临终照护培训对护士照顾晚期癌症患者知识水平及态度的影响研究

郭晴 郑瑞双 董凤齐

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)



·护理管理·

临终照护培训对护士照顾晚期癌症患者知识水平及态度的影响研究

郭晴 郑瑞双 董凤齐

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的 探讨临终照护为主的护理培训对提高肿瘤科护士照护晚期癌症患者知识和照顾临终癌症患者态度的效果。方法 由临床护理专家、医生及小组成员根据住院癌症患者临终照护模式的护士培训课程对250名临床护士进行专业能力培训。培训分为8个模块内容，共40个学时，每个模块内容分为理论授课、情景模拟和小组讨论。培训前后，采用临终癌症患者照护知识问卷及照顾临终患者态度问卷进行评价。结果 培训后，肿瘤科护士的临终照护知识总分、心理护理、丧亲家属照护、死亡准备和精神支持与希望维护维度得分均提高，与培训前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。照顾临终患者态度总分、照顾态度和照顾意识维度均提高，培训前后，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 临终照护相关培训可有效提高肿瘤科护士的临终照护知识水平，改善照顾临终癌症患者的态度。临终照护培训可使护士更好地照护临终癌症患者应对死亡，有利于肿瘤科护士专业能力的提高。

临终照护； 癌症； 死亡态度； 护理

End-of-life care; Cancer; Attitude towards death; Nursing

当医学治疗已不能挽救患者生命、疾病症状已不可控制，而患者仍然需要护理人员的护理以提高其生命质量，度过生命中的最后时光，临终护理成为患者最需要的服务内容[1-2]。临终护理的宗旨就是减少患者的痛苦，增加舒适度，提高生活质量，维护生命尊严，同时给予家属精神支持[3-4]。随着姑息护理-临终关怀事业的发展，晚期肿瘤患者的临终照护正逐步得到社会民众的认可和医护人员的重视。研究[2,4]表明，护理人员的临终照护态度、知识及行为决定了临终护理的质量，并直接影响临终癌症患者及家属的生活质量。然而大多数护士在照护临终癌症患者时存在较大的心理压力，缺乏全面的、专业的、规范化的临终照护知识培训[5-6]，且认为有必要开展临终照护培训[7-8]。本研究旨在了解护士照护临终患者知识的现状基础上，制定一套临终照护培训课程，并检测该课程是否可提高肿瘤科护士的临终照护知识水平和护理能力。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样法，于2016年1-7月选择在天津市某三甲肿瘤医院工作的护士250名，其中，女性241人(92.5%)，男性9人(7.5%)；年龄21～54岁，平均年龄(31.45±7.64)岁；文化程度：大专42人，本科206人，硕士3人；民族：汉族243人，回族5人，壮族1人，满族1人；婚姻：未婚99人，已婚147人，离异4人；职称：护士62人，护师146人，主管护师42人；宗教信仰：无信仰者239人，佛教信仰者9人，伊斯兰教者2人；接受临终照护知识培训情况：未接受培训者107人，很少接受培训者134人，经常接受培训者9人。对研究对象实施培训前进行问卷调查，共发放问卷250份，回收有效问卷226份(有效率90.4%)；实施培训后再次发放问卷，回收有效问卷238份(有效率95.2%)。

1.2 研究方法

1.2.1 临终照护培训模式的构建 本研究在查阅文献了解国内外住院癌症患者的临终照护服务现状，并进行文献系统综述的基础上，制定“住院癌症患者临终照护现状调查问卷”，对临床护士和医生进行调查研究，同时分别对临床医护人员、患者及家属进行质性访谈，了解他们在照护临终癌症患者过程中的体验及照护意愿。依据模式构建的整体性、层次性、科学性、可行性及发展导向性原则，在前期文献研究的基础上，借鉴美国City of Hope大学和美国护理协会制定的临终照护教育培训(ELNEC)项目的临终患者照护的核心内容，结合前期具体实况研究，确立该模式的理论框架和理论基础，制定相应模块，并结合每个模块的具体内容，设置相应个案，初步拟定适合我国文化背景的住院癌症患者临终照护模式。为保证该模式的完整性和可行性，以及对当前及以后一段时间内临床护理工作更有指导意义和实用价值，本研究通过专家小组会议法和专家咨询法对该模式进行了修订。该模式最后共包括八个模块，分别为症状管理、躯体护理、沟通交流、心理护理、死亡准备、伦理道德、精神支持、希望维护及丧亲照护模块。

1.2.2 培训方法 由临床护理专家、医生及该课题组负责人任授课教师，以“住院癌症患者临终照护模式”为教材，对80名临床护士进行培训。该培训共包括8次理论授课，共40个学时，其中症状管理和躯体护理各8个学时；沟通交流、心理护理、死亡准备、伦理道德、精神支持及希望维护和丧亲照护各4个学时。每次培训内容分为理论授课、个案情景模拟和小组讨论。

1.2.2.1 理论授课 每个模块均通过幻灯片形式授课。(1)症状管理模块：介绍临终阶段患者常出现的症状如疼痛、疲乏、呼吸困难等的评估方法、评价指标及症状管理方法。(2)躯体护理模块：介绍促进患者躯体舒适的护理措施如皮肤护理、口腔护理等的具体实施时间、频率、评价等。(3)沟通交流模块：明确护患沟通障碍的因素，介绍护患之间、患者和家属之间有效沟通的途径和方法。(4)心理护理模块：介绍临终癌症患者常见的心理问题、评估、干预措施及护理临床实践，并分析主要照顾者及护士的心理问题及干预措施。(5)死亡准备模块：介绍患者临终阶段治疗、护理需求及中国文化背景下如何准备患者身后事、死亡地点及环境要求等。(6)伦理道德模块：介绍中国传统文化与死亡关系及影响因素，明确中国文化对医学伦理学的影响，结合中国传统文化背景指导护士如何应对临终护理过程中存在的伦理困境和矛盾。(7)精神支持及希望维护模块：介绍精神支持及希望维护的相关影响因素及干预措施。(8)丧亲照护模块：介绍悲伤的定义、过程与类型以及对患者及家属的丧亲干预措施。

1.2.2.2 情景模拟 将症状管理模块、躯体护理模块、心理护理模块、沟通交流模块、丧亲家属照顾模块的临床个案以角色扮演的形式进行分析和学习。每次理论授课后，学员以案例分组进行模拟。以“1例胰腺癌晚期伴抑郁症患者的心理护理”为例，由授课者给予病例和设置情景，3名学员分别扮演“护士”、“患者”及“家属”。“护士”需要评估患者的抑郁危险因素，利用量表判断抑郁严重程度，并给予可能的干预措施；“患者”需要体会和演绎临终癌症患者的痛苦和心理需求；“家属”需要配合患者及护士共同演绎在临终照护过程中的角色和作用；其他学员对抑郁的诊断和评估依据予以补充，对“护士”的干预措施和效果予以评价并补充其他切实可行的措施。

1.2.2.3 小组讨论 将伦理道德模块、精神支持及希望维护模块和死亡准备模块中存在的临床实践问题拟为讨论的主题，在每次理论授课后，8～10人为一小组进行讨论和学习。讨论主题主要包括：在中国重生忌死的文化背景下，是否应该告知患者的实际病情以及如何告知临终诊断？在告知临终诊断的情况下，如何协助患者及家属做好生前预嘱？在不告知患者病情的情况下，医护人员、患者和家属如何制定临终治疗决策？针对患者没有信仰的情况，如何给予精神支持，并使其保有继续生活的希望？如何帮助丧亲家属度过哀伤期并做好患者死亡后的处理？将讨论结果结合临床实践经验予以整合，给予护士指导性建议。

1.2.3 评价工具 (1)一般资料问卷：主要收集被调查护士的人口学相关资料，包括年龄、性别、民族、婚姻、文化程度、能级、职称、宗教信仰、是否接受过临终照护培训。(2)临终癌症患者照护知识问卷：鉴于目前尚未有用于评估护士临终照护知识的中文版量表，本研究组参考邹敏[9]、刘丹丹等[10]编制的医护人员临终关怀知识和态度问卷，并在此基础上结合前期的研究[11-12]结果，自行设计临终照护知识调查问卷。邀请5名肿瘤临床护理专家就问卷的可操作性、可行性、相关性等进行咨询，修改并完善，预试验问卷的内容效度指数为0.87，Cronbach’s α值为0.85。该问卷共有8个维度(50个条目)，其中症状护理维度包括11个条目，躯体护理维度5个条目；沟通交流维度4个条目；心理护理维度6个条目；死亡准备维度8个条目，伦理道德维度6个条目，精神支持与希望维护维度5个条目，丧亲家属的照护维度5个条目。每个条目均采用Likert 5级计分方法，1分表示完全不符合或完全不能；2分表示不符合或基本不能；3分表示不确定；4分表示符合或基本能；5分表示非常符合或完全能。本研究中计算问卷总分和各维度标准分，即实际得分除以条目数目；得分越高，表示肿瘤科护士的临终照护知识掌握程度越好。(3)照顾临终患者态度问卷：采用Frommelt教授[13]于1991年制定的照顾濒死患者态度量表(Frommelt attitude toward care of dying，FATCOD)，后经孟召霞[14]翻译成中文版，信效度良好，其总量表的Cronbach's α系数为0.805，重测信度为0.803。该量表用来评估护士照顾临终患者的态度，对评价临终关怀教育效果也具有较好的敏感性。该问卷共有2个维度(30个条目)，其中照顾积极态度维度17个条目，照顾意识维度13个条目，正负性条目各15个。每个条目均采用Likert 5级计分方法，正性问题中1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示不确定，4分表示同意，5分表示非常同意；负向问题则反向计分，总分30～150分；得分越高，说明照顾临终患者的态度越积极。

1.2.4 资料收集 本研究遵循保密及知情同意的原则，由研究负责人就调查内容及注意事项对研究组成员进行培训和指导，要求研究组成员使用统一指导语向研究对象说明调查目的，取得同意后指导研究对象独立完成，当场回收问卷并检查问卷完整性。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，干预前后两组采用(均数±标准差)进行统计描述，采用两样本t检验进行统计学推断，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后肿瘤科护士对临终癌症患者照护知识水平比较 见表1。

表1 培训前后肿瘤科护士对临终癌症患者照护知识得分情况 分

表1示，培训后肿瘤科护士的照护知识水平总分及维度心理护理、死亡准备、精神支持与希望维护和丧亲家属的照护差异有统计学意义，P<0.05。

2.2 培训前后护士照护临终癌症患者的态度得分比较 见表2。

表2 培训前后护士照护临终癌症患者态度得分情况 分

结果显示：肿瘤科护士照顾临终癌症患者态度在干预前后发生了较大变化，差异有统计学意义(P<0.05)，其中照顾临终患者积极态度维度和以家庭为中心的照顾意识维度得分亦存在统计学差异，P<0.05。

3 讨论

3.1 肿瘤科护士临终照护知识水平及态度的现状分析 本调查结果显示：肿瘤科护士的躯体护理和症状护理维度得分较高，对躯体护理和症状护理的认知和执行情况较好。而精神支持及希望维护、死亡准备、丧亲家属的照护维度得分较低。由于民众重生轻死、悦生恶死的心理形成了回避、拒斥死亡的社会文化传统[13]，在校教育、临床实习及继续教育缺乏临终照护及死亡相关的教育[14-16]，导致大部分护士存在趋生避死的死亡态度，不能很好地应对临终患者，并为之提供充足的护理服务，对临终患者家属也缺乏相应的支持。有研究[16-18]表明，近90%的护士在面对临终癌症患者时不知如何与患者沟通、谈论死亡和癌症及实施心理护理，85%的护士甚至会逃避照护临终患者。因此，针对护士照护临终患者的临床现状，设置临终照护课程，使护士坦然面对临终患者，自信、健康地工作，提高临终照护质量，使癌症患者真正善终，这项任务至关重要。

3.2 临终照护培训可提高护士的临终照护知识水平 表1显示，经过系统的专业化培训后，护士的临终照护整体知识水平、心理护理、丧亲家属照护、死亡准备和精神支持与希望维护维度得分均提高；但躯体护理和症状护理维度得分在培训前后并无统计学差异，这可能与我国的护理教育重视常见疾病护理常规及基础护理操作技能有关[15]。临终照护培训针对护士临终照护知识结构上存在的不足加强相关教育和培训[19]，在做好躯体及症状管理等基础护理的基础上，重点加强如何给予临终患者精神支持并维护患者继续生存的希望，帮助丧亲家属度过失去亲人的悲伤期，并做好死亡准备、如何解决护理过程中遇到的伦理冲突等，按需施教，学用一致，使得培训内容更具有针对性和适用性。同时，本研究实施培训时采用理论授课、情景模拟和小组讨论形式等多种方式进行，培训形式多样化、形象化，力求最大程度结合临床实际，有助于护士对该模式的内容掌握更加牢固，且更易于培训内容和临床实际之间转化，这也可能是培训后护士的临终照护知识水平提高的原因之一。

3.3 临终照护培训可改善护士照护临终癌症患者的态度 表2结果显示，临终照护培训显著改变了护士照顾临终患者的态度和整体照顾意识。由于几千年社会文化传统的影响及相关死亡教育的缺失，导致大部分护士存在恐惧死亡的态度。而护士个人的死亡态度直接影响其照护临终患者的态度，使得护士不能正确应对患者的死亡并提供优质的临终护理服务[21-22]。经过专业的临终照护培训，护士对死亡有了更深刻的理解，了解了临终癌症患者及家属的护理需求，掌握了与临终患者及家属的沟通技巧和方法，可以帮助护士更好地应对死亡，理解临终照护中遇到的伦理困境和矛盾，提高临终照护质量，使癌症患者在生命的最后旅程中安然、有尊严地度过，确保人生完满结局，同时协助家属应对患者的死亡并顺利度过丧亲期，最终提高临终癌症患者及家属的生存质量。

综上所述：系统化的临终照护培训通过提高护士的临终照护知识水平和改善护士的临终照护态度，提高了护士的整体临终照护能力，使其能够有信心地应对照护临终癌症患者时遇到的问题，更好地为临终患者及家属提供护理服务。该临终照护培训模式具有可行性和可操作性，为住院癌症患者临终照护提供了有力的可执行方案，一定程度上规范了我国住院癌症患者的临终照护服务，也为其他不可治愈疾病患者的临终照护提供了有力借鉴。同时，该研究也有利于积极应对不断增多的癌症患者需求，进一步丰富了临终照护理论，加快推动临终照护护理事业的发展，有利于我国临终护理规范的完善。

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天津市卫计委资助项目(编号：2014KZ086)

郭晴(1983-)，女，河北沧州，本科，护师，从事临床护理工作

董凤齐，E-mail：dongfengqi512@126.com

R471，R473.73

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.009