石家庄地区布鲁杆菌病例临床分析

郑 宏，王彦青，张红霞，李小琴

(河北省石家庄市第五医院医务科，河北 石家庄 050021)

·论 著·

石家庄地区布鲁杆菌病例临床分析

郑 宏，王彦青，张红霞，李小琴

(河北省石家庄市第五医院医务科，河北 石家庄 050021)

目的分析石家庄地区布鲁杆菌病的流行病学特点、临床表现及误诊情况，总结临床诊治经验。方法回顾406例布鲁杆菌病确诊患者临床资料，综合分析其流行病学、临床症状体征、辅助检查等特点及误诊、复发原因。结果患者有明确流行病学接触史的占90.9%(369/406)，发病时间4-8月份最多，占全年的56.9%(231/406)。临床表现同时出现发热、多汗、肌肉和关节疼痛、乏力等症状的典型病例仅91例(22.4%)。不典型病例增多，易造成误诊，以误诊为上呼吸道感染和骨关节病最多，分析误诊原因：对本病认识不足、问诊忽略流行病学史、鉴别诊断不全面。反复住院患者28例，分析原因：治疗不规范、疗程不足、合并其他慢性疾病。结论临床医师应加强对布鲁杆菌病新特点的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，降低误诊率。

布鲁杆菌病；流行病学研究；误诊

布鲁杆菌病又称波状热，是布鲁杆菌所引起的动物源性传染病，临床上以长期发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。我国20世纪60年代到70年代进行大规模动物布鲁杆菌感染防治后，发病率显著降低。但近年有增高趋势，主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区[1]。石家庄地区非以上流行地区，但汇总我院近8年收治的布鲁杆菌病患者数量发现呈逐年上升趋势。由于抗生素的广泛应用，不典型病例明显增多，临床易造成误诊，使病情迁延甚至出现严重并发症。本研究回顾性分析406例布鲁杆菌病患者的临床资料，旨在提高对不典型布鲁杆菌病的认识，减少误诊及复发。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月—2016年12月我院收治的布鲁杆菌病确诊患者406例，男性282例，女性124例，男∶女=2.27∶1；年龄1岁2个月～85岁，平均(46.49±16.14)岁。

1.2 诊断标准 (1)流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁杆菌培养物等有密切接触史，或生活在布鲁杆菌病流行区的居民。(2)临床表现：发热、乏力、多汗、肌肉和关节疼痛或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等。(3)免疫学检查以下3项中1项及以上阳性和(或)培养出布鲁杆菌者：①试管凝集试验滴度为1∶100(++)及以上，或病程1年以上、滴度1∶50(++)及以上，或半年内有布鲁杆菌疫苗接种史、滴度达1∶100(++)及以上者；②补体结合试验滴度1∶10(++)及以上；③布鲁杆菌病抗人免疫球蛋白试验滴度1∶400(++)及以上[2]。

1.3 检查方法 ①入院常规检查血常规、肝功能、肾功能、心肌酶等；②抽外周血培养及鉴定；③腰痛患者行腰椎CT或MRI检查。

1.4 治疗方法 按照《布鲁菌病诊疗指南(试行)》推荐方案治疗，采用一线药物多西环素联合利福平或链霉素，有并发症者联合三代头孢。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 流行病学特点 患者无明确接触史的只有9.1%(37/406)，有接触史者中与羊、牛接触的最多，喝未经消毒的羊奶而感染者3例，见表1。

2.2 发病时间特点 布鲁杆菌病全年散发，但发病高峰在4-8月份，发病共231例，占56.9%，见图1。

2.3 职业和居住地分布 农民344例(84.7%)，工人17例(4.2%)，退休人员10例(2.5%)，屠宰、贩卖牛羊肉的个体经营者8例(2.0%)，兽医4例(1.0%)。 农村366例(90.1%)，城镇40例(9.9%)。

表1 406例布鲁杆菌病患者流行病接触史分布

图1 406例布鲁杆菌病患者发病时间分布图

2.4 临床特点 发热331例(81.5%)，低热(37.3～38 ℃)50例(15.1%)，中等度热(38.1～39 ℃)159例(48.0%)，高热(39.1～41 ℃)122例(36.9%)。乏力353例(86.9%)，多汗193例(47.5%)。关节痛246例(60.6%)，主要表现为髋、膝、肩等大关节游走性疼痛，腰痛104例(25.6%)。同时有发热、多汗、肌肉和关节疼痛、乏力91例(22.4%)。脾大113例(27.8%)，肝大47例(11.6%)，浅表淋巴结肿大51例(12.6%)。

急性感染(<3个月)344例(84.7%)，亚急性感染(3个月～1年)47例(11.6%)，慢性感染(>1年)15例(3.7%)。

2.5 实验室检查 ①血常规：白细胞计数正常302例(74.4%)，白细胞减低93例(22.9%)，主要表现为中性粒细胞计数降低，白细胞升高11例(2.7%)；血小板减低5例(1.2%)。②肝功能：肝功能异常135例(33.3%)，主要表现为丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高，轻度升高(<2倍正常上限)74例(18.2%)，中度升高(2～5倍正常上限)52例(12.8%)，重度升高(>5倍正常上限)9例(2.2%)；转氨酶、总胆红素同时升高13例(3.2%)；胆红素升高表现为直接、间接胆红素均升高，幅度低于3倍正常上限。③肾功能：肾功能异常5例(1.2%)，表现为尿素氮、肌酐轻度升高，不超过2倍正常上限。④心肌酶： 331例患者查了心肌酶，77例(23.3%)异常，主要表现为α-羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶轻度升高。⑤血培养：243例患者行血培养，阳性92例(37.9%)，发热者195例中阳性88例(45.1%)，显著高于无发热者48例中的阳性4例(8.3%)，差异有统计学意义(χ2=22.166，P<0.01)；病程在90 d之内的急性感染者179例行血培养，阳性79例(44.1%)，显著高于非急性感染者64例中的阳性13例(20.3%)，差异有统计学意义(χ2=11.371，P<0.01)。

2.6 影像学检查 51例伴有腰痛的患者行腰椎CT或MRI检查。17例(33.3%)未见异常；27例发现椎体骨质破坏，多为2个以上椎体受累，以L4、5最多，4例伴有腰椎间盘受累，5例伴有周围软组织脓肿；7例发现仅有腰椎间盘受累。

2.7 并发症 睾丸炎17例，占男性患者的6.0%(17/282)，出现脑膜炎、脊髓炎、周围神经损伤等神经系统病变8例(2.0%,8/406)，心包积液3例，支气管肺炎2例，感染性心内膜炎1例。

2.8 误诊 首诊误诊49例(12.1%，49/406)，其中误诊为急性上呼吸道感染20例，腰椎疾患11例，风湿、类风湿性关节炎8例，肝炎4例，肺结核2例，病毒性脑炎2例，出血热1例，血液病1例。均为急性感染者，平均病程短。误诊患者有流行病学接触史31例(63.3%,31/49)，有发热39例(79.6%,39/49)，多以单纯发热或单纯关节疼痛为主要症状，或以发热、乏力、头痛等非特异性症状为主症。

2.9 预后 28例(6.9%,28/406)因布鲁杆菌病再次住院，分析原因：①未完成正规疗程、不当停药12例(3.0%,12/406)；②合并慢性肝病、糖尿病、高血压等慢性疾病13例(3.2%，13/406)。无死亡病例。2例出现神经系统并发症的患者留有听力减退、下肢肌力减退的后遗症。

3 讨 论

3.1 流行病学 2006—2013年河北省布鲁杆菌病发病率呈持续上升趋势[3]。石家庄地区布杆菌病流行病学特点也出现新变化，居住地在农村者占90.1%(366/406)，城镇9.9%(40/406)，流行区域从过去的牧区逐渐向半农半牧区、农区，甚至向城镇蔓延。传染源主要是羊，其次是牛、猪。传播途径较多，经皮肤和黏膜接触、消化道、呼吸道均可传播。本研究患者中职业构成农民最多，占84.7%(344/406)，多以养殖、屠宰、兽医等为业，直接接触病畜或其排泄物、分泌物，间接接触病畜污染的环境或物品，布鲁杆菌均可经受损的皮肤或眼结膜感染；饮用未经消毒的牛奶、羊奶，进食羊肉串、涮羊肉等可经消化道传染；病菌污染环境形成气溶胶可经呼吸道传染，24例患者邻居养羊或牛，否认牛羊直接接触史；9.1%(37/406)无明确流行病学接触史的患者，呼吸道是可能的感染途径。发病时间4-8月份最多，占56.9%(231/406)，呈现全年散发、春夏高峰的趋势。儿童16例，均有羊接触史。

3.2 临床表现 布鲁杆菌感染可累及全身多器官、多系统，受累脏器不同则呈现不同的临床表现。①肌肉关节疼痛：本研究发生率为60.6%(246/406)，主要表现为髋、膝、肩等大关节游走性疼痛，可见关节积液；腰痛25.6%(104/406)，CT可见椎体骨质破坏、椎间盘膨出、周围软组织脓肿。②淋巴结肿大：本研究发生率为12.6%(51/406)，主要表现为腋窝、颈部等浅表淋巴结肿大，1例除浅表淋巴结外，CT可见腹膜后多发淋巴结肿大。③消化系统：肝脾肿大，肝功能受损。华文浩等[4]总结发现布鲁杆菌病住院患者的临床并发症中，肝损伤占据很大的比例。本研究中33.3%(135/406)的患者出现肝功能异常，主要表现为转氨酶轻中度升高、轻度肝细胞性黄疸，1例行肝穿刺病理检查可见肝实质内散在小坏死灶及少数大泡性脂变，并见由淋巴细胞、吞噬细胞构成的小肉芽肿样结构。④血液系统：主要表现为中性粒细胞降低。⑤心血管系统：主要表现为心肌炎、心肌酶轻度升高，偶有心包积液。⑥生殖系统：男性睾丸炎发病率为6.0%(17/282)。⑦神经系统：中枢及周围神经系统均可受累，表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎和周围神经损伤。⑧泌尿系统：可见蛋白尿、血尿，尿素氮、肌酐升高，重者有布鲁杆菌致急性肾损伤的报道[5]。⑨呼吸系统：有咳嗽、咳痰等支气管肺炎或肺炎表现。

3.3 误诊分析 近年来布鲁杆菌病不典型病例增多，其特点是病程短、症状轻，易造成误诊。分析本研究49例误诊患者的误诊原因：①对布鲁杆菌病的临床特点认识不足，同时出现发热、多汗、肌肉和关节疼痛、乏力等症状的典型病例仅占22.4%，部分患者仅表现为单一系统或单一症状，且上述症状缺乏特异性；②询问病史不全面，忽略流行病学史，或对布鲁杆菌病可能的传播途径认识不全面；③鉴别诊断缺乏整体意识，以局部症状先入为主，无发热的患者更易误诊。对于病程短，发热伴乏力、周身肌肉关节酸痛等非特异性症状，最易误诊为上呼吸道感染。梁斌等[6]对发热原因待查最后诊断布鲁杆菌病19例分析发现，95%腺苷脱氨酶明显升高。因此，对发热原因待查、应用广谱抗生素后间断发热、多系统受累、白细胞低、肝脾肿大、腺苷脱氨酶高的患者应考虑布鲁杆菌病可能，及时进行凝集试验或细菌培养。其次易误诊为骨关节病，多以腰痛、关节痛就诊，国内报道布鲁杆菌性脊柱炎易误诊为脊柱结核和化脓性脊柱炎[7-8]，影像学表现多累及相邻两个椎体，以L4、5最多：①骨改变，骨破坏主要分布在椎体边缘，病灶边缘可见增生硬化带；②椎间盘改变，椎体破坏均见有相邻椎间隙狭窄，椎间盘破坏；③椎旁脓肿(炎性渗出)，椎旁软组织影与椎体破坏区相连，形态不规则，界限清楚，脓肿内无钙化；④骨膜改变，椎体边缘骨膜增生肥厚钙化，形成唇状骨赘，新生骨赘加上旁边的破坏灶构成“花边椎”特征性改变；⑤韧带改变，前纵韧带和椎间韧带钙化[8-9]。与脊柱结核等其他脊柱病变症状及影像学表现相似，布鲁杆菌病缺乏特异性的临床表现，需仔细询问病史及流行病学史，结合布鲁杆菌凝集试验或细菌培养确诊。

3.4 并发症的早期识别及治疗 布鲁杆菌病一般预后良好，经规范治疗大部分可治愈。本研究复治患者除因治疗不规范外，并发慢性肝病、糖尿病等慢性疾病原因最多。慢性肝病合并布鲁杆菌病患者临床表现多不典型，易误诊，常规抗生素效果差，敏感抗生素利福平有导致严重药物性肝损伤甚至肝衰竭的风险，应避免使用肝毒性较大的药物，可用多西环素联合氨基糖甙类药物或复方磺胺甲口恶唑，密切监测肝功能[10]。预后不良者留有骨关节器质性损害和中枢神经系统后遗症。本研究2例患者留有听力减退、下肢肌力减退的后遗症，与诊治不及时、治疗不彻底有关。因此，神经系统布鲁杆菌病的早期识别、早期治疗尤为重要。神经型布鲁杆菌病发生率为1.7%～10%，病死率为0～7%[11]，神经系统症状可以是布鲁杆菌病的唯一表现。Gul等[12]回顾分析187例神经型布鲁杆菌病，主要症状为头痛(57%)、发热(57%)、多汗(30%)、体质量减轻(28%)、背痛(23%)、行走困难(17%)、恶心呕吐(17%)、四肢感觉异常(13%)、听力下降(10%)、视觉减退(6%)、尿失禁(4%)、复视(4%)、抑郁(5%)、卒中样发作(3.2%)、记忆力减退(2%)。国内有以精神异常为首发症状的布鲁杆菌病病例报道[13]。神经型布鲁杆菌病最常表现为脑膜炎、脑膜脑炎或脑脊髓膜炎，在疾病早期即可出现[14]。头颅MRI检查可见白质病变、炎症性改变和血管病变，与感染部位和病变发生机制有关[15]。本研究8例有神经系统并发症的布鲁杆菌病患者均有明确流行病学史及发热、乏力症状，有头痛、多汗、恶心、呕吐6例，双下肢感觉异常、肌力减退3例，听力下降1例，视觉减退1例，尿潴留1例。头颅MRI未见异常3例，脑血管病变3例，白质病变2例。 初诊医院误诊为病毒性脑炎2例。因此，遇有发热、头痛伴多系统症状的病例，应详细询问流行病学接触史，尽早进行布鲁杆菌相关检查，避免误诊、延误治疗造成严重后遗症。

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(本文编辑：许卓文)

2017-02-28；

2017-03-20

郑宏(1972-)，女，河北唐山人，河北省石家庄市第五医院主治医师，医学硕士，从事传染性疾病诊治研究。

R516.7

B

1007-3205(2017)06-0718-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.06.023