调Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光联合逍遥丸加减治疗黄褐斑效果的临床研究

韩兰芹，张春莉，赵雪莲，张 洁，韩 朋，罗新书

(河北医科大学第二医院整形外科，河北 石家庄 050000)

·论 著·

调Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光联合逍遥丸加减治疗黄褐斑效果的临床研究

韩兰芹，张春莉，赵雪莲，张 洁，韩 朋，罗新书

(河北医科大学第二医院整形外科，河北 石家庄 050000)

目的探讨调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光联合逍遥丸加减治疗黄褐斑的临床疗效及安全性。方法将黄褐斑患者40例随机分成治疗组和对照组各20例，治疗组给予调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光联合逍遥丸加减治疗，对照组给予调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光治疗。每次治疗前后应用皮肤测量仪检测皮肤黑素指数、红斑指数、皱纹指数。结果治疗后2组黑素指数、红斑指数、皱纹指数均呈逐渐降低趋势,治疗组低于对照组，组间、不同时点间和组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光联合逍遥丸加减治疗黄褐斑效果显著，安全且不易复发。

黄褐斑；激光疗法；逍遥丸

黄褐斑是一种获得性色素增加性皮肤病，好发于中青年女性，严重影响患者容貌。诱发主要与日光照射、内分泌紊乱、妊娠、口服避孕药等因素有关。中医学称之为“黧黑斑”、“肝斑”，认为本病属“血滞”范围。目前本病无特效治疗方法。传统的化学剥脱、外用脱色剂等方法容易产生浅表瘢痕、色素沉着或色素脱失等不良反应。单一激光治疗，疗效短，易复发。本研究对黄褐斑患者应用调Q开关Nd：YAG1 064 nm激光联合逍遥丸加减综合治疗，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月—2014年8月我科门诊黄褐斑患者40例，均参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组拟定的诊断标准明确诊断。将患者随机分成2组：治疗组20例，男性5例，女性15例，年龄21～58岁，平均(42.8±11.49)，病程1～12年，平均(5.90±2.67)年；对照组20例，男性3例，女性17例，年龄23～60岁，平均(41.55±11.82)岁，病程2～11年，平均(6.15±3.00)年。2组性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《黄褐斑和白癜风的诊疗标准(2010版)》[1]：①面部有淡褐色或深褐色、界限比较清楚的斑片，呈对称分布，无炎症表现和鳞屑；②无自觉症状；③女性多发，偶见男性，主要发生在青春期后；④病情有季节性，常夏季重冬季轻；⑤排除其他疾病(如颧部褐青色痣、瑞尔黑变病及色素性光化学性扁平苔癣等)引起的色素沉着。

1.2.2 中医诊断标准 按照《中医外科学》中肝气瘀滞型辨证标准[2]主症：颜面部淡褐色或深褐色大小不等，形状各异的斑片，边缘比较清楚；次症：易烦躁不安，胸肋胀满，月经前乳房胀痛，月经不调，口苦咽干；舌脉：舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄或黄腻，脉博弦细。具备主症及1项以上次症者，结合舌苔和脉博即可诊断。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：符合诊断标准，年龄20～60岁，近1个月来未接受过面部的系统治疗或外用药物治疗的患者。排除标准：对光过敏者、妊娠或哺乳期的妇女、有系统性疾病或皮肤病患者、2个月内外用糖皮质激素和维A酸类药物者。

1.4 治疗方法 治疗组应用Conbio/Cynosure公司生产的调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光(波长1 064 nm，光斑直径6～8 mm，能量密度1.5～3.5 J/cm2频率10 Hz)联合口服中成药逍遥丸(河南省宛西制药股份有限公司，国药准字Z20055346；加减成分凌霄花15 g、红花10 g、玫瑰花15 g、赤芍20 g、桔梗6 g、桃仁10 g、丹参15 g，999制药免煎制剂)治疗面部黄褐斑，对照组应用调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光治疗黄褐斑。患者首先清洁面部，照相，取平卧位，戴防护眼镜，开启激光预热后，光斑调至6～8 mm，能量密度调至1.8～3.5 J/cm2，频率10 Hz。治疗头距离面部皮肤1 cm，按顺序从上到下均匀扫描，根据皮肤即刻反应可以重复2～3次，至皮肤轻微发红为宜，治疗后及时冰敷。面部肤色较黑的，可以先冰敷2～3 min ，再进行治疗。还可以边冰敷、边治疗。根据皮肤的代谢周期，每3周1次，治疗4次为1个疗程。治疗组根据中医辨证同时口服逍遥丸加减，1袋/次，2次/d，服用1个疗程。治疗期间禁用美白去斑化妆品，注意防晒,保持心情舒畅，避免焦虑及精神紧张。

1.5 疗效判定标准[3]治疗组、对照组在每次治疗前后，应用皮肤测试仪对皮肤进行黑素指数、红斑指数、皱纹指数检测，并对其进行主观疗效评价。黑素下降程度=治疗前黑素指数-治疗后黑素指数；红斑消退程度=治疗前红斑指数-治疗后红斑指数；皱纹改善程度=治疗前皱纹指数-治疗后皱纹指数。

1.6 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 治疗后2组黑素指数、红斑指数、皱纹指数均呈逐渐降低趋势,治疗组低于对照组，组间、不同时点间和组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗组与对照组各检测指标比较Table 1 Comparison of the indexes in the treatment group and the control group

表1 (续)

2.2 不良反应 治疗后未出现明显的不良反应，对照组3例患者治疗后面部出现轻度红肿、疼痛，冰敷后好转，24 h后症状消失。2组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=1.441，P=0.230)

3 讨 论

黄褐斑是一种损容性皮肤病，其损害为黄褐色的色素沉着斑，表现为不规则、大小不等的斑片，对称分布于面部，以两颊、前额、颧部最为突出，有的呈蝴蝶状，偶见于颏和上唇部，边界清楚或呈弥漫性，局限无鳞屑，无自觉症状，往往经久不愈。男性偶见。色斑局限于暴露部位。黄褐斑的诱发与日光照射、内分泌紊乱、氧化与抗氧化失衡、营养素含量异常、神经精神因素等有关，这些影响因素都可以提高酪氨酸酶活性[4],使黑色素合成增多而形成或加重黄褐斑。面部肤色越深的人，发病概率越高。研究显示激素水平的变化在黄褐斑的形成中，虽然发挥了一定的作用，但在一部分人群中作用甚微[5]。 中医认为黄褐斑的发病机制为气血不和，涉及血瘀和血虚，致使血滞经络，上不能荣于面。在一些慢性疾病特别是肝脏病、甲状腺功能亢进、结核病、内脏肿瘤等以及女性生殖器疾病、月经紊乱、不孕症、妊娠期人群，容易产生黄褐斑[6]。黄褐斑组织病理显示，皮损处基底层的黑色素细胞内只有黑素小体增加，无细胞增殖，皮损处存在基底膜破坏，黑色素细胞悬浮在真皮上部。最新研究发现，血管形成在黄褐斑发病中起重要作用[7]。近年来不同类型的调Q激光广泛应用于黄褐斑的治疗中，多数治疗效果不理想，易复发。Zhou等[8]应用光斑6 mm、能量密度2.5～3.4 J/cm2模式治疗黄褐斑患者50例，治疗9次后皮肤黑色素指数评分平均下降35.85%,黄褐斑面积和严重程度指数评分平均下降了61.3%，治疗后3个月随访，64%患者复发。本研究应用新一代大光斑、低能量调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光联合逍遥丸加减治疗黄褐斑取得满意疗效且复发率低。

本研究利用调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光的选择性光热分解作用原理，针对该病，表皮基底层和真皮浅层的黑色素颗粒吸收激光后，瞬间爆破，颗粒碎屑一部分随角质形成细胞的代谢而脱落，一部分被巨噬细胞所吞噬，经酸性水解酶的作用而排出。由于调Q激光脉宽小于皮肤组织的热弛豫时间，使得新产生的热量不被传输到周围组织，从而达到无创修复。其大光斑、低能量的能量输出方式，使能量分布均匀，皮肤的刺激反应和色素沉着可以得到最大限度的控制[9]；面部扩张毛细血管的血红蛋白吸收部分激光后造成微血管结构损伤，使其红斑逐渐消退；激光使真皮层胶原纤维增多重塑，使其变得平坦，从而改善肤质。

人表皮中每一个黑色素细胞与周围大约36个角质形成细胞构成“表皮黑素单元”，即黑素体。生理情况下基底层角质形成细胞直接或间接对黑色素细胞的形态、功能、黑素合成和转运等活动进行调节。有研究发现，黄褐斑皮损角质蛋白细胞中诱生型一氧化氮合成酶增多表达与黄褐斑形成相关[4]，此可能与AKT/核因子-κB通路的激活有关[10]。核因子-κB活化后，能调控一系列基因表达，直接或间接地作用于微血管内皮细胞或血细胞或者介导它们之间的相互作用，从而导致微循环障碍。诱生型一氧化氮合成酶阳性表达率与缺氧诱导因子阳性表达率呈正相关[11]，黑色素的形成是酪氨酸在酪氨酸酶作用下的一系列氧化反应的结果，推测酪氨酸酶活性增高与微循环障碍有关[12]，进一步说明黄褐斑的形成与组织缺氧有关。

根据现代医学对中医证型本质的研究，血瘀证导致的病理改变主要是组织缺氧和无氧糖酵解的增加[13]。祖国医学认为本病属“血滞”范围，“血滞”是血瘀证的主要病理基础，是血液运行变慢、运行不利，即现代医学的微循环的障碍。微循环障碍就会造成血液灌注不足、供血供氧不良。所以，治疗本病首先考虑从疏肝健脾、活血化瘀论治，在临床实践中，根据皮损部位及全身伴随症状辨证施治。

根据中医学理论：有诸内，必行诸外的学说，面部是观察人体气血变化的窗口，人体内气血旺盛畅达则面色红润光泽；若气血癖滞则面色晦暗易出现褐斑。而气血运行的调节又主要依赖于肝主疏泄的功能，如肝气郁结、疏泄失调则气血癖滞。中医认为面颊属肝，故面部黄褐斑是人体肝气郁结癖滞的外在表现。治疗多从疏肝解郁、活血化瘀入手，以逍遥丸为基本方加减。有研究证明逍遥散提取物对B16细胞酪氨酸酶活性及黑素合成有明显抑制作用[14]。

临床研究表明，调Q开关Nd：YAG激光,波长1 064 nm大光斑、低能量模式多次反复治疗黄褐斑虽然有一定疗效，但治疗后复发也是影响黄褐斑治疗效果的重要因素。激光治疗只是破坏了已经合成的黑素小体和黑色素颗粒，暂时减少了黑素向角质形成细胞的转运，黄褐斑复发时，黑色素细胞产生的黑素量又会回到基线水平[8]。

如果单纯应用调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光治疗黄褐斑疗效短，易复发。单纯应用逍遥丸治疗黄褐斑虽然有很好的疗效，但是起效慢，疗程较长，容易让患者治疗失去信心。所以，将2种治疗方法联合应用，内外兼治，既祛除了表皮基底层已经合成的黑色素，又抑制了酪氨酸酶活性，减少了黑素合成，从而抑制了黄褐斑复发。

本研究结果显示，每次治疗后检测黑素指数均有下降，说明调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光的短暂治疗作用，只破坏了已经合成的黑色素，不能抑制新的黑色素形成。治疗4次后，治疗组黑色素下降程度明显优于对照组，说明调Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光联合口服逍遥丸加减的协同作用，逍遥丸加减可以通过疏肝健脾、活血化瘀，加速新陈代谢，改善组织缺氧，抑制酪氨酸酶的活性，从而抑制黄褐斑的复发。治疗结束后，治疗组红斑消退和皱纹改善疗效优于对照组，说明部分激光被血红蛋白吸收后，通过口服逍遥丸加减可以促进凝固血红蛋白的吸收，加快红斑消退；另一方面口服逍遥丸加减可以促进血液循环，使气血荣于面，协同激光作用减少细小皱纹，改善肤质。本研究结果表明Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光联合口服逍遥丸加减治疗黄褐斑的疗效显著且不易复发，疗效明显优于单纯使用Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光治疗或单纯口服逍遥丸加减治疗。值得临床推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinical study of Q-switched 1 064 nm laser combined with Xiaoyao Pill in the treatment of chloasma

HAN Lan-qin, ZHANG Chun-li, ZHAO Xue-lian, ZHANG Jie, HAN Peng， LUO Xin-shu
(DepartmentofPlasticSurgery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

Objective To discuss the clinical efficacy and safely of the Q-switched 1 064 nm laser combined with free and Xiaoyao Pill in the treatment of chloasma. Methods Forty cases patients with chloasma were randomly divided into two groups. The treatment group(20 cases) was given Q-switched 1 064 nm laser combined with free and Xiaoyao Pill treatment. The control group(20 cases) was given a simple Q-switched 1 064 nm laser treatment. The skin melanin/erythema/wrinkle index were measured with a skin evaluation instrument before and after each treatment. Results After treatment， 2 groups of melanin index, erythema index, wrinkle index decreased gradually. The treatment group was lower than the control group. There was significant difference in interaction between different groups, different time points and between different time points of groups(P<0.05). Conclusion The Q-switched 1 064 nm laser combined with free and Xiaoyao Pill on chloasma is a safe and effective and not easy to relapse.

chloasma； laser therapy； Xiaoyao pill

2016-12 05

2017-03-18

韩兰芹(1965-)，女，河北石家庄人，河北医科大学第二医院主管护师，从事临床护理学研究。

R735.7

A

1007-3205(2017)06-0672-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.06.013