预见性护理对老年糖尿病足患者的影响

王 虹，张 洁，牛丽霞，王伟超，胡雅萍，刘富德

(1.河北省石家庄市第一医院老年病一科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第三医院眼科，河北 石家庄 050011；3.河北省晋州市妇幼保健院内科，河北 晋州 052260；4.河北省石家庄市第一医院内分泌一科，河北 石家庄 050011；5.河北省石家庄市第一医院护理部，河北 石家庄050011)

·论 著·

预见性护理对老年糖尿病足患者的影响

王 虹1，张 洁2，牛丽霞3，王伟超4，胡雅萍5，刘富德5

(1.河北省石家庄市第一医院老年病一科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第三医院眼科，河北 石家庄 050011；3.河北省晋州市妇幼保健院内科，河北 晋州 052260；4.河北省石家庄市第一医院内分泌一科，河北 石家庄 050011；5.河北省石家庄市第一医院护理部，河北 石家庄050011)

目的研究预见性护理对老年糖尿病足患者的影响。方法老年糖尿病足患者82例根据入院顺序分为观察组和对照组各41例。对照组采取常规护理，观察组在此基础上行预见性护理。比较2组患者干预前和干预2个月后糖尿病足知识知晓评分、足部护理行为评分、治疗效果及截肢率。结果干预后，2组糖尿病足知识知晓评分、足部护理行为评分显著高于干预前，观察组糖尿病足知识知晓评分、足部护理行为评分显著高于对照组(P<0.05)。观察组临床疗效优于对照组，总有效率高于对照组，截肢率低于对照组(P<0.05)。结论预见性护理显著提高了糖尿病足患者的知识知晓评分，足部护理行为评分及临床治疗效果，并减少了糖尿病足恶化率，提高糖尿病足患者的生活质量，最大可能的避免截肢的发生，值得临床重视。

糖尿病足；临床护理研究；治疗结果

糖尿病足是糖尿病的常见并发症之一,是糖尿病导致神经系统和微血管循环系统紊乱造成的,对患者的足部健康有着极大的损害[1]。临床主要表现为足部疼痛、肢端坏疽以及皮肤溃疡。糖尿病患者发生足溃疡的比例高达25%。因糖尿病足坏死造成截肢者是非糖尿病患者的15倍。每年的截肢患者中约50%发生于糖尿病患者，而这些糖尿病截肢患者中85%以上是足部溃疡恶化导致深部感染或坏疽所致。研究表明，因糖尿病足造成的截肢率高达17.3%[2]。患者因为截肢而延长住院时间和康复时间，增加了家庭及社会的护理服务工作，加重了患者的经济负担，降低了患者的生活质量。为提高糖尿病患者的预后，降低糖尿病足恶化率，避免截肢的发生，本研究就预见性护理对糖尿病足患者的影响进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2015年8月河北省石家庄市第一医院收治的糖尿病足患者82例，纳入标准：①均符合WHO糖尿病足的相关诊断标准[3]；②患者意识清晰，均能进行正常交流；③无重大肝肾功能障碍；④均为2型糖尿病。糖尿病足分级参照Wagner分级标准：①0级，皮肤无开放性病灶，表现为肢端供血不足，颜色发绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失，肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形；②Ⅰ级，肢端皮肤有开放性病灶，如水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤、烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织；③Ⅱ级，感染病灶可侵犯深部组织，常有轻度的蜂窝组织炎、多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物增多，足或趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏；④Ⅲ级，肌腱韧带组织破坏，蜂窝组织炎融合形成大脓腔、脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显；⑤Ⅳ级，严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死；⑥Ⅴ级，足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。排除标准：①闭塞性血栓脉管炎患者；②严重的凝血、出血障碍患者。

根据患者的入院顺序分为观察组和对照组各41例。观察组男性23例，女性18例，年龄62～78岁，平均(70.13±7.12)岁，糖尿病病程(16.21±4.23)年；左下肢11例，右下肢22例，双下肢8例；Wagner分级：0级5例，Ⅰ级10例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例；并发高血压26例，冠心病22例，慢性阻塞性肺疾病2例，慢性肾功能不全4例。对照组男性25例，女性16例，年龄61～79岁，平均(70.22±7.08)岁，糖尿病病程(15.94±4.37)年；左下肢13例，右下肢19例，双下肢9例；Wagner分级：0级7例，Ⅰ级8例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例；并发高血压25例，冠心病19例，慢性阻塞性肺疾病3例，慢性肾功能不全3例。2组性别、年龄、糖尿病病程、患肢部位、患肢Wagner分级、并发疾病等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采取常规护理，观察组在此基础上进行预见性护理。(1)按糖尿病足的诊断标准及Wagner分级标准进行评估。(2)根据Wagner分级的不同，进行足部相应症状的护理。①0级：若受累肢体有冷感、麻木感，需采用局部保温措施，出现肢体疼痛用一般止痛剂可以缓解，肢体缺血时应防寒、保暖、保洁，选择合适的鞋袜，避免挤压。Ⅰ级：保持创面清洁，用0.5%碘伏直接涂抹创面。Ⅱ级：清创换药，清除坏死组织，用碘伏纱布局部湿敷20 min，2次/d，湿敷后以无菌敷料覆盖创面。Ⅲ级：彻底清创所有坏死组织，充分引流脓液，暴露至正常组织。溃疡护理：0.5%甲硝唑100 mL+庆大霉素16 U+胰岛素4 U/胰岛素1 U+山莨菪碱+贝复剂液润湿纱布湿敷20 min，2次/d，干性坏疽者每天0.5%碘伏湿敷。Ⅳ、 Ⅴ级：动脉完全闭塞而无有效侧支供血时会出现坏疽或坏死，易继发细菌感染，使病情恶化，应向患者及家属做好解释工作，必要时截肢，以确保生命安全。采用全身抗感染、胰岛素强化治疗。换药时，用碘伏消毒创面及周围皮肤后用呋喃西林液、过氧化氧或生理盐水彻底冲洗，同时剪除坏死组织。②抬高患肢减轻局部水肿。③严格无菌操作，保持病房清洁。④要进行适当的下肢运动。⑤同时患者应学会正确监测记录肢体皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况的方法，能够自我观察足部皮肤温度、色泽、湿度以及是否存在水肿、皮肤破损、疼痛和异常感觉等反应。在穿鞋前，需检查是否存在泥沙等以防损坏皮肤。为促进血液循环，不宜穿太紧的袜口，袜子的质地最好是纯棉。洗足时水温以40 ℃为宜，每晚温水泡脚10～15 min，避免使用刺激性较强的洗涤剂或者肥皂。为避免皮肤遭受擦伤，特别是趾间，在浸泡脚的时候时间不宜过长，尽量不要用力搓揉。(3)健康教育。针对糖尿病患者的个体差异和病情进展程度进行评估，制定出具有预见性的健康教育指南并实施宣讲，随时对效果进行评估。如果个别患者的教育效果不够理想，应对其进行多次指导、耐心讲解，直至患者能够掌握为止。内容包括健康食品的应用、病情检测情况、患者锻炼的程度、患者心态的健康程度、控制药物治疗等相关知识，使患者的行为依从性和知识知晓率能有所提高。(4)血糖控制。需随时保持血糖的监测、胰岛素和降糖药物的服用，尽可能使患者的血糖水平接近正常水平，即餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，空腹血糖<7 mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%。(5)调脂治疗。依据患者的具体情况选取降脂药物，尽可能保证血浆三酰甘油<1.8 mmol/L，血浆总胆固醇<4.1 mmol/L。(6)营养治疗。为患者提供符合生理需要的营养餐，严格控制患者饮食，制定合理有效的饮食计划，并且调整患者适宜的饮食量和结构，控制患者每日热能供给量，让患者保持低糖、低盐、低脂饮食，鼓励患者一日多餐，戒烟限酒，多食蔬菜、豆类食品[4]。 (7)心理护理。对患者的身体状况、社会支持、家庭支持、病史情况进行评估，有针对性地实施心理干预，使患者的心理依从性和认知程度有所提高，充分调动患者的主动性，使治疗效果达到最佳状态，降低糖尿病足的截肢率。(8)改善循环和抗感染。对患者病灶分泌物进行细菌培养，依据细菌培养结果选择抗菌药物，并辅之以抗厌氧菌药物。

1.3 观察指标 比较2组患者干预前和干预2个月后糖尿病足预防知识知晓评分、足部护理行为评分、治疗效果及截肢率。足部护理行为包括足部护理和执行情况两部分。足部执行情况由正确洗脚、按摩、检查足部、涂润肤膏、选择鞋子、选择袜子、足部运动组成，0分为不执行，1分为偶尔执行，2分为经常执行。足部护理要求患者进行现场操作，其评分标准为2分表示每个步骤均能完全做对，1分为基本做对，0分为完全不记得[5]。治疗效果参照肖淑珍评价标准进行判断[6]：痊愈，有效控制化脓性感染，溃疡和切口愈合，清除坏疽组织之后，残端被新生肉芽组织所包裹，并且伴有新生皮肤覆盖，能够将血糖控制在优良水平状态，可以进行简单的学习和工作；显效，基本上控制住化脓感染，溃疡、切口均有1/2以上的缩小程度，在清除坏疽组织之后，残端被新生肉芽组织所包裹，能够将血糖控制在中等水平状态；有效，溃疡、切口均有1/2以下的缩小程度，血糖相对有所改善，清除坏疽组织之后，虽然有新生肉芽长出，但长势较差；无效，感染、血糖、溃疡以及坏疽没有得到改善；总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组糖尿病足预防知识知晓评分、足部护理行为评分比较 干预前，2组糖尿病足预防知识知晓评分、足部护理行为评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后2组糖尿病足预防知识知晓评分、足部护理行为评分均显著高于干预前，且观察组糖尿病足预防知识知晓评分、足部护理行为评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组糖尿病足预防知识知晓评分、足部护理行为评分比较Table 1 Diabetic foot prevention knowledge score and foot care behavior score between two groups of patients 分)

*P<0.05与干预前比较(配对t检验)

2.2 2组临床疗效比较 干预后，观察组临床疗效优于对照组，总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 2组截肢率比较 观察组截肢率(2.4%，1/41)显著低于对照组(17.1%,7/41)，差异有统计学意义(χ2=4.986，P<0.05)。

表2 2组临床疗效比较 Table 2 Comparative analysis of clinical efficacy of two groups of patients (n=41，例数，%)

3 讨 论

糖尿病足可增加糖尿病患者的致残率，严重者可能会致死。近年来，糖尿病足发生率呈逐年增加的趋势，人们也越来越关注如何有效地防治糖尿病足[7]。坏疽和足部溃疡是糖尿病足最为主要的表现，截肢率高达40%[8]。糖尿病足的治疗费用较高，截肢费用更高。相关研究显示，糖尿病足发生坏疽的概率为1%～1.7%，老年糖尿病人群中并发肢端坏疽的概率为2.8%～14.5%，并且近些年呈现出逐年上升的趋势[9]。

预见性护理是在糖尿病足患者发病早期，给予其健康教育、足部护理、饮食指导以及心理护理等一系列护理措施[5-6]。相关研究显示，不但要给予糖尿病足患者相关的健康教育，还应在早期给予预见性的足部护理，使患者能够对糖尿病足有所了解，以减少糖尿病足的危险因素[10]。本研究结果显示，干预后2组糖尿病足预防知识知晓评分、足部护理行为评分均显著高于干预前，且观察组糖尿病足预防知识知晓评分、足部护理行为评分均显著高于对照组。表明宣传糖尿病健康教育知识有利于提高患者知识掌握程度，有助于患者更好地自我管理。与相关临床研究结果基本一致[11]。

本研究首先对患者进行入院评估和足部检查，了解患者自身有无加重病情进展的高危因素，对存在鸡眼、甲沟炎、脚癣、甲癣等病变的患者及时进行卫生指导、健康教育和干预处理，有效避免或减轻了创面损伤及坏死。糖尿病足病情反复主要是因为血糖控制水平效果不明显[12-13]。本研究采取预见性护理，对可能影响血糖水平控制效果的危险因素采取了健康教育等措施，如需随时保持血糖的监测、胰岛素和降糖药物的服用，尽可能使患者的血糖水平接近正常水平。本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，总有效率高于对照组，截肢率低于对照组。表明预见性护理干预有助于提高糖尿病足临床疗效，减少糖尿病足的恶化率，继而避免截肢的发生。

糖尿病足是在内因和外因反复作用之下所致，内因包括局部缺血导致血管神经出现病变，外因则是感染和创伤，是一种难以治愈的疾病，并且一旦出现感染，需很长时间才能愈合，如果控制感染不佳，有可能会面临截肢手术，给患者及家庭带来严重的心理和经济负担，患者极易出现抑郁、焦虑等情绪，由于抑郁和焦虑负性情绪容易使体内分泌出一些应激激素，从而不利于疾病的控制。因此，对患者实施心理干预具有重要意义，有助于其减轻焦虑、抑郁情绪，使其更好地配合治疗及护理。

综上所述，预见性护理显著提高了糖尿病足患者知识知晓评分、足部护理行为评分及临床治疗效果，提高了糖尿病足患者的生活质量，从而最大可能地避免了截肢的发生。

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(本文编辑：赵丽洁)

Effect of predictive nursing on elderly patients with diabetic foot

WANG Hong1， ZHANG Jie2， NIU Li-xia3， WANG Wei-chao4， HU Ya-ping5， LIU Fu-de5
(1.FirstDepartmentofGeriatrics，theFirstHospitalofShijiazhuangCity，HebeiProvince，Shijiazhuang050011，China； 2.DepartmentofOphthalmology，theThirdHospitalofShijiazhuangCity，HebeiProvince，Shijiazhuang050011，China； 3.DepartmentofInternalMedicine，MaternityandChildCareHospitalofJinzhou，HebeiProvince，Jinzhou052260，China； 4.FirstDepartmentofEndocrinology，theFirstHospitalofShijiazhuangCity，HebeiProvince，Shijiazhuang050011，China; 5.NursingDepartment，theFirstHospitalofShijiazhuangCity，HebeiProvince，Shijiazhuang050011，China)

Objective To study the effect of predictive nursing on elderly patients with diabetic foot. Methods Eighty-two cases of elderly patients with diabetes foot were divided into observation group(n=41) and control group(n=41) according to the order of admission. The control group

routine nursing care, and the observation group received predictive nursing on the basis. Diabetes foot knowledge score, foot care behavior score, treatment effect and amputation rate were compared between 2 groups before intervention and after 2 months intervention. Results After the intervention, diabetic foot awareness score and foot care behavior score were significantly higher than those before intervention. Diabetic foot knowledge score, foot care behavior score in the observation group was significantly higher than the control group(P<0.05). The clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group. The total effective rate was higher than that of the control group, and the amputation rate was lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion Nursing care of patients with diabetic foot can significantly improve the knowledge score, foot care behavior score and clinical curative effect, and reduce the incidence of deteriorate ,improve the quality of life in patients with diabetic foot, most likely to avoid amputation, which is worthy of clinical attention.

diabetic foot； clinical nursing research； treatment outcome

2017-01-04；

2017-05-04

石家庄市科学技术研究与发展指导计划(151461283)

王虹(1980-)，女，河北宁晋人，河北省石家庄市第一医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

R587.29

A

1007-3205(2017)06-0650-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.06.008