经阴道超声在剖宫产瘢痕处妊娠的应用价值

刘丽君丛杰邓力军

1 营口市中心医院超声科 （辽宁 营口 115003）

2 中国医科大学附属盛京医院超声科 （辽宁 沈阳 110004）

经阴道超声在剖宫产瘢痕处妊娠的应用价值

刘丽君1丛杰2邓力军2

1 营口市中心医院超声科 （辽宁 营口 115003）

2 中国医科大学附属盛京医院超声科 （辽宁 沈阳 110004）

目的：探讨经阴道超声在剖宫产瘢痕处妊娠应用价值，提高瘢痕妊娠的诊断率。方法：对2014年2月～2015年2月经手术证实的65例剖宫产瘢痕处妊娠病人超声图像进行回顾性分析，总结其超声图像特点。结果：剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的病变超声图像表现两种类型：①子宫前壁下段或宫腔下段突向瘢痕处的囊性结构；②子宫前壁下段混合回声包块。CSP病变前方子宫肌层变薄，以混合回声型明显，两种类型病变前方子宫肌层厚度有统计学差异。结论：剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的超声图像比较有特异性, 经阴道超声可对该病的诊断提供有价值的信息，为临床治疗提供重要影像学资料及指导。

经阴道超声 剖宫产术 瘢痕妊娠 子宫下段

剖宫产瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后远期并发症，临床上易导致阴道大量流血及晚期子宫破裂，危及患者生命。近年来随着剖宫产的增多以及二胎政策的放开，其发生率明显增高，CSP在我国甚至已经成为常见病。经阴道彩色多普勒超声检查能够在早期对CSP做出诊断，为临床治疗提供重要帮助。本文回顾性地分析了65例CSP患者的超声声像图特点，旨在提高对瘢痕妊娠认识。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集自2014年2月～2015年2月经手术治疗的65例CSP患者临床及影像资料，年龄19～44岁，停经时间39～82d；其中阴道有不规则出血者28例，5例就诊前曾出现过下腹痛，4例外院人流术后阴道流血，1例外院人流术中阴道大量流血，1例外院药流术后阴道流血，妊娠实验均为阳性，均接受了经阴道彩色多普勒超声检查，其中48例病人同时进行了MRI/CT检查，35例提示瘢痕妊娠。

表1 . C S P超声声像图主要表现超声表现 例数 与瘢痕处关系 肌层平均厚度（m m）囊状结构型 4 7 突入或小部呈楔形突入 3 . 3 5 ± 0 . 7 3混合性包块型 1 8 全部或大部位于瘢痕内 1 . 6 3 ± 0 . 5 1

1.2 仪器与方法

仪器使用有TOSHIBA APolio500彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5～9 MHz，日立HV9500彩超多普勒诊断仪，阴道探头频率为8～4MHz。观察孕囊或包块的大小、位置、内部回声、有无胎芽及胎心搏动、宫腔回声、瘢痕处肌层厚度、局部血流情况特点等。

1.3 统计学处理

2.结果

65例CSP超声声像图主要表现分两种类型，见表1。

超声表现：（1）囊状结构型：共47例。超声表现为子宫前壁下段或宫腔下段可见囊状结构（图1），突入或小部呈楔形突入剖宫产瘢痕处（图2）。其中30例囊内可见胎心博动。病变前方最薄处子宫肌层厚度2.0～8.1mm；（2）混合回声包块型：共18例，子宫前壁下段可见囊实混合性包块，边界模糊，包块内及周边血流信号较丰富（图3）。病变前方最薄处子宫肌层厚度1.1～2.8mm。

治疗方式：综合病人HCG水平、临床症状及其他相关检查采用不同手术方式。其中囊状结构型采用超声监测下吸宫术8例，剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术39例。混合性包块型采用超声监测下吸宫术6例，痕处妊娠病灶切除术11例，全子宫切除术1例。一部分病人在吸宫或病灶切除前先行经皮子宫动脉造影及栓塞术。

3. 讨论

剖宫产瘢痕处妊娠是指受精卵着床于子宫下段前壁瘢痕切口处，是一种特殊类型的异位妊娠，为剖宫产远期并发症之一[1]。近年来，随着剖宫产的增多以及二胎政策的放开，CSP其发生率明显增高，在我国甚至已经成为常见病[2-4]。CSP早期多无特殊症状，可仅表现为停经后阴道不规则少量出血或腹痛，如治疗不及时，孕囊继续生长，胎盘组织可逐渐浸润于瘢痕组织内，导致出血量增加、严重者子宫破裂，危及患者生命。CSP形成原因尚不明确，目前普遍认为是剖宫产术中子宫内膜损伤，形成与宫腔相通的微小裂隙或窦道，当再次妊娠时胚胎组织种植于该处即发生子宫瘢痕妊娠。Vial等[5]将CSP分为两种类型：Ⅰ型（内生型）为表浅植入型。该类孕卵绒毛种植于子宫瘢痕部位，但较表浅，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长，妊娠可持续到中期，甚至晚期，但若未早期及时终止妊娠，则可发生前置胎盘合并胎盘植入，且此时终止妊娠风险极大；Ⅱ型（外生型）为深部植入型。该类孕卵绒毛深深植入子宫瘢痕部位肌层，向浆膜方向生长，此型孕早期即可导致子宫破裂或大出血，故早期诊断尤为重要。本文CSP超声表现分为两种类型，与上述两种分型相吻。囊状结构型为内生型超声表现，混合包块型为外生型超声表现，两种分型瘢痕部位子宫肌层厚度统计学分析有显著差异，混合回声型CSP滋养细胞侵入肌层内，使得周围组织增生坏死、出血，正常子宫肌层更薄，更容易早期引起子宫破裂大出血，在刮宫或手术治疗时也易引起子宫穿孔，故超声提示分型对临床及时治疗、避免子宫破裂大出血有指导意义。

图1. CSP子宫前壁下段妊娠囊，内见胎芽组织

CSP超声图像比较有特异性，但也需要与早孕难免流产、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤等鉴别[6-8]。Godin等[9]最早提出CSP的超声诊断标准：（1）宫腔内未见妊娠囊；（2）子宫颈管内未见妊娠囊；（3）子宫峡部前壁探及妊娠囊；（4）孕囊与膀胧间的子宫肌层组织有缺陷。本组病例超声图像分为两种类型：囊性回声型和混合回声型。囊性回声型妊娠囊并非完全局限于子宫峡部前壁，有部分病人妊娠囊大部分位于宫腔内，仅小部分与刮宫产瘢痕处楔形相连，尤其是孕期较长者。囊性回声型又分为有胎心搏动和无胎心搏动两种情况。典型囊状结构型超声表现为子宫前壁下段或宫腔下段剖宫产瘢痕处可见胎囊及胎心搏动，超声不难诊断。而宫腔下段囊状结构内无胎心搏动时则需要排除难免流产。难免流产时妊娠囊位于子宫腔下段或宫颈管内，妊娠囊常变形，子宫下段切口处无缺损，而CSP子宫下段切口处可见缺损，妊娠囊局部呈楔形突入瘢痕处是诊断CSP关键所在。混合回声型CSP宫腔内及子宫前壁均看不到妊娠囊，而表现为子宫前壁下段囊实混合回声包块，这是由于滋养细胞侵入肌层，细胞增生组织出血坏死的结果，此型CSP则需与滋养细胞肿瘤相鉴别。滋养细胞疾病病灶多位于子宫体部，血HCG值显著升高，前期可有葡萄胎病史等有助于鉴别诊断。少数CSP妊娠囊完全充满宫腔时，需要与正常宫内妊娠鉴别，这时需要注意瘢痕处孕囊形态、子宫前壁下段切口处是否有缺损、肌层厚度，以及是否有前置胎盘。孕囊向下伸展时需要与宫颈妊娠妊娠鉴别。而宫颈妊娠时宫颈管膨大，宫颈内口闭合，宫颈内口以下宫颈管内可见妊娠物，与子宫肌层分界清晰，子宫体下段肌层连续完整，无中断或缺损。而CSP的患者宫颈管结构正常，异常回声区与宫颈分界清晰。

图2. vCSP 宫腔下段囊状结构,局部呈楔形向肌层突入

图3. CSP 子宫前壁下段囊实混合回声包块，血运丰富

总之，剖宫产瘢痕处妊娠经阴道彩色多普勒超声图像有着特征性表现，能准确地反映病灶的类型、大小、位置、子宫肌层厚度以及血运情况，且超声检查具有简单、无创、费用低廉又可重复检查等优势，是诊断此病首选方法。

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Application Value of Transvaginal Ultrasonography in Cesarean Scar Pregnancy

LIU Li-jun1CONG Jie2DENG Li-jun2
1 Department of Ultrasound, Yingkou Central Hospital ( Liaoning Yingkou 115003)
2 Department of Ultrasound, Shengjing Hospital, China Medical University (Liaoning Shenyang 110004)

Objective: To explore the application value of transvaginal ultrasonography in cesarean scar pregnancy. Methods: Ultrasonic imaging features of 65 cases with cesarean scar pregnancy between february 2014 and february 2015 were retrospectively analyzed. Results: There were two type of masses in CSP. ① Cystic masses in the anterior wall of the lower part of uterine or inside the lower part of uterine cavity. ② Mix-echo masses in the anterior wall of the lower part of uterine. There was signifcant difference in the myometrium thickness between two type of CSP. Conclusions: There was special in the ultrasonography imaging of CSP and the transvaginal ultrasonography was helpfor in the diagnosis of CSP.

transvaginal ultrasonography, cesarean scar pregnancy, the lower part of uterine

1006-6586(2017)10-0012-03

R445.1

A

2017-02-25