钬激光在泌尿系统结石治疗中的应用进展

白志杰

钬激光在泌尿系统结石治疗中的应用进展

白志杰

钬激光是一种多用途激光，具有良好的碎石功能，能粉碎任何成分的结石，广泛应用于泌尿系统结石的治疗。随着腔镜微创技术的发展，钬激光结合多种腔镜技术广泛应用于多种尿路结石的手术治疗，均取得了良好治疗效果。本文综述了钬激光的特性及其在泌尿系统结石中的应用进展。

泌尿系统；钬激光；尿路结石

泌尿系统结石是泌尿外科常见的疾病，近年来的发病率有逐渐增加的趋势。钬激光(holmium：YAG laser)是一种多用途的高能脉冲式激光，其波长为2100 nm，经软光纤传送，可产生局部瞬间的高热，形成的等离子体迅速膨胀、崩溃，以超音速冲击波形成的压强使结石发生理化反应，能粉碎任何成分的结石，在泌尿外科得到了广泛的应用。

1 在肾结石中的应用

肾结石是泌尿外科最为常见的疾病之一，其中直径＞25 mm的结石、鹿角状铸形结石、感染性结石均为不易解决的复杂结石。目前以经皮肾镜为基础的腔内钬激光碎石术是大部分复杂性肾结石的首选方法[1]。与传统开放手术取石术相比，经皮肾镜碎石术可以有效保护残存肾功能，降低感染率，保持长期的无石率和降低结石复发率。多通道经皮肾镜钬激光碎石技术可提高复杂肾结石的碎石效率，降低术后并发症发生率。唐荣金等[2]回顾性分析56例应用经皮肾镜钬激光治疗肾铸型结石的患者，结石完全清除率为89.3%，采用多通道钬激光经皮肾镜碎石取石术能显著缩短手术时间，降低出血风险。

钬激光和气压弹道碎石术均可用于经皮肾镜碎石。气压弹道碎石可以将体积较大的结石迅速击碎，碎石效率较高；钬激光可以将可随位置变动的小体积结石粉碎成粉末状，结石清除率高，并发症少。孙星慧等[3]通过分析122例复杂性肾结石患者，发现气压弹道和钬激光联合碎石术与单独应用钬激光或气压弹道碎石术相比较，手术时间明显缩短，结石一期排净率明显提高(P＜0.01)，是治疗复杂性肾结石的有效方法。

在超声引导下，单通道经皮肾镜联合膀胱软镜应用钬激光治疗复杂性肾结石，也具有满意疗效。应用膀胱软镜的可弯曲光纤，配合软镜体的进退和旋转操作，能够很方便地进入各个肾盏，观察处理硬镜不能达到的肾盏结石。研究显示，单通道微创经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石，具有创伤小、手术出血少，安全性高等优点，是治疗复杂性肾结石的有效手段之一[4]。

Miernik等[5]在2012年提出标准化技术输尿管软镜手术的概念，输尿管软镜越来越广泛地应用于肾结石的治疗中，对于髓质海绵肾结石、肾盏憩室结石、多囊肾合并结石等特殊病例，应用输尿管软镜钬激光手术可微创取石，疗效满意。Hussain等[6]报道，对于≤20 mm的肾结石，逆行输尿管软镜下钬激光碎石术单次碎石成功率达96.5%，而对于＞20 mm的结石，其成功率仅为58.3%。逆行输尿管软镜是治疗直径＜20 mm肾结石的首选治疗方法。

2 在输尿管结石中的应用

输尿管结石梗阻是急性肾功能衰竭的肾后性因素中最为常见的病因。腔镜下钬激光碎石已经成为治疗输尿管结石的重要手段，具有安全性高、创伤小、恢复快等优点[7]。钬激光采用的是非接触式碎石，能量集中，结石不易漂移，还能有效切割输尿管息肉和局部狭窄并对其进行止血，是治疗输尿管结石安全、可靠的方法[8]。

输尿管上段的嵌顿性结石通常与周围组织粘连严重，造成输尿管近端及肾脏集合系统积水，应用输尿管镜逆行碎石手术治疗存在一定的难度。通过X线或超声引导下穿刺定位，经皮肾镜钬激光可以顺行取石，还可同时处理肾内结石及输尿管息肉、局部狭窄等病变。应用经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，结石清除率高，手术并发症少、时间短，临床疗效确切，大大提高了患者的生活质量[9]。

输尿管软镜结合了硬镜和经皮肾镜的优点，结合可弯曲的钬激光光纤，能够处理硬镜观察不到的上尿路结石。可以对一些以往手术难以处理的上尿路特殊结石进行有效治疗，避免了经皮肾穿刺过程中的肾脏周围器官损伤以及出血等风险，减少了碎石屑在肾内的残留，碎石效果确切，是解决输尿管结石嵌顿所致梗阻性肾衰竭的较好方法[10]。Uygun等[11]应用钬激光对111例11个月～16岁的未成年人进行碎石治疗，随访6年的研究结果表明，对儿童的输尿管结石应用钬激光治疗均是安全有效的。对于特殊上尿路结石，如传统手术处理较棘手的马蹄肾、移植肾、肾盏憩室、肾盏颈狭窄、肾盂输尿管交接部狭窄合并的上尿路结石，应用输尿管硬镜结合输尿管软镜，均可取得良好的疗效。

3 在膀胱结石中的应用

膀胱结石是泌尿外科最常见的疾病之一，治疗方法包括开放性膀胱切开取石术，体外冲击波碎石，超声、机械、液电或激光碎石等。经尿道机械碎石，应用碎石钳等只适合治疗较小的结石，对于结石过硬或者直径＞30 mm的患者，机械碎石存在较大的困难，疗效欠佳。钬激光能粉碎各种成分及硬度的结石，尤其对于机械碎石困难、又不适合行开放手术取石患者的结石，应用电切镜鞘作为通道，沿输尿管肾镜操作通道插入钬激光光纤进行碎石。该方法术中视野宽大清晰，有利于精细操作，不需反复进出尿道，只需要通过肾镜行钬激光碎石及取石，减少了对尿道黏膜的副损伤。孙秀彬等[12]研究发现该方法大大缩短了碎石时间，具有操作简便、安全可靠、并发症少等优点，更能体现微创治疗的优势。

对于前列腺增生并发膀胱结石患者，采用经尿道前列腺电切术联合钬激光碎石术，既切除前列腺，解除尿流不畅，又取出膀胱结石，操作简易安全，手术时间短、出血量少，对于伴有膀胱出血的结石患者优势更为明显[13]。梁学清等[14]总结79例前列腺增生合并膀胱结石患者，先应用钬激光治疗膀胱结石，再通过经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生，仅1例患者因术后出血行二次镜下止血，所有患者术中、术后均未出现膀胱穿孔、电切综合征、尿道狭窄、结石残留等并发症。术后随访3个月，所有患者均无排尿困难，无膀胱结石复发。

对于伴有尿道狭窄等疾病不适合行经尿道碎石的膀胱结石患者，或无法耐受截石位体位的膀胱结石患者，可采用经皮膀胱造瘘肾镜下钬激光碎石手术治疗。包括以下优点：平卧位手术，治疗无盲区；局部麻醉，手术创伤较小；手术时间短，过程更加清晰、快捷；降低尿道括约肌及前列腺包膜受损的几率，降低前列腺电切综合征的发生率；无膀胱穿孔、尿道损伤等严重并发症出现；对于长期留置膀胱造瘘管的结石患者，可经原有的膀胱造瘘口导入肾镜，避免了反复插镜对尿道、膀胱颈的损伤。对于无法耐受特殊体位的膀胱结石患者，经皮膀胱造瘘肾镜下钬激光碎石术取得良好的疗效[15]。

4 在尿道结石中的应用

尿道结石较其他部位结石少见，其中88%为后尿道结石。结石位于前尿道时，可用止血钳行取石治疗，此种方法因局麻效果差，患者痛苦不能耐受。对于结石嵌顿尿道多采用手术切开取石，创伤较大，部分患者术后并发阴茎勃起功能障碍及尿瘘形成。体外冲击波碎石治疗，也存在结石粉碎不彻底及尿道损伤可能。

钬激光联合输尿管镜能够粉碎嵌顿于尿道的结石，黏膜损伤小，一次性碎石率高，已充分应用于前、后尿道碎石手术中，同时也可治疗伴有尿道狭窄的患者。钬激光不易引起尿道穿孔及黏膜损伤，在内镜下行尿道内切开能够完全切除尿道狭窄部位的瘢痕，恢复患者尿道的持续性解剖。应用钬激光行内镜下手术是治疗尿道狭窄合并结石的首选方法[16]，其优势在于，应用表面麻醉简便快捷；在内镜下直视操作，视野清晰，减少盲目性；输尿管镜管径纤细，对尿道黏膜损伤小，还可以治疗尿道狭窄。罗恒等[17]对36例尿道狭窄合并尿道结石的患者，应用经输尿管镜钬激光术治疗，治疗有效率为97.2%，无患者出现尿失禁、尿道瘘等并发症。

4 结语

随着内镜技术的快速发展及在泌尿外科领域的广泛应用，泌尿系统结石的手术治疗逐渐由开放手术转向微创、无创手术方式。钬激光以其高效、安全、创伤小、碎石效率高等优点，配合多种内镜技术的应用，能够有效治疗泌尿系统多个部位的结石，碎石效果良好，使用安全，在泌尿外科领域应用必将越来越广泛。

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（收稿：2016-09-26 修回：2016-12-28）

（责任编辑 张亚强）

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1007-6948(2017)02-0220-02

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