与无压疮组白蛋白和血红蛋白水平的比较±s) g/L

3 讨论

3.1 血清白蛋白和血红蛋白水平对压疮发生的影响 营养不良及蛋白质缺乏已被公认是预测压疮发生发展的独立危险因素[5-7]，而血清白蛋白和血红蛋白水平是最常见的监测指标[8]。本研究发现，血清白蛋白和血红蛋白水平与压疮的发生密切相关，且两个指标在压疮人群中均偏低。美国健康保健政策研究署指南[9]指出，血清白蛋白低于35 g/L就存在明显的营养不良并伴有压疮发生的风险，同时低蛋白血症还是影响压疮愈合的独立危险因素[7]。段晓侠等[10]发现，血红蛋白、血清白蛋白降低人群发生压疮的风险高于正常者，其中有营养风险的老年患者压疮发生是无营养风险者的6.99倍。蛋白水平的降低可导致组织的修复能力受损和免疫力下降，从而增加压疮的发生风险。患者血清白蛋白水平降低，与蛋白质摄入量减少、消耗增加以及疾病本身、感染、器官衰竭等有关，另外，临床上很多压疮患者存在不同程度的贫血，并随着压疮时间的增加，贫血程度也随之加重，推测可能与创伤、感染应激消耗增加和渗液丢失有关[11]。当血红蛋白水平降低时，携氧能力下降，组织处于低氧状态，容易导致组织水肿而发生压疮，继而影响压疮的修复及愈合。

3.2 不同科室患者营养指标对压疮的影响 本研究进一步分析数据发现，在外科病房和内科病房中，压疮患者的血清白蛋白与血红蛋白整体水平处于正常值以下，明显低于无压疮患者。然而在ICU中，患者的血清白蛋白与血红蛋白整体水平均处于正常值以下，压疮患者与无压疮患者两组间无统计学差异。因此，血清白蛋白与血红蛋白对普通病房患者的压疮风险评估具有指导意义，但在ICU中却不是敏感的指标，可能与ICU对压疮防范意识较强、预防措施执行较好有关。国内一项调研[12]发现，在ICU中，压疮患者每2～4 h有规律改变体位，落实率高于内科、外科，而减压装置的使用率也达到95.92%，远高于内科和外科。Dorner等[13]认为，血清白蛋白水平会受到多种因素影响，不是压疮风险筛选的敏感指标。本研究认为，针对危重症人群，血清白蛋白与血红蛋白水平的降低不是压疮风险人群的特异表现，故寻求危重症人群的压疮发生相关敏感指标是今后的研究方向。

3.3 不同进食方式对压疮的影响 经口进食、管饲营养和静脉营养(胃肠外营养)是临床上最常见的三种摄取营养方式。本研究结果显示，在被调查人群中，经口进食患者的血清白蛋白和血红蛋白水平最高，可能与此组人群整体病情较轻、胃肠吸收功能良好有关。另外，经口进食和静脉营养人群中，压疮患者的血清白蛋白水平明显低于无压疮患者，但在管饲患者人群中，压疮患者与无压疮患者的血清白蛋白和血红蛋白水平均偏低，两组间差异无统计学意义。可能与管饲营养人群多为大手术后、危重患者，相对病程长以及处于慢性消耗状态有关。同时，管饲受营养配方、实际摄入量、胃肠道吸收功能等多因素影响。

目前，Braden量表是国际上针对压疮风险预测使用最广泛的工具，但在临床护理实践中发现其“营养摄入”栏目尚有待改进。来光华等[14]对174例压疮患者的研究发现，压疮风险评估的Braden评分与血清白蛋白水平呈正相关。本研究认为血清白蛋白和血红蛋白水平与压疮的发生密切相关，可以被考虑纳入Braden量表中营养条目的客观量化指标。但对于管饲营养人群和危重症患者，血清白蛋白和血红蛋白均处于较低水平，因此需进一步深入研究。另外，本研究为横断面调研，存在一定的局限，因此需要进一步行大规模动态监测，方可了解其内在联系，同时结合压疮预防措施的实施情况，综合预测压疮发生风险。

[1] Stansby G，Avital L，Jones K，et al.Prevention and management of pressure ulcers in primary and secondary care：summary of NICE guidance[J].BMJ，2014，348：2592.

[2] 郭艳侠,蒋琪霞.Delphi法在压疮及皮肤其他损伤流行病学调研工具构建中的应用[J].护理研究,2015，(23):2829-2832.

[3] Stechmiller JK，Cowan L，Whitney JD，et al.Guidelines for the prevention of pressure ulcers[J].Wound Repair Regen，2008，16(2):151-168.

[4] Mclnerney JA.Reducing hospital-acquired pressure ulcer prevalence through a focused prevention program[J].Adv Skin Wound Care，2008，21(2):75-78.

[5] 金新源，谢尔凡.压疮的评估、预防和治疗研究进展[J].中华损伤与修复杂志，2014，9(2)：189-194.

[6] Posthauer ME，Banks M，Dorner B，et al.The role of nutrition for pressure ulcer management：national pressure ulcer advisory panel，European pressure ulcer advisory panel，and pan pacific pressure injury alliance white paper[J].Adv Skin Wound Care，2015，28(4)：175-188，189-190.

[7] Malafarina V，úriz-Otano F，Fernández-Catalán C，et al.Nutritional status and pressure ulcers.Risk assessment and estimation in older adults[J].J Am Geriatr Soc，2014，62(6)：1209-1210.

[8] Anthony D，Rafter L，Reynolds T，et al.An evaluation of serum albumin and the sub-scores of the Waterlow score in pressure ulcer risk assessment[J].J Tissue Viability，2011，20(3)：89-99.

[9] Keelaghan E，Margolis D，Zhan M，et al.Prevalence of pressure ulcers on hospital admission among nursing home residents transferred to the hospital[J].Wound Repair Regen，2008，16(3)：331-336.

[10] 段晓侠，刘春芳.营养风险对老年住院患者压疮发生的影响[J].中国实用护理杂志，2013，29(19)：14-17.

[11] 蒋琪霞.压疮护理学[M].北京：人民卫生出版社，2015：93-94.

[12] 蒋琪霞，陈月娟，苏纯音，等.多中心医院获得性压疮预防现况及干预对策[J].中华护理杂志，2013，48(8)：724-726.

[13] Dorner B，Posthauer ME，Thomas D，et al.The Role of Nutrition in Pressure Ulcer Prevention and Treatment：National Pressure Ulcer Advisory Panel White Paper[J].Adv Skin Wound Care，2009，22(5)：212-221.

[14] 来光华，张骁，李瀛，等.居家患者压疮危险因素分析[J].中华烧伤杂志，2014，30(3)：278-280.

刁玲玲(1977-)，女，本科，副主任护师，副护士长，从事临床护理工作

赵静，E-mail：njzhaojing@189.cn

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.027

2016-10-07)