改良式预冲在透析并发脑出血患者行无肝素连续性肾脏替代治疗中的临床应用

王媛媛 朱 莹

改良式预冲在透析并发脑出血患者行无肝素连续性肾脏替代治疗中的临床应用

王媛媛①朱 莹①

目的：探讨改良式预冲方法在透析并发脑出血患者行无肝素连续性肾脏替代治疗(CRRT)中的临床应用效果。方法：选取在医院行无肝素CRRT的44例透析并发脑出血患者，将其以开展改良式预冲方法的时间为临界点分为传统组(28例)和改良组(16例)，回顾性分析比较传统式预冲和改良式预冲方法在滤器凝血等级指标及滤器使用寿命方面的效果。结果：两种预冲方法的滤器Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级凝血指标差异有显著统计学意义(x2=12.020，P＜0.05)；滤器平均使用时间、跨膜压(TMP)、滤器压、压力下降(ΔP)值的比较差异有显著统计学意义(t=3.535，t=4.024，t=6.071，t=3.524；P＜0.01)，两种方法的静脉压(PV)值差异也有统计学意义(t=2.166，P＜0.05)，而血流量(BFR)、超滤率(UFR)、动脉压(Pa)值差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：改良式预冲能使滤器纤维更加充分的舒展和浸透，可延长滤器使用时间，降低凝血发生率，保证治疗效果及过程顺利。

改良式预冲；透析；脑出血；无肝素；连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)具有血液动力学稳定，溶质清除率高，稳定内环境等优点，近年来已广泛应用于临床各种危重症患者的治疗[1]。维持性血液透析患者并发脑出血一直被认为是血液透析的相对禁忌证，治疗时继发并发症多，效果欠佳，而CRRT就成为了最佳的血液净化方式，但临床常规止血药物的使用及CRRT无肝素抗凝治疗则极大增加治疗中凝血的发生，故如何延长滤器使用时间，保证治疗效果显得尤为重要。本研究应用改良式预冲在预防凝血发生方面取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月至2016年12月于中国医科大学附属第一医院行CRRT治疗的44例透析并发脑出血患者，其中男性19例，女性25例；年龄28～66岁，平均年龄(46.40±13.76)岁；原发病：肾小球肾炎7例，高血压肾病20例，糖尿病肾病11例，多囊肾3例，狼疮肾3例；透析年限3～13年，平均透析(7.87±4.83)年。以2013年6月开展改良式预冲方法的时间为临界点将患者分为传统组(28例)和改良组(16例)，治疗次数分别为329次和181次。本研究均经患者知情同意并签署知情同意书，入组患者间在凝血、血脂、红细胞压积、血红蛋白以及血小板等化验指标方面无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

⑴纳入标准：①符合脑出血诊断标准[2]；②原始脑出血量表评分[3](originai ICH score，OICH)＜2分；③临床常规使用止血药物；④CRRT治疗时采用无肝素抗凝方案。

⑵排除标准：①不符合脑出血诊断标准；②原始脑出血量表评分(originai ICH score，OICH)＞2分。

1.3 仪器与材料

采用金宝Prismaflex型连续性血液净化装置(瑞典金宝公司)；M150 SET配套管路(德国金宝公司)；预冲液为百特袋装1000 ml的生理盐水(广州百特公司)；精宏9082恒温箱(上海精宏实验设备有限公司)。

1.4 治疗方法

(1)均采用金宝Prismaflex型连续性血液净化装置和M150 SET配套管路，治疗模式为连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodia filtration，CVVHDF)，补液方式为前稀释，无肝素抗凝，治疗时间8 h/次，每周3～4次，治疗血流速200～230 ml/min，置换液量2000 ml/h，超滤率100～500 ml/h。

(2)传统组采用传统式预冲方法。即用2000 ml常温生理盐水按照机器预冲操作程序对管路和滤器进行自动灌注和冲洗。

(3)改良组采用改良式预冲方法。本研究根据实践总结自行设计改良方案，即用2000 ml腹膜透析恒温箱内37 ℃生理盐水按照机器预冲操作程序对管路和滤器进行自动灌注和冲洗，冲洗结束后，进入治疗模式，以200 ml/min的血流速，以3 000 ml/h的超滤量运转10 min，进行密闭式跨膜冲洗，同时将补液口打开持续补充脱出的液体量，确保机器显示输入压力＜-10 mmHg，静脉压力＞10 mmHg，以免压力报警导致机器中断冲洗，跨膜冲洗后，静置30 min，再用1000 ml生理盐水手动冲洗管路和滤器。

1.5 观察与评价指标

(1)记录与比较两组滤器使用时间，更换滤器的标准为跨膜压＞350 mmHg或滤器3级凝血。

(2)记录与比较两组治疗参数，血流速(blood flow restriction，BFR)、超滤率(ultrafiltration rate，UFR)、动脉压(Pa)、跨膜压(transmembrane pressure，TMP)、静脉压(pressure of vein，PV)、滤器压、压力下降(ΔP)压力值指标。

(3)评价两组血滤器凝血等级标准[4]：①0级为无凝血或数条纤维凝血；②Ⅰ级为血滤器部分或成束纤维凝血；③Ⅱ级为血滤器严重凝血或半数以上纤维凝血；④Ⅲ级为治疗中TPM明显增高或需要更换血滤器。

1.6 统计学方法

应用统计学软件SPSS17.0做统计学分析，符合正态分布的计量资料结果以均值±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者滤器平均使用时间及各治疗参数值比较±s)

表1 两组患者滤器平均使用时间及各治疗参数值比较±s)

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表2 两组患者凝血等级比较[次(%)]

2 结果

2.1 滤器使用时间及机器各压力参数比较

两种预冲方法在滤器平均使用时间、TPM、滤器压、ΔP值和PV值比较，差异均有统计学意义(t=3.535，t=4.024，t=6.071，t=3.524，t=2.166；P＜0.01)，但BFR、UFR及Pa比较，差异无统计学意义(t=0.262，t=1.162，t=0.258；P＞0.05)，见表1。

2.2 滤器Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级凝血等级情况比较

传统组在滤器发生Ⅰ、Ⅱ级凝血比率上明显低于改良组；改良组在滤器Ⅲ级凝血比率明显少于传统组，治疗中减少更换配套，降低医疗支出，两种方法比较，差异有统计学意义(x2=12.020，P＜0.05)，见表2。

3 讨论

脑血管意外是维持性血液透析患者最严重的并发症之一，也是此类患者死亡的3大原因之一[5]。有资料表明脑出血时，由于颅内压增高，水分进入脑组织明显增加，易引发血液动力学不稳定[6]。透析患者多数为少尿，无尿状态，常规脱水降颅压难以起效，CRRT治疗因其连续、缓慢及等渗地清除溶质和炎症介子，血液动力学稳定等优点，成为首选治疗方式，在解决脱水问题同时，保证脑灌注，避免因毒素清除过快，颅内渗透压变化过大引发脑水肿发生[7]。但临床针对此类患者止血药的使用和CRRT治疗无肝素抗凝是必要的治疗手段，极大增加了CRRT治疗中的凝血风险，影响治疗效果，因此有效充分的预冲在预防凝血发生的措施中就显得尤为重要[3]。

CRRT无肝素治疗影响凝血发生的因素诸多：①血流速过慢或过快[8]；②血管通路不畅；③超滤率过快；④治疗中输入血制品，高糖等药物[9]；⑤透析通路再循环过大；⑥体外循环管路混入空气等。在临床上，可通过各项压力值指标对凝血进行监测。

本研究结果显示：改良与传统两种预冲方法在UFR、BFR及Pa等指标无明显差异，排除各因素对凝血的影响。但在各凝血监测压力值比较方面，改良式预冲法的TMP、PV、滤器压以及ΔP值明显低于传统式预冲法；滤器平均使用时间，改良组明显多于传统组。两组滤器凝血等级评定方面，改良式预冲法在Ⅰ、Ⅱ级凝血发生率明显高于传统式预冲，Ⅲ级凝血发生率明显低于传统式预冲。可见改良式预冲可有效预防凝血发生。分析其原因，主要包括以下两方面：①改良式预冲采用37 ℃恒温预冲液冲洗，可以对滤器内纤维更好的舒展，增加密闭式跨膜预冲环节，即以3 000 ml/h的超滤量运转10 min，适量的超滤可使膜外负压增加，利于预冲液通过半透膜，这样可使膜内外缝隙气体排除更彻底，减少气血界面形成，膜内外得以充分湿化，更有利于滤器纤维横向的充分浸润[10]；②冲洗结束后静置30 min，再用1 000 ml生理盐水手动冲洗管路和滤器，基于透析器中空纤维素成波浪形排放特点，静置可使滤器纤维更加充分的舒展和浸透，改善膜的通透性，增加膜的生物相容性，减少对人体凝血系统的激活，减少纤维微小阻塞，保证滤器有效使用面积[11-12]。但由于本研究样本量少，仍需进一步临床实践与研究。

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The clinical application of modified preflush in the treatment of CRRT without heparin for patients

dialysis with complication of cerebral hemorrhage/WANG Yuanyuan, ZHU Ying//China Medical Equipment,2017,14(7):107-109.

Objective: To explore the clinical effect of modified preflush on the treatment of CRRT without heparin in patients received dialysis with complication of cerebral hemorrhage. Methods: 44 patients received dialysis with complication of cerebral hemorrhage were divided into control group (28 cases) and observation group (16 cases) according to the implemented time of modified preflush. A retrospective analysis was adopted to compare the effect of filter in blood coagulation grade and service life between conventional preflush (control group)and modified preflush (observation group). Results: The differences of I, II, III grade of blood coagulation between the two methods were significant (x2=12.020, P＜0.05), and the differences of average service time of filter, transmembrane pressure(TMP), pressure of filter and value of pressure drawdown (ΔP) between the two methods also were significant (t=3.535, t=4.024, t=6.071, t=3.524, P＜0.01). Besides, the difference of venous pressure (PV) between them was significant (t=2.166, P＜0.05), while the differences of BFR, UFR and Pa between the two methods were not significant (t=0.263, t=1.162, t=0.258, P＞0.05). Conclusion: Modified preflush method can make the fiber of filter to obtain more full stretch and soak, and it also can prolong the service of time, and decrease incidence of blood coagulation, and ensure curative effect and smooth process.

Modified preflush; Dialysis; Cerebral hemorrhage; Heparin-free; Continuous renal repl-acement therapy [First-author’s address] Department of Hemopurification, The First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China.

王媛媛,女,(1984- ),本科学历，护师。中国医科大学附属第一医院血液净化室，从事血液净化护理工作。

2017-03-12

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.027

1672-8270(2017)07-0107-03

R459.5

A

①中国医科大学附属第一医院血液净化室 辽宁 沈阳 110001