慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者围手术期口服糖皮质激素时长对鼻内镜手术近期疗效的影响

孙恒亚，刘 涛

(1.河北省石家庄市第三医院耳鼻喉科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院耳鼻喉科，河北 石家庄 050000)

·论 著·

慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者围手术期口服糖皮质激素时长对鼻内镜手术近期疗效的影响

孙恒亚1，刘 涛2

(1.河北省石家庄市第三医院耳鼻喉科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院耳鼻喉科，河北 石家庄 050000)

目的观察慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者围手术期应用不同时长的口服糖皮质激素对手术近期疗效的影响以及不良反应 。探讨应该使用糖皮质激素多长时间可以取得比较满意的治疗效果。方法将150例慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者随机分为3组各50例，在其围手术期正规治疗中分别采取不应用糖皮质激素以及口服2周、4周糖皮质激素等处理方式，对近期治疗效果进行评价，并比较术中出血和并发症发生情况，评估口服糖皮质激素的全身不良反应。结果A组总有效率78.0%，B组总有效率94.0%，C组总有效率92.0%，B组和C组总有效率均高于A组(P<0.05)，而B组与C组间差异无统计学意义(P>0.05)。3组术中出血量，B组和C组均少于A组，B组少于C组(P<0.05)。术后出血>50 mL例数B组和C组均少于A组(P<0.05)。3组间眶周淤血例数差异无统计学意义(P>0.05)。3组均未发现脑脊液鼻漏者和明显的糖皮质激素全身应用不良反应。结论围手术期口服糖皮质激素对于慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者近期疗效有明显促进作用，推荐使用。口服2周与4周糖皮质激素相比差异并无统计学意义，但出于减少不良反应发生率、降低医疗成本的考虑，建议围手术期口服糖皮质激素2周。

鼻窦炎；鼻息肉；鼻内镜手术；糖皮质激素

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是鼻科的常见病、多发病，分为不伴鼻息肉和伴鼻息肉2种类型[1-2]，其发病率之比约为4∶1[3]。其中以CRS伴鼻息肉的治疗更为复杂，且疗效较CRS不伴鼻息肉差，复发率高[4]。CRS的围手术期药物处理包括：局部及全身应用糖皮质激素、抗菌药物、H1受体拮抗剂以及白三烯受体拮抗剂、黏液促排剂等[5-6]。但是很多耳鼻喉科医生和患者因为担心全身应用糖皮质激素的不良反应或出于对激素的误解，对口服糖皮质激素较为抗拒。同时指南和专家共识里并未对围手术期口服糖皮质激素的时间长短作出明确规定[1,7]。本研究将150例CRS伴鼻息肉患者随机分为3组各50例，在其围手术期正规治疗中分别采取不应用糖皮质激素以及口服2周、4周糖皮质激素等处理方式，对治疗效果进行评价，并比较术中出血和并发症发生情况，评估口服糖皮质激素的全身不良反应。探讨究竟应该使用糖皮质激素多长时间可以取得比较满意的治疗效果及尽可能减少不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—12月我院耳鼻喉科门诊诊断明确并且将要进行手术的CRS伴鼻息肉患者150例 。所有患者术前行鼻内镜检查，均发现鼻腔息肉以及来自中鼻道及嗅裂区域的黏性或黏脓性分泌物。术前1个月内行鼻窦CT扫描，提示鼻腔内软组织密度影，单个或多个鼻窦内炎性病变，部分鼻窦骨质增厚。合并变应性鼻炎者107例，合并支气管哮喘者45例。将150例患者随机分为3组。A组50例，男性28例，女性22例， 年龄21～67岁，平均(36.8±6.0)岁，Lund-Mackay 评分(19.6±4.4)分，合并变应性鼻炎32例。B组50例，男性26例， 女性24例，年龄18～65岁，平均(37.2±6.2)岁，Lund-Mackay 评分(20.2±4.7)分，合并变应性鼻炎40例。C组50例，男性29例，女性21例，年龄19～70岁，平均(37.8±6.5)岁，Lund-Mackay 评分(19.3±3.8)分，合并变应性鼻炎35例。3组间性别、年龄、Lund-Mackay 评分和并发症差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 入选标准和排除标准 入选标准：①年龄18～70岁；②根据《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》[1]诊断为CRS伴鼻息肉患者；③无既往鼻内镜手术史；④规范化药物治疗但疗效欠佳。排除标准：①鼻腔良恶性肿瘤病史；②糖尿病、消化道溃疡、青光眼等激素应用禁忌证；③外科手术禁忌证；④精神疾病患者；⑤长期使用免疫抑制剂者；⑥入组前3个月内有全身应用糖皮质激素超过1周者；⑦真菌性鼻窦炎患者；⑧妊娠或计划妊娠妇女及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 A组为对照组，不使用糖皮质激素；B组为口服糖皮质激素2周，分别为术前1周及术后1周；C组为口服糖皮质激素4周，分别为术前1周及术后3周。口服糖皮质激素的种类选择泼尼松，剂量选择0.5 mg·kg-1·d-1。停止用药时采取逐渐减量的方法，每3天减少5 mg直至完全停止。

1.4 术前准备 术前1周开始应用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，每次每个鼻孔内喷入64 μg，早晚各1次；生理盐水鼻腔冲洗，2次/d；如果术前鼻腔分泌物为脓性，则提前1周使用头孢二代抗菌药物口服；合并变应性鼻炎和哮喘的患者，术前1周加用氯雷他定片 10 mg/d、孟鲁司特钠片10 mg/d口服，必要时沙美特罗替卡松吸入剂规律吸入加缓释型茶碱片口服；术前1周停用抗血小板药、抗凝药及可能导致出血的食物如人参等，停止吸烟；合并高血压者口服降压药治疗，使血压稳定于患者可耐受水平。根据鼻窦CT所示病变范围、部位、涉及的鼻窦以及解剖变异等情况制定具体手术方案。

1.5 手术方法 患者均使用全身麻醉，术中均联合控制性降压技术。手术开始前常规静脉应用抗生素、激素和止血药，手术入路采取Messerklinger术式，全身麻醉后鼻腔内应用羟甲唑啉纱条收缩3次，每次3 min；取部分鼻息肉组织送病理，高速吸切钻切除息肉；切除钩突，显露上颌窦开口；根据患者CT显示的具体情况选择性扩大上颌窦、额窦、蝶窦开口，开放前、后组筛窦，以利充分引流。中、下鼻甲有息肉样变或泡性变者则行中、下鼻甲部分切除术，合并鼻中隔严重偏曲者同期行鼻中隔矫正术。术毕根据手术情况鼻腔内填塞明胶海绵或鼻腔膨胀海绵。记录术中出血及并发症发生情况。为保证手术质量的稳定性，所有手术均由同1位高年资医师施行。

1.6 术后处理 术后静脉应用头孢二代抗生素及止血药，持续48 h，48 h后抽出鼻腔填塞物，清理鼻腔鼻窦内积血。术后第3天开始，生理盐水冲洗鼻腔 2次/d，持续3个月；血清IgE不高、不合并哮喘患者应用克拉霉素250 mg 口服，每日1次，持续至少3个月；术后1周起使用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，每次每个鼻孔内喷入64 μg，早晚各1次，直至患者鼻部症状完全消失，术腔黏膜基本上皮化，再继续使用2～4周；口服糖皮质激素根据患者分组情况实施；合并变应性鼻炎及哮喘患者加用加用氯雷他定片 10 mg/d、孟鲁司特钠片10mg/d口服；黏液促排剂选择标准桃金娘油；合并高血压等其他内科疾病按照内科原则继续治疗。于术后1周进行首次术腔清理，清除术腔内潴留的积血、分泌物或干痂，清理残余裸露的骨片和可降解的填塞材料。出院后根据术腔恢复情况定期随访清理术腔，持续随访6个月以上；术后6个月随访时记录患者鼻塞、嗅觉、分泌物、鼻腔粘连、窦口开放等情况，并再次进行VAS评分及Lund-Kennedy评分。复查鼻窦CT，行Lund-Mackay评分。术后6个月时检测24 h尿游离皮质醇浓度，评估下丘脑-垂体-肾上腺轴功能。

1.7 疗效评价 病情完全控制: 症状完全消退，VAS 总评分为0 分，Lund-Mackay和(或)Lund-Kennedy 总评分不超过1分；手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。 病情部分控制:症状明显改善但未完全消退，术后VAS 总评分减少3 分或以上，术后Lund-Mackay评分较术前均减少1 分或以上，或Lund-Kennedy 总评分超过1分；手术后内镜检查表现为窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物；手术后术腔评定单侧总分低于3 分视为明显改善。病情未控制: 症状无改善或无明显改善，手术后内镜检查表现为窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。总控制率=完全控制率+部分控制率。

1.8 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 3组临床疗效经秩和检验差异无统计学意义(Hc=3.129,P>0.05)；3组总有效率差异有统计学意义，B组和C组总有效率均高于A组(χ2=7.197，P<0.05)，B组与C组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy of each group (n=50，例数，%)

2.2 术中出血量及并发症 3组术中出血量，B组和C组少于A组，B组少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后出血>50 mL例数，B组和C组均少于A组(P<0.05)；3组间眶周淤血例数差异无统计学意义(P>0.05)；3组均未发现脑脊液鼻漏者。见表2。

表2 各组术中出血量及术后并发症比较Table 2 The intraoperative blood loss and postoperative complications of each group (n=50)

*P<0.05与A组比较 #P>0.05与B组比较(SNK-q检验或χ2检验)

2.3 24 h尿游离皮质醇检验 术后6个月查24 h尿游离皮质醇(正常参考值为69～345 nmol/24 h)，C组有1例患者结果为55 nmol/24 h，嘱其1个月后复查，结果恢复正常，其余患者未见异常表现。

3 讨 论

CRS伴鼻息肉的发病机制较不伴鼻息肉更为复杂。CRS伴鼻息肉患者较CRS不伴鼻息肉患者有更高的变应性鼻炎和(或)哮喘发病率。即使术前应用鼻喷激素+抗组胺药+白三烯受体拮抗剂，部分患者黏膜的炎症依然较为严重，导致术中出血较多、术野不清、操作受限，同时术后局部囊泡形成、窦口黏膜水肿导致窦内脓性分泌物蓄积等情况较为严重，术后复发率也相对较高[8]。

目前大多数鼻科医生在治疗CRS伴鼻息肉患者时都会指导患者长期应用鼻喷糖皮质激素，因其可以减轻上呼吸道的炎症反应。但是出于对全身应用糖皮质激素的安全性考虑，只有部分鼻科医生在围手术期推荐患者使用口服糖皮质激素，同时患者的接受度也较低。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》中指出：全身糖皮质激素治疗主要用于CRS伴鼻息肉，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服；使用过程中需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中的不良反应；CRS不伴鼻息肉不推荐使用[1]。但是在指南中并未指出具体应该使用多久的口服糖皮质激素，因此在临床实践中也有部分鼻科医生不愿应用。

3.1 短期口服糖皮质激素的必要性 变应性鼻炎和哮喘是CRS伴鼻息肉的高危因素，37.27%的变应性鼻炎患者会并发CRS伴鼻息肉[6]。在临床中经常发现这样的患者，鼻黏膜高度水肿、鼻腔狭窄，内镜难以通过，部分患者鼻喷激素结合抗组胺药、白三烯受体拮抗剂治疗效果不佳。这种患者结合短时间口服糖皮质激素后往往鼻黏膜水肿明显消退、息肉体积缩小、鼻腔黏膜炎症反应减轻、CT评分下降。因此，国外耳鼻喉科医生已经将口服激素作为CRS伴鼻息肉患者的围手术期常规用药[9]。即便如此，在Scott等[10]对美国耳鼻喉科医师协会成员的调查中仍显示，耳鼻喉科医生对CRS伴鼻息肉患者处方口服激素的方法差异性较大，并没有完全按照指南执行。而Ansari等[11]的研究也表明加拿大耳鼻喉科医生在为CRS伴鼻息肉患者开具处方激素方面同样存在差异性较大、对指南遵循不足等问题。而国内医生，尤其是基层医院的医生因为畏惧口服糖皮质激素的不良反应和并发症，在处理CRS伴鼻息肉患者时应用口服糖皮质激素的较少，导致部分患者手术效果不能尽如人意。本研究结果显示，对照组在不使用口服糖皮质激素的情况下近期治疗效果不如口服糖皮质激素2周和4周组，但是2周组与4周组的近期治疗效果差异并无统计学意义。因此，在临床工作中口服糖皮质激素可以作为CRS伴鼻息肉患者围手术期的标准用药。

3.2 短期口服糖皮质激素对术中出血和并发症发生的影响 鼻内镜手术中的出血量受多种因素影响如黏膜炎症程度、骨炎的轻重、高血压病史及术中血压控制情况、近期有无应用抗凝药物等，并且与麻醉方法和术中降压方法有关。Ecevit等[12]的研究表明，口服糖皮质激素能减轻炎症反应，缩小息肉体积，对于术中出血的控制和术区视野的掌握有较好的促进作用，可以缩短手术时间，然而口服糖皮质激素的最佳剂量和应用时间仍然需要进一步研究。Hwang等[13]对前人文献的荟萃分析也证明了上述观点。术中出血量决定了术中的视野情况，当出血量控制较好时，视野清晰，不易发生纸样板损伤、脑脊液鼻漏等并发症，同时术后撤除鼻腔填塞物时发生出血的概率也比较低。在本研究中，A组作为对照组，无论是术中出血量还是术后并发症发生率均高于实验组B组和C组。Günel等[14]指出，术前口服糖皮质激素对于术中出血的控制并无明显效果，但其仅让患者口服2 d的糖皮质激素，故其参考价值还需要商榷。

3.3 短期口服糖皮质激素的安全性 CRS伴鼻息肉患者围手术期短期口服糖皮质激素最为临床医生所关注的就是其安全性问题。口服糖皮质激素最主要的不良反应包括：①下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱；②消化系统溃疡；③骨质疏松；④白内障及青光眼等。相较于口服，临床中很多耳鼻喉科医师更倾向于鼻腔局部应用糖皮质激素，因为其安全性更高。只要在应用前严格掌握适应证，排除全身应用糖皮质激素的禁忌证，使用过程中做好监测工作，其不良反应的发生率并不大，即使发生了，经过及时停药和对症处理，也不会造成非常严重的后果。Baguley等[15]提倡“最大化”药物治疗CRS，在口服糖皮质激素3周后，治疗组患者未见明显的并发症。但本研究对于患者的安全性指标监测依然不够，限于条件，骨密度并未进行测定，且没有请专门的内分泌医师参与安全性评价。仅从下丘脑-垂体-肾上腺的角度来看，短期口服糖皮质激素并未对患者产生不可逆的改变，其安全性是值得肯定的，但是在具体工作中仍然应该严格掌握适应证和禁忌证，严密监测安全性指标，警惕口服糖皮质激素并发症的发生。

围手术期口服糖皮质激素作为CRS伴鼻息肉治疗的重要一环，值得耳鼻喉科医师加以重视并应用于临床实践中。鉴于本研究的结果，推荐应用泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1连续2周，包括术前及术后各1周，使用时应注意掌握好禁忌证并注意监测患者有无激素使用的并发症，以确保患者安全。

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(本文编辑：许卓文)

The short-term curative effects of endoscopic sinus surgery influenced by different duration of oral glucocorticoidtreatment in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps

SUN Heng-ya1, LIU Tao2
(1.DepartmentofOtolaryngology,theThirdHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China; 2.DepartmentofOtolaryngology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

Objective To observe the effect of perioperative corticosteroid on the short-term efficacy and adverse reactions in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps. Methods One hundred and fifty chronic rhinosinusitis with nasal polyps patients were randomly divided into 3 groups, each group with 50 patients. In the perioperative period, the 3 groups were respectively taken none oral glucocorticoids, 2 weeks oral glucocorticoids, and 4 weeks oral glucocorticoids therapy. We evaluate the efficacy of recent treatment, compare the occurrence of intraoperative bleeding and complications, and assess the incidence of systemic adverse reactions with oral corticosteroids. Results Total effective rate of group A was 78.0%. Total effective rate of group B was 94.0%. Total effective rate of group C was 92.0%. Group B and group C were both more efficient than group A(P<0.05), and the difference between group B and group C was not statistically significant(P>0.05). The amount of bleeding in group B and group C were less than that in group C, and the difference between the two groups was statistically significant. Postoperative bleeding>50mL in group B and group C were less than group A(P<0.05), there was no significant difference in the number of patients with orbital congestion in the 3 groups(P>0.05). Conclusion Perioperative oral glucocorticoids have obvious promoting effect for endosopic sinus surgery treatment in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps. There was no statistically significant difference between 2 weeks of oral corticosteroids and 4 weeks. To reduce the incidence of adverse events and to reduce the cost of care, perioperative corticosteroids are recommended for 2 weeks.

chronic rhinosinusitis; nasal polyps; endosopic sinus surgery; glucocorticoid

2017-04-18；

2017-05-18

石家庄市科学技术研究与发展指导计划(161462263)

孙恒亚(1980-)，男，河北石家庄人，河北省石家庄市第三医院主治医师，医学学士，从事耳鼻喉科疾病诊治研究。

R765.41

A

1007-3205(2017)06-0695-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.06.018