欧氏鹅膏菌中毒致可逆性急性肾衰竭两例报道并文献复习

陈文博，陈作红，付 豹，李芝贵，宫敏敏，傅小云*



·病例研究·

欧氏鹅膏菌中毒致可逆性急性肾衰竭两例报道并文献复习

陈文博1，陈作红2，付 豹1，李芝贵3，宫敏敏1，傅小云1*

毒蕈中毒是临床常见的食物中毒，因毒蕈所含毒素不同，患者中毒后累及的器官损害不尽相同，临床表现也复杂多样。本文报道2例以可逆性急性肾衰竭为主要临床表现的毒蕈中毒病例的诊治过程，通过文献复习，对毒蕈中毒导致急性肾衰竭的临床特点进行讨论。该毒蕈经湖南师范大学生命科学院真菌研究所行DNA比对鉴定为欧氏鹅膏菌。该毒蕈导致的中毒性肾损伤经肾替代治疗后能够在短期内恢复正常，成可逆性改变，预后良好。

蕈中毒；鹅膏菌素类；肾功能不全

陈文博，陈作红，付豹，等.欧氏鹅膏菌中毒致可逆性急性肾衰竭两例报道并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(23)：2922-2924.[www.chinagp.net]

CHEN W B,CHEN Z H,FU B,et al.Reversible acute renal failure caused by amanita oberwinklerana poisoning:two cases report and literature review[J].Chinese General Practice,2017，20(23)：2922-2924.

贵州人喜食蘑菇，每至秋季雨后，菌类茂长，毒蕈中毒的患者明显增多。毒蕈中毒临床表现复杂多样，根据靶器官损害可分为：胃肠炎型、急性肝损害型、急性肾衰竭型、神经精神型、溶血型、横纹肌溶解型、光敏皮炎型[1]。2015年9月，本院收治2例以可逆性急性肾衰竭为主要临床表现的毒蕈中毒病例，该毒蕈经湖南师范大学生命科学院真菌研究所行DNA比对鉴定为欧氏鹅膏菌，现将诊治过程报道如下。

1 病例简介

患者1，女，18岁，食用蘑菇后恶心、呕吐、少尿5 d，2016年9月由思南县人民医院转诊至遵义医学院附属医院。自诉5 d前因食用野生菌后约6 h出现频繁恶心、呕吐，进行性尿量减少，具体不详。对食用蘑菇的描述为白色菌伞5～8 cm，柄长10～15 cm，柄上有环，柄下有托。极似鹅膏菌属类。当地人称为“伞把菇”。患者食菌6 h后出现恶心、呕吐，症状剧烈，无法自持。无腹痛，腹泻1次，水样便。于当地医院行血液灌流及肾替代治疗，后自行要求转院治疗。查体：意识清楚、精神稍萎靡，查体合作，颅脑五官无异常，颈软，心肺查体无异常，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。入当地医院时急诊实验室检查：电解质：Na+131.5 mmol/L(参考范围：137.0～147.0 mmol/L)，余均在参考范围；肾功能：肌酐(Cr)300 μmol/L(参考范围：41～109 μmol/L)，尿素氮(BUN)7.26 mmol/L(参考范围：2.80～7.20 mmol/L)，胱抑素C(Cys-C)2.94 mg/L(参考范围：0.59～1.03 mg/L)；肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)62 U/L(参考范围：9～50 U/L)，余均在参考范围；凝血功能：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)稍延长，余均在参考范围。双肾B超未见异常。

患者2，男，47岁，为患者1父亲，两人同时食用，同时发病，症状相似。同时转诊至遵义医学院附属医院治疗。查体：意识清楚、对答切题，对蘑菇形状描述清晰，颅脑五官无异常，颈软，心肺查体无异常，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。入当地医院时急诊实验室检查：电解质：K+5.7 mmol/L(参考范围：3.5～5.3 mmol/L)，Na+134.2 mmol/L，Cl-95.4 mmol/L(参考范围：99.0～110.0 mmol/L)，余均在参考范围；肾功能：Cr 573 μmol/L，BUN 14.18 mmol/L，Cys-C 4.66 mg/L；肝功能：ALT 80 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)41 U/L(参考范围：15～40 U/L)；凝血功能：PT、APTT稍延长，余均在参考范围。双肾B超未见异常。

入科后患者急性肾衰竭为主要临床表现，同时伴恶心、呕吐胃肠道症状。患者2合并轻度肝功能损害症状。病因明确，考虑为毒蕈中毒所致。在治疗上，针对胃肠道症状，予以甲氧氯普胺、制酸等药物；毒物清除采用血液灌流、活性炭胃管注入吸附及导泻等措施；针对急性肾损害，予以持续肾替代治疗(CRRT)，并辅以N-乙酰半胱氨酸、水飞蓟宾解毒，肾康注射液保护肾功能。入院后2例患者ALT、AST变化见表1，尿量、Cr变化见图1、2。患者1治疗1周后，尿量开始增加，2周后可达2 000～3 500 ml，但Cr水平在间断透析下仍高于正常值3倍以上，3周后Cr 131 μmol/L，基本正常，患者出院。出院1周后随访，尿量1 500 ml/d、Cr 86 μmol/L，恢复正常。患者2治疗1周后，尿量开始增加，2周后可达2 000～2 500 ml，其Cr水平在间断透析下仍高于300 μmol/L，3周后Cr 135 μmol/L，基本正常，患者出院。出院1周后随访，尿量1 300 ml/d、Cr 77 μmol/L，恢复正常。

治疗期间，患者1行血液灌流4次(分别是第4、6、8、9天)，行CRRT 6次(分别是第1、4、6、8、9、12天)；患者2行血液灌流3次(分别是第1、3、6天)，行CRRT 6次(分别是第1、3、4、6、9、13天)。其中发病第1～5天的相关数据(尿量、肝肾功能)由思南县人民医院重症医学科提供。

表1 入院后患者ALT和AST变化情况

注：ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶

注：↑表示行血液灌流+CRRT，↓表示行CRRT

图1 患者1住院期间尿量和Cr变化情况

Figure 1 Changes of urine volume and Cr during hospitalization in patient 1

注：↑表示行血液灌流+CRRT，↓表示行CRRT

图2 患者2住院期间尿量和Cr变化情况

Figure 2 Changes of urine volume and Cr during hospitalization in patient 2

2 讨论

毒蕈中毒临床表现因所食种类不同而表现迥异。本院处于黔北地区，收治的毒蕈中毒患者以胃肠炎型、神经精神型、肝损害型较为常见，临床以恶心、呕吐、腹痛、腹泻，可出现神智障碍、胡言乱语，进行性肝功能损害等表现。有学者总结1995—2004年国内共有1 450例毒菌中毒导致急性肾衰竭的文献报道[2]，但中毒的临床特点以及毒蕈分类描述不清，毒蕈中毒可因横纹肌溶解或肝衰竭继发肾功能损害，单纯毒菌中毒导致以肾脏为靶器官功能损害的报道较少。

本文中两例患者以急性肾功能损害为主要临床表现，发病特点是在发病6～8 h可出现剧烈的恶心呕吐，但无明显的腹痛、腹泻，急性肾损伤呈突发性，很快在24 h可出现少尿至无尿，Cr水平迅速上升，肾损伤标记物Cys-C也相应增高，根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)急性肾损伤指南可诊断为急性肾衰竭[3]；两例患者肝损害症状较轻，ALT、AST在发病24 h后均有不同程度增高，但在住院期间，经保肝降酶治疗ALT、AST逐日下降，6 d后肝酶均恢复正常，胆红素水平在治疗期间均在参考范围，患者1肝功能转至本院治疗期间一直在参考范围。凝血功能除PT、APTT及纤维蛋白原有轻微升高，余均在参考范围。经肾替代治疗，患者在2周后肾功能逐渐恢复，后随访2例患者肾功能均恢复正常。这种由毒蕈中毒导致的可逆的发展迅速的急性肾功能损伤，临床较为罕见。在患者带领下，在现场采到该毒蕈，经湖南师范大学生命科学院真菌研究所行DNA分型鉴定为欧氏鹅膏菌(见图3)。

图3 欧氏鹅膏菌

经文献复习，毒蕈中毒导致急性肾功能损伤根据发病特点可分为两种类型。一是延迟型：以丝膜菌属毒蕈导致的严重肾功能损伤常见，又称Orellanus综合征[4]，中毒特点是发病较晚，一般72 h后才出现胃肠道症状，8 d后出现肾功能损伤，因此常导致误诊。其毒素主要成分有3种：C.ortinarius speciosissimus，C.orellanus，C.orellanoides；其中，C.orellanus化学名称为四羟基氧化二吡啶，具有肾小管毒性并引起间质性肾炎，毒素在肾脏存留，很难被代谢清除，有报道半年后仍可在肾脏检测到[5]。二是急进型：症状特点是发病早，胃肠道症状(恶心、呕吐伴或不伴腹痛，未见腹泻报道)在6～8 h即可出现，1～4 d后出现急性肾功能损伤同时伴轻微肝功能损害，通过持续肾替代治疗，2周后肾功能均可完全恢复正常，肝功能损伤在3～5 d可自行恢复正常[6-7]。有报道，鹅膏菌属中的A.smithiana和A.proxima会引起急性肾功能损害；除以上2种以外，A.pseudoporphyria、A.boudieri、A.gracilior、A.echinocephala、A.bisporigera、A.gymnopus和A.cf.pseudoporphyria也均能引起急性肾功能损害。中毒的毒素成分为2-氨基-4，5-己二烯酸[8]。有文献报道，鹅膏菌属的一个新种A.punctata也可产生急性肾功能损害，胃肠道症状及肾功能损害在食用后第6天才出现[9]。这表明，不同种的鹅膏菌属毒蕈导致肾损伤的机制存在差异。有学者将肾损害毒素的鹅膏菌中毒的临床表现急性胃肠道症状(恶心、呕吐为主)、轻微肝损害、急性并可逆性肾衰竭称为鹅膏菌肾中毒综合征，肾衰竭的原因是毒素导致急性间质性肾炎[10]。

本文2例患者主要以血液灌流+CRRT为主，辅以护肝降酶药物，2例患者均在1周左右尿量开始恢复，有短暂的多尿期，Cr水平恢复正常在2～3周。中毒性肾损伤在经CRRT后能够很快恢复正常，成可逆性改变，预后良好。

作者贡献：傅小云进行文章的构思与设计、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理；陈作红、傅小云进行文章的可行性分析；陈文博、李芝贵、宫敏敏进行文献/资料收集；陈文博、付豹进行文献/资料整理；陈文博撰写论文；付豹、傅小云进行论文修订。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Reversible Acute Renal Failure Caused by Amanita Oberwinklerana Poisoning：Two Cases Report and Literature Review

CHENWen-bo1，CHENZuo-hong2，FUBao1，LIZhi-gui3，GONGMin-min1，FUXiao-yun1*

1.DepartmentofCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalUniversity,Zunyi563003,China2.CollegeofLifeScience,HunanNormalUniversity,Changsha410006,China3.DepartmentofCriticalCareMedicine,SinanCountyPeople′sHospital,Sinan565100,China

*Correspondingauthor：FUXiao-yun，Chiefphysician；E-mail：fxycloudy@126.com

Mushroom poisoning is a common clinical food poisoning.Because of the different toxins contained in mushroom,the damage of the involved organs is not the same after patient poisoning,and the clinical manifestations are complicated and diverse.This article reported the process of diagnosis and treatment of two cases of mushroom poisoning with reversible acute renal failure as the main clinical manifestations.Through literature review,the clinical features of acute renal failure caused by mushroom poisoning were discussed.The mushroom was identified as Euclidean AMANITAE (A.oberwinklerana) using DNA comparision by the Institute of Fungi,College of Life Sciences,Hunan Normal University.The toxic renal injury caused by the toadstool can return to normal in a short period by using renal replacement therapy,and appears as a reversible change and has a good prognosis.

Mushroom poisoning；Amanitins；Renal insufficiency

R 966.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y51

2016-11-29；

2017-04-20)

1.563003贵州省遵义市，遵义医学院附属医院重症医学科 2.410006湖南省长沙市，湖南师范大学生命科学院 3.565100贵州省思南县人民医院重症医学科

*通信作者：傅小云，主任医师；E-mail：fxycloudy@126.com