房颤伴右束支蝉联现象1例临床分析

赵慧娟

（中国人民解放军第406医院内一科，辽宁 大连116041）

·病例分析·

房颤伴右束支蝉联现象1例临床分析

赵慧娟

（中国人民解放军第406医院内一科，辽宁 大连116041）

蝉联现象；右束支阻滞；室性心动过速

1 病例介绍

1.1 病史

患者女性，83岁。因反复心慌、胸闷、胸痛5年，加重伴气喘1周入院。患者既往有明确的房颤病史，间断口服“地高辛0.125毫克/日”。1周前于受凉后出现心慌、胸闷加重，且出现夜间阵发性呼吸困难，少尿，遂求治我院。入院时查体：血压110/70 mmHg，脉搏98/分，短绌脉，呼吸22/分，颜面及双下肢水肿，甲状腺不大，心界向左下移位，心率108次/分，律不齐，心音强弱不等，无杂音。肝脏未触及。心脏彩超示双房及左室增大；节段性室壁运动异常；室间隔厚度9厘米，左室后壁10厘米，EF50%；FS23%。化验血常规、血离子、血脂、血糖正常，NT-proBNP 1668pg/ml。入院心电图（见图1）可见R1、R4-R6可见呈右束支阻蝉联现象。 24小时动态心电图（见图2）示异位心律，持续性房颤部分心搏伴室内差异，右束支蝉联现象，偶发室早（4个），ST-T改变。

1.2 临床诊断

冠心病、不稳定性心绞痛、慢性充血性心力衰竭III度、心功能IV级、心律失常（房颤并右束支蝉联现象）。

1.3 治疗

入院后给予硝酸甘油扩冠、地高辛0.25毫克/日纠正心衰、速尿20毫克+喘定0.25每日2次静推后1周左右患者病情明显好转，复查心电图示房颤，心率82/分。出院前地高辛改为0.125毫克/日口服。

图1

图2

图3

2 讨 论

（1）蝉联现象的定义

根据相关资料显示，所谓蝉联现象是指人体心脏内激动沿一侧径路下传，并向对侧径路发生连续隐匿性的传导，使其功能性发生持续性阻滞。根据相关记载，Rosenbaum于1972年首次将这一心电现象正式命名为蝉联现象，并得到广泛认可。

（2）蝉联现象的形成条件及发生机制

蝉联现象的引起大致是由于以下原因：人体心脏内均存在解剖或功能上的两条传导径路，该两条路径不应期及传导速度有所不同。体内基础心率发生突然变化（加快或收缩）时，室上性激动提前遇到其中任意一条有效不应期的传导径路而发生阻滞，或遇到相对不应期而发生传导延缓，导致径路（如左、右束支）之间的传导速度相差40ms。室上性激动在沿径路（不应期短的）下传时，同时向对侧的路径进行隐匿性传导，从而造成一侧径路连续性功能性阻滞。在较恒定的心率情况下[1]，蝉联现象持续存在，但以下情况发生时，蝉联现象即可终止：1）病人心率出现减慢，受阻滞侧径路的传导性发生改善；2）心率速度的变化以及期间收缩等，使左、右两条束支径路的传导速度或不应期相差＜40ms；3）出现一次或多次房室传导阻滞、双侧束支传导同步阻滞；4）阻滞侧径路阻滞得到改善（原因：意外传导或长间歇后等），QRS波群正常。

（3）蝉联现象的分类

蝉联现象可见于心室内束支间的蝉联现象、预激综合征正道和旁道间的蝉联现象、房室结慢快径路间的蝉联现象。心房内传导束间的蝉联现象偶有报道。蝉联现象多见于房扑、房颤，少见于窦性心动过速、房性心动过速等。在束支见蝉联现象中大致分为左束支下传型蝉联与右束支下传型蝉联两种现象，其中以做左束支下传型蝉联现象最为常见，大概占总体的70%左右，然而，右束支下传型蝉联现象比较少见。此病例为左右束支间的蝉联现象，为左束支下传型蝉联现象。

（4）临床意义

在对房颤伴发的束支蝉联现象进行诊断时，应当将其与联发的室早或室性心动过速进行本质上的区别，这不仅仅是与专业诊断有关，在一定程度上影响着治疗的方式以及对治疗后的预估判断。在本次案例中，心电图形态为多个宽大畸形呈右束支阻滞图形的QRS波，与室速相似，需从以下几点鉴别[2-3]：1）束支阻滞图形的QRS波在出现长短周期时，其大致符合Ashman现象（差异性传导）；2）本次案例中的QRS波虽然呈现出束支阻滞图形，但在其初始向量的观察中发现，与正常室内所传到的QRS波相一致；在V1导联中QRS波群70%显示三相波，仅30%显示为单相或双相波；而连发的QRS波群其初始向量与房室结正常下传的QRS波群有所不同，在V1导联上94%以上呈单相（R）或双相（qR、RS、QR）；3）连发的室早或室速后有类代偿间歇期，有室性融合波等；4）室早多在心率慢时出现，而差传或蝉联现象多在心率快时出现；5）应用24小时动态心电图鉴别：（见图3）长时间记录动态心电图，能够有效观察到QRS波发生畸形前后的具体情况、以及心率的快慢与反复出现的心电规律等，与常规心电图相比较更加容易鉴别。5）在以上的鉴别方法之外，还可结合房颤心衰病人的临床表现，因洋地黄过量（连发的室早或室速）或不足（室内差传或蝉联）所发生的现象。

（5）此患者因冠心病合并心衰，治疗上难度较大，不适合应用普罗帕、维拉帕米等药物，所以从病因及结合临床表现、心电图考虑（右束支蝉联现象与洋地黄应用不足有关）考虑，联合应用洋地黄、速尿、硝酸甘油、曲美他嗪等药物后效果良好，出院前心电图未再出现右束支蝉联现象。本病例提示：临床上应注意心电图宽大畸形QRS波出现的鉴别诊断，在特定的条件下正确鉴别房颤蝉联现象尤其重要，例如：服用洋地黄。牢记良好的诊断基础决定治疗的效果，从而影响病人的预后。

[1] 郭继鸿，主编。新概念心电图,第2版.北京:北京医科大学出版社,2002,153-161.

[2] 黄 宛,主编.临床心电图学,第5版.北京:人民卫生出版社,2001,364-375.

[3] 郭航远,编著.简明临床心电图手册,第1版.上海:复旦大学出版社,2002,86-87.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.01.197.02