34例胆源性重症胰腺炎中西医结合治疗及护理经验

郑霞

34例胆源性重症胰腺炎中西医结合治疗及护理经验

郑霞

胆源性重症胰腺炎；中西医结合治疗；护理

胆源性重症胰腺炎是因胆道疾病导致的水肿性胰腺炎持续发展、恶化而发生的以病情变化快、胰腺广泛坏死和出血为主要表现的疾病[1]，是急性胰腺炎中病情最凶险，进展快[2]的一类，死亡率高。胆源性胰腺炎发病机制主要是胆总管结石、胆道蛔虫、肿瘤等造成十二指肠乳头狭窄，Oddi括约肌痉挛，造成胆胰共同通路梗阻，使胆汁逆流入胰管，激活胰酶，梗阻导致胰管压力增高，使胰液外溢损害胰腺组织及胰外组织，形成急性胆源性胰腺炎。急性胰腺炎属中医学“脾心痛”、“肋痛”范畴，近年来中西医结合治疗取得了良好效果，且被临床实践广泛证实[3-4]。我科对收治34例胆源性重症胰腺炎实施中西医结合治疗和护理，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年5月—2016年3月收治的胆源性重症胰腺炎患者共34例，男性23例，女性11例；年龄29～79岁，平均51岁。既往胆囊结石病史26例，胆管结石5例，既往胆囊切除术病史3例，有胆源性胰腺炎发作病史6例。临床多表现为腹胀、上腹剧烈疼痛伴恶心呕吐，有明显腹膜刺激症状，部分患者合并有发热、黄疸，严重者可出现呼吸窘迫综合征及休克等症状。中医辨证分型肝郁气滞型11例，肝胆湿热型8例，结胸里实型15例。

1.2 治疗方法 全组均采用中西医结合治疗，严密观察胆道梗阻情况和病情变化，有手术指征时急症手术治疗，部分患者经非手术治疗病情不见好转甚至恶化，出现梗阻、黄疸、感染、休克等症状应立即进行手术治疗。

1.2.1 静脉补液治疗 纠正水、电解质酸碱平衡，维持有效血容量，在最初的12～24 h，早期积极的静脉补液最为有利，除合并有心血管疾病和/或肾脏疾病之外的所有患者均应积极补液，即每小时输注250～500 mL等渗晶体液。乳酸林格氏液是首选的等渗晶体液[5]。

1.2.2 镇痛治疗 腹痛腹胀是胆源性重症胰腺炎最严重症状之一，可给予盐酸哌替啶50～100 mg肌肉注射。禁止使用吗啡止痛，以免引起Oddi括约肌痉挛。

1.2.3 抗胰酶治疗 胰酶激活是胰腺炎发生机制的一个方面，故长期来应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）治疗胰腺炎[5]。

1.2.4 预防性抗生素使用 胰腺外感染如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染、肺炎，应予以抗生素治疗。不推荐重症急性胰腺炎患者常规使用预防性抗生素治疗[5]。

1.2.5 营养支持疗法 早期给予全胃肠外营养（IPN）,抑制胰液分泌，减轻器官损害。待患者病情稳定，肠蠕动恢复，留置鼻空肠营养管进行肠内营养（EN）,预防肠黏膜萎缩，恢复肠道营养。

1.2.6 内镜治疗 解除胆道梗阻是治疗胆源性胰腺炎的主要手段，主要包括胆道穿刺引流（PTCD）、胆囊穿刺引流（PTGD）、内镜下鼻胆管引流（ENBD）或乳头肌切开术（EST）。

1.2.7 根据病程分期进行相应中医治疗[5-6]。

1.2.8 手术治疗 手术治疗以清除胰腺坏死组织病灶，通畅胆汁引流和胰周引流为原则。手术方式根据胆道病变情况，可行胆囊切除、胆管探查术，T管引流术，腹腔切开引流术，胰腺行坏死组织清除和胰腺切开引流术。

1.3 护理方法 患者卧床休息，严密观察神志、生命体征和腹部体征变化，注意有无高热、腹痛、腹胀进行性加重，腹肌强直等腹膜刺激征，反复监测血气分析、血尿淀粉酶、血糖及肝肾功能。患者禁食水，持续胃肠减压，保持酸碱、电解质平衡，预防发生低钾[7]，同时给予全胃肠外营养（TPN）,TPN以高糖、脂肪乳、复方氨基酸为主，用量维持在2000～3000 mL之间[8]。中医治疗应用中药胃管注入、中药灌肠和中药外敷等护理方法。手术患者实施围手术期护理，预防手术并发症发生。

2 结果

34例患者经中西医结合治疗疗效判定：治愈4例，有效28例，无效2例，其中手术2例，总有效率为94.11%，无死亡，无并发症发生。

3 讨论

胆源性重症胰腺炎主要因胆结石、胆管炎、胆道梗阻等胆道疾病引起，其中以胆结石最常见。报道显示，我国急性胰腺炎发病中超过60%为急性胆源性胰腺炎[9]。其主要发病机制，上世纪Opie首先提出胆胰共同通道学说，从解剖学上提出胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道阻塞引起胆汁返流入胰管引发胰腺炎。后来有学者提出了功能性共同通道的存在，认为是多种原因导致壶腹部嵌顿包括胆石嵌顿蛔虫堵塞胆总管及胆道感染所致Oddi括约肌痉挛使胆汁排出障碍胆道内压力超过胰管内压力时的胆汁逆流入胰管引发[10]。常规西医治疗常采用抑酸、抑酶、静脉营养治疗，合并感染者给予广谱抗生素。虽然有一定治疗效果，但不能达到深入治疗的目的。

胰腺炎属中医“结胸膈痛”、“胃脘痛”、“肋腹痛”、“心脾痛”等范畴，本病因过饮酒浆、过食浊腻、暴怒伤肝或食积蛔虫妄动，以致肝郁气滞，湿热温结、热毒炽盛，中焦宣泄不利，腑气不通而成[11]。我科在常规西医治疗基础上，结合以“通里攻下”为主的中药治疗，根据不同分型采取辩证施护，在使用大承气汤基础上，肝郁气滞型以疏肝解郁利胆为主，常用药物有柴胡、黄岑、香附、芍药、郁金等；肝胆湿热型以疏肝利胆、清热化湿为主，常用药物有柴胡、黄岑、大黄、半夏、川朴等；结胸里实型以清热解毒泻火为主，常用药物有黄岑、黄连、丹皮、生地、山栀等，采用胃管注入及灌肠的方法，配合穴位针刺疗法和芒硝或芙蓉散外敷，在缓解临床症状方面取得了更好功效。因此，辅助中药治疗可达到标本兼治的理想效果[12]。

胆源性重症胰腺炎护理过程中要体现整体护理观念，在常规治疗基础上加以情志护理和健康指导，可提高治疗效果，促进患者康复。减轻患者负面情绪，细致观察患者情绪变化，主动与患者沟通交流，针对患者病情与现存心理问题，给予精神安慰，讲解疾病相关知识，使其了解中西医结合治疗的方法和目的，讲解精神因素对疾病的影响，取得患者信任，减轻焦虑情绪，增强战胜疾病信心，积极配合治疗及护理。做好疾病健康指导对患者及家属了解疾病，改变不良生活习惯，增进健康知识，提高自我保健能力，促进康复和预防疾病复发起着重要作用。

综上所述，我们在治疗胆源性重症胰腺炎得出的经验是早期合理中西医结合治疗，适时手术治疗方法，保护脏器的功能，降低并发症发生，提高疾病治愈率，促进患者康复，值得临床推广应用。

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（收稿：2016-08-26 修回：2017-02-20）

（责任编辑 齐清会）

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1007-6948(2017)02-0203-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.029

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