两种消毒剂在预防血液透析导管相关性血流感染中的效果研究

张 帆 肖友文 王 勤

两种消毒剂在预防血液透析导管相关性血流感染中的效果研究

张 帆①肖友文①王 勤①

目的：探讨两种消毒剂对预防血液透析导管相关血流感染(CLABSI)的临床效果。方法：选取168例通过中心静脉置管行血液净化的患者，按照随机数表法将其分为对照组(82例)与观察组(86例)，对照组采用碘伏消毒液对中心静脉导管及穿刺点周围皮肤进行消毒；观察组采用2%葡萄糖洗必泰酸盐、70%异丙醇及28%注射用水混合而成的医用葡萄糖洗必泰棉棒对中心静脉导管及穿刺点周围皮肤进行消毒。比较两组患者中心静脉插管前和中心静脉插管消毒后、中心静脉插管后24 h皮肤菌落数及CLABSI发病率。结果：两组患者中心静脉插管前，穿刺点周围皮肤菌落数比较，差异无统计学意义(t=-1.478，P＞0.05)；观察组消毒后24 h皮肤菌落数低于对照组；按照CLABSI诊断标准比较两组患者CLABSI发病情况，观察组患者CLABSI发病率低于对照组患者，差异有统计学意义(x2=6.048，P＜0.05)。结论：采用葡萄糖洗必泰酸盐消毒液可以降低血液透析导管相关血流感染的发生率，其抑菌时间长于碘伏，值得临床推广使用。

葡萄糖洗必泰酸盐；碘伏消毒液；导管相关血流感染；血液透析导管

临床中安全稳定的血管通路是血液透析患者进行血液净化治疗的基本保证，但患者在暂时丧失永久性透析通路、新近开始透析、需要等待动静脉内瘘成熟或严重周围血管疾病限制通路的选择时，中心静脉置管成为了血液净化通路的重要手段[1]。然而，导管相关血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)是中心静脉置管最常见的合并症[2]。2009年美国国家医疗保健网(NHSN)报告显示，CLABSI发病率为1.2～5.3例/千插管日，血液透析导管感染的患者病死率为10%～30%[3]。规范地使用与维护中心静脉导管，对于降低导管相关血流感染具有重要意义。为此，本研究在血液透析深静脉置管使用过程中，应用葡萄糖洗必泰酸盐代替传统的碘伏(5000 mg/L)对中心静脉导管及穿刺点周围皮肤进行消毒，并对比两种消毒剂在预防血液透析导管相关血流感染的防控效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月至2017年2月通过中心静脉置管行血液净化的168例患者，按照随机数表法将其分为对照组(82例)与观察组(86例)。对照组中男性42例，女性40例；平均年龄(47.01±14.09)岁；其中糖尿病肾病28例，慢性肾小球肾炎44例，急性肾衰竭10例；该组采用碘伏消毒液(5000 mg/L)对中心静脉导管及穿刺点周围皮肤进行消毒。观察组中男性39例，女性47例；平均年龄(45.70±14.03)岁；其中糖尿病肾病29例，慢性肾小球肾炎50例，急性肾衰竭7例；该组采用2%葡萄糖洗必泰酸盐、70%异丙醇及28%注射用水混合而成的医用葡萄糖洗必泰棉棒对中心静脉导管及穿刺点周围皮肤进行消毒。两组患者在年龄、性别、原发病、置管时间、置管部位以及导管类型等比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：患者中心静脉置管穿刺行血液净化治疗，导管留置时间＞48 h。

(2)排除标准：①行中心静脉置管前并发严重感染；②应用激素及免疫抑制剂治疗的患者。

1.3 消毒方法

(1)对照组：采用碘伏消毒液(5000 mg/L，四川华天科技实业有限公司)对血液净化中心静脉导管及穿刺点周围皮肤进行消毒。

(2)观察组：采用由2%葡萄糖洗必泰酸盐、70%异丙醇及28%注射用水混合而成的医用葡萄糖洗必泰棉棒(江苏省健尔康医用敷料有限公司)对血液净化中心静脉导管及穿刺点周围皮肤进行消毒。

(3)两组均由经过培训的血液净化专科护士进行操作，按血液透析用血管通路护理操作指南[4]以置管为中心顺时针旋转消毒，消毒范围8～10 cm，重复消毒3遍，自然待干至少30 s。两组患者均严格遵循手卫生、置管最大无菌屏障以及严格无菌操作规程等中心静脉导管相关血流感染预防策略(2014版)常规预防措施[5]。

1.4 感染监测方法

1.4.1 CLABSI诊断标准

参照美国疾病预防控制中心(CDC/NHSN)2008年更新发布的CRBSI防控指南诊断标准[6]：①有静脉导管植入史；②临床上有发热或感染迹象，体温＞38 ℃；③静脉血和中央静脉导管血培养同时阳性，为同一病原菌或导管血培养报阳时间早于静脉血培养报阳时间，且时间差＞2 h；④拔管后患者体温正常；⑤无其他明显的感染源。

1.4.2 皮肤观察及细菌学监测

观察两组患者每次更换敷料时穿刺点有无红、肿、热、痛等局部感染症状；于中心静脉插管前、中心静脉插管消毒后以及中心静脉插管24 h后分别进行穿刺部位皮肤采样，监测穿刺部位皮肤菌落数。皮肤采样者严格按照无菌操作规程，无菌生理盐水棉签以穿刺点为中心旋转擦拭5 cm×5 cm范围，置于培养管内送细菌室接种于灭菌平皿，37 ℃恒温培养48 h，计数菌落数。

1.4.3 血标本及导管尖端标本采集

当怀疑有导管血流相关感染时，在体温上升期或寒战时，并在应用抗菌素前，严格按照血培养标准采集流程，分别从导管内和外周静脉采取2套血培养，每套血标本20 ml，分别注入需氧和厌氧瓶各10 ml[7]。导管血和外周血标本采集时间＞5 min，并标明采集时间。如决定拔除深静脉导管者，则从独立的2个外周静脉部位，按操作规程采集2套血培养，同时将无菌操作下取出的导管剪下末梢5 cm导管送实验室。

1.4.4 导管相关感染目标性监测

开展导管相关目标性监测，收集病区中心静脉插管患者导管总日数，患者中心静脉置管类型、置管部位、置管日期以及置管感染情况。

1.5 观察指标

(1)中心静脉置管穿刺点细菌培养菌落数：于中心静脉插管前和中心静脉插管消毒后以及中心静脉插管24 h后分别进行穿刺点皮肤周围采样，监测穿刺部位皮肤菌落数。

(2)导管相关血流感染率：按照CLABSI诊断标准进行诊断，并计算每1000个中心静脉导管日的导管相关血流感染数[8]。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺点周围皮肤消毒前后细菌学观察

两组患者中心静脉插管前，穿刺点周围皮肤菌落数相比无统计学意义(t=－1.478，P＞0.05)；消毒后，穿刺点周围皮肤菌落数采样监测，两组比较差异有统计学意义(t=-8.834，P＜0.05)；置管后24 h穿刺点皮肤周围菌落数采样监测，两组比较差异有统计学意义(t=-40.325，P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者CLABSI发病情况

按照CLABSI诊断标准比较两组患者CLABSI发病情况。观察组使用2%葡萄糖洗必泰消毒的患者CLABSI发病率低于对照组采用5000 mg/L碘伏消毒液的患者，两组比较差异有统计学意义(x2=6.048，P＜0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 两种消毒液消毒效果比较

碘伏消毒液和葡萄糖洗必泰消毒液均能有效减少皮肤的暂居菌。中心静脉插管部位皮肤的定植菌通过穿刺点或经皮下移行至导管尖端是引起导管感染最常见的途径，因此严格的穿刺部位皮肤消毒是防止感染的重要措施[9]。本研究结果显示，应用5000 mg/L的碘伏消毒液和葡萄糖洗必泰消毒液按血液透析血管通路护理操作指南，以置管为中心顺时针旋转消毒，消毒范围8～10 cm，重复消毒3遍，自然待干至少30 s后，行穿刺点皮肤消毒效果监测，两组患者均能达到有效消毒。

3.2 两种消毒液抑菌效果比较

葡萄糖洗必泰消毒液抑菌效果高于碘伏消毒液。葡萄糖洗必泰消毒液由2%葡萄糖洗必泰酸盐、70%异丙醇以及28%注射用水混合而成，是一种阳离子的胍类杀菌剂，分子结构为正电荷，具有亲油基团，因此与皮肤表皮蛋白具有高亲和力，可以迅速完成消毒，还能保证较强的抑菌效果[10]。本研究结果显示，两种消毒液均能达到有效消毒，但葡萄糖洗必泰消毒液消毒24 h后，穿刺点周围皮肤菌落数明显低于碘伏消毒，表明葡萄糖洗必泰消毒液长效抑菌能力强于碘伏，与汪彬等[11]的研究结果一致。美国SHEA中央静脉导管相关血流感染预防策略(2014年版)中也推荐葡萄糖洗必泰消毒液作为导管消毒的首选消毒剂。血液透析患者每周透析2～3次，两次透析间期几乎都在24 h以上，期间留置中心静脉导管易受到污染，导管感染率也随时间延长而直线上升[12]。因此，应选用抑菌时间更长的消毒液进行消毒。

3.3 两组CLABSI发病率比较

葡萄糖洗必泰消毒液能预防血液透析导管相关性血流感染。本研究数据显示，观察组采用2%葡萄糖洗必泰酸盐消毒的患者CLABSI发病率低于对照组采用5000 mg/L的碘伏消毒液的患者，表明采用2%葡萄糖洗必泰酸盐消毒液进行血透导管穿刺部位消毒及导管护理，能有效减少导管血流相关感染发生率。Mimoz等[13]的研究也显示，葡萄糖洗必泰消毒液能减少CLABSI的风险40%，能有效清除细菌的定植，降低CLABSI的发病率，值得临床推广应用。

表1 两组患者置管前后穿刺点周围皮肤细菌培养菌落数(±s，cfu/cm2)

表1 两组患者置管前后穿刺点周围皮肤细菌培养菌落数(±s，cfu/cm2)

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表2 使用不同消毒剂患者CLABSI发病率比较

CLABSI的发生延长了患者住院时间，增加了住院费用，甚至增加患者病死率[14]。使用葡萄糖洗必泰消毒剂能有效降低血液透析导管患者CLABSI的发病率，与碘伏消毒液对比，葡萄糖洗必泰消毒液具有长效的抑菌能力。

4 结论

虽然洗必泰消毒剂具有以上优势，但目前临床使用还不广泛[15]。可能的原因包括：①价格较碘伏贵；②临床对洗必泰消毒液的优势不十分了解。因此，建议日后开展多中心的关于洗必泰消毒液对预防CLABSI的RCT研究，从而更加科学的评价洗必泰消毒液的应用价值，为临床决策提出依据。

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Research of effect about two disinfectors on prevention for central line-associated blood stream infection in hemodialysis/ZHANG Fan, XIAO You-wen, WANG Qin//China Medical Equipment,2017,14(7):52-55.

Objective: To explore the clinical effect of two disinfectors on prevention for central line-associated blood stream infection (CLABSI) in hemodialysis. Methods: 168 patients

blood purification through central venous indwelling catheter were divided into control group (82 cases) and observation group (86 cases) as random table. The patients of control group were disinfected by using iodophor disinfectant on central venous catheter and skin around puncture, while the patients of observation group were disinfected by using medical chlorhexidine gluconate (2% chlorhexidine gluconate, 70% isopropanol and 28% injection) on the same positions. In different stages, before and after central venous indwelling catheter and 24 hours after central venous indwelling catheter, the colony count and incidence of CLABSI of patients between two groups were compared. Results: There was no significant difference between the two groups for colony count around puncture before central venous indwelling catheter (t=-1.478, P＞0.05). The colony count of observation group was lower than that of control group after 24 hours of disinfection. According to the diagnosis standards of CLABSI, the incidence of CLABSI in observation group was significant lower than that in control group (x2=6.048, P＜0.05). Conclusion: The disinfector of chlorhexidine gluconate can decrease the incidence of CLABSI in hemodialysis and its bacteriostatic time is longer than that of iodophor disinfectant. Therefore, this method is worthy for promotion in clinical practice.

Chlorhexidine gluconate; Iodophor disinfectant; Central line associated blood stream infection (CLABSI); Hemodialysis catheter

Hemopurification Center of Department of Nephrology, The People’s Hospital of Leshan, Leshan 614000, China.

张帆,女,(1981- ),本科学历，主管护师。乐山市人民医院肾病内科血液净化中心，从事临床护理管理工作。

2017-03-25

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.013

1672-8270(2017)07-0052-04

R187.2

A

①乐山市人民医院肾病内科血液净化中心 四川 乐山 614000