血管紧张素原在儿童过敏性紫癜肾炎发生发展中的作用*

李涛，邓芳，张晓翠，赵其星，李秀，张红利

（安徽医科大学第一附属医院儿科，安徽 合肥 230022）

血管紧张素原在儿童过敏性紫癜肾炎发生发展中的作用*

李涛，邓芳，张晓翠，赵其星，李秀，张红利

（安徽医科大学第一附属医院儿科，安徽 合肥 230022）

目的过敏性紫癜（HSP）是儿童最常见的血管炎，约50%的HSP患儿累及肾脏，部分甚至进展为终末肾，然而其发病机制尚不明确；近年来研究发现肾内肾素-血管紧张素系统（RAS）可能参与紫癜性肾炎（HSPN）的发病。该研究拟探讨血管紧张素原（AGT）与儿童HSP肾损伤的相关性。方法选取30个HSPN患儿、31个HSP患儿及25个正常对照儿童。收集治疗前患儿及对照组的血液和新鲜晨尿，检测血清尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、肾小球滤过率（eGFR）、尿蛋白（UP）、尿肌酐（UCr）等指标，用人AGT ELISA试剂盒测定血清及尿液中的AGT含量。结果HSPN组患儿尿血管紧张素原/尿肌酐（UAGT/UCr）水平高于HSP患儿及正常对照组儿童（<0.05）；HSP患儿UAGT/UCr水平与正常对照组儿童两组间差异无统计学意义（>0.05）。3组血清AGT水平差异无统计学意义（>0.05）。UAGT与BUN和血清AGT无相关，与SCr和UP/UCr呈正相关，与eGFR呈负相关。结论肾内RAS活化可能参与HSP患儿肾脏损害的发生发展，可以通过监测UAGT来判断疾病的严重程度，预测过敏性紫癜肾损伤的进展及预后。

过敏性紫癜；肾素-血管紧张素系统；血管紧张素原；肾损害；儿童

过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）是儿童最常见的血管炎。肾脏损害是影响其预后的主要因素[1]。严重病例可进展为肾衰[2]。然而其肾脏损害机制尚不明确。近年来，对肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）的研究主要集中在局部组织RAS方面[3]。研究表明RAS活化在肾脏疾病中发挥重要作用[4]。然而很少有血管紧张素原（angiotensinogen，AGT）在HSP肾损伤中作用的数据。本研究比较过敏性紫癜肾炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN）患儿、HSP患儿及正常儿童血清和尿中AGT水平，探究尿血管紧张素原（urinary angiotensinogen，UAGT）与儿童HSP肾损伤的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取安徽医科大学第一附属医院儿科HSPN患儿30例。其中，男性15例，女性15例；年龄5~13岁，平均（9.00±2.55）岁；HSP患儿31例，其中，男性19例，女性12例；年龄4~14岁，平均（7.90±2.55）岁。HSP的诊断依据欧洲风湿病防治委员会和欧洲儿童肾脏病防治委员会（European League Against Rheumatism/Paediatric Rheumatology European Society，EULAR/PReS）标准[5]。HSPN的诊断依据儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二），紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）[6]。排除所有患有心血管系统疾病、慢性肝肾疾病、其他风湿性疾病、泌尿系感染等疾病的患儿。所有患儿均未接受过糖皮质激素ACEI、ARB及其他免疫抑制剂治疗。选取正常健康儿童25例为对照组，其中，男性14例，女性11例；年龄7~12岁，平均（9.24±1.48）岁。收集各组的性别、年龄、身高、体重、血压及家族史等基本信息。以上3组性别、年龄、身高、体重等一般信息差异均无统计学意义（>0.05）。抽取晨起静脉血3 ml，同时收集新鲜晨尿5 ml，于4℃4 000 r/min离心力离心15 min，收集上清液于-80℃冰箱保存备用，用于AGT检测。

1.2 血清和尿AGT检测

各组血清及尿标本均在治疗前收集。血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿蛋白（urinary concentrations of protein，UP）、尿肌酐（urinary creatinine，UCr）及肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等指标在本院化验室进行检测；血清AGT和尿AGT水平采用人AGT ELISA试剂盒进行测定（代码：SEA797Hu，武汉优尔生生物科技有限公司），测量值单位为ng/ml，AGT最低检出量为0.72 ng/ml。具体操作过程按照厂商提供的说明书进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20统计软件进行数据分析，数据采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析。进一步组间比较采用Scheffe检验；相关性分析采用Pearson相关性分析，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13 组尿血管紧张素原/尿肌酐水平

3组尿血管紧张素原/尿肌酐（urinary angiotensinogen/urinary concentration of creatinine，UAGT/UCr）水平见表1、图1。HSPN组高于HSP组和对照组，差异有统计学意义（=29.067，<0.05）；HSP组与对照组间的差异无统计学意义（=0.270）。

2.23 组血清AGT水平

3组血清AGT水平见表2、图2。3组之间差异无统计学意义（=0.616，=0.543）。

2.3 HSPN组UAGT/UCr与BUN、Scr、eGFR、血清AGT及UP/UCr的相关性

HSPN组UAGT/UCr与BUN、Scr、eGFR、血清AGT及UP/UCr的相关性分析见图3。

表13 组尿血管紧张素原/肌酐水平（±s）

表13 组尿血管紧张素原/肌酐水平（±s）

组别UAGT/UCr HSPN组（=30）19.081±13.148 HSP组（=31）6.972±3.507正常对照组（=25）3.406±2.087

表23 组血清AGT水平（μg/ml，±s）

表23 组血清AGT水平（μg/ml，±s）

组别血清AGT HSPN组（=30）27.388±10.697 HSP组（=31）27.067±17.331正常对照组（=25）31.059±14.945

图13 组UAGT/UCr水平（±s）

图23 组血清AGT比较（±s）

图3 UAGT/UCr与血清AGT、BUN、Scr、eGFR及UP/UCr的相关性

3 讨论

过敏性紫癜患儿肾脏损害是影响其长远预后最主要的原因，部分病例甚至可进展为终末期肾脏病而严重影响患儿的生活质量。然而过敏性紫癜肾脏损害的致病因素及发病机制仍未完全明确。

RAS是一种内分泌系统，主要参与血压、水电解质平衡、体液容量等的调节。此外RAS很可能参与临床上多种免疫炎性肾病的疾病过程[7]。AGT是RAS唯一限速反应初始底物。由于人类AGT水平接近肾素的米氏常数[8]，AGT水平变化可以控制RAS活性[9]。有学者用转基因大鼠和实验动物模型的研究表明AGT参与RAS的激活。用肾病模型大鼠的实验也表明肾内AGT表达增强与肾内血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的产生增多有关，促进肾小球损伤的发展[4]。据报道尿AGT水平反映肾内AngⅡ活性，与慢性肾脏病（CKD）患者肾功能恶化的风险增加有关[3，10]。

本研究发现虽然HSPN组UAGT/UCr水平显著高于HSP组和对照组，但HSP组和对照组UAGT/UCr水平差异无统计学意义。这表明肾脏局部RAS可能在过敏性紫癜患儿肾脏损害过程中激活，导致肾脏局部AGT产生过多，在HSP患儿肾脏损害过程中发挥重要作用。研究发现UAGT水平和肾组织AGT基因表达以及AngⅡ免疫活性相关[3，9]。AGT主要通过血管紧张素转化酶（ACE）等的作用转化为AngⅡ发挥作用。AngⅡ水平异常升高导致肾组织损伤和肾功能损害[11]。AngⅡ可以诱发炎症，肾脏细胞生长、有丝分裂、凋亡、迁移和分化[3]。此外AngⅡ几乎可以影响炎症反应的所有步骤，导致白细胞聚集，白细胞与血管内皮细胞之间的相互作用等，使血管通透性增加从而促进血管炎的发生[7]。AngⅡ通过作用于其受体ATR影响肾小球血流动力学，导致肾小球内压力升高；收缩肾内血管，使肾血流量减少，导致肾小球滤过率下降；刺激肾小球系膜细胞活化、增生和肥大，促使细胞外基质增生[3，11-12]。肾脏局部RAS通过以上对肾脏血流动力学及形态学的影响导致肾组织损伤和肾功能损害。用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，对伴有高血压和血压正常的CKD患者反映出有独立于血压的肾脏保护作用，并且数据表明ARB对肾功能的保护作用与它对肾内RAS活性的抑制作用有关[9]。在儿童IgA肾病（IgAN）中，UAGT水平增加但是经RAS阻滞剂治疗后下降[11]，表明RAS阻滞剂降低肾内RAS活性的作用可以通过检测UAGT水平来评估。临床上ACEI和/或ARB用于紫癜性肾炎的治疗有效也客观反映了RAS激活在过敏性紫癜患儿肾脏损害中发挥作用。

本研究发现3组UAGT/UCr水平不同，但是3组血清AGT水平差异却无统计学意义。研究表明UAGT水平与肾组织AGT基因表达相关，AGT的尿排泄率反映了肾内AGT的产生[9]，UAGT是肾内RAS状态很好的标志物[11，13]。循环AGT主要来自于肝脏，但是肾脏也可以产生AGT。在肾脏的近端小管、足细胞和肾小球系膜细胞等几个部位都可以产生AGT[13]。AGT信使RNA（mRNA）和蛋白主要定位于近端肾小管细胞，AngⅡ来源于肾脏局部形成和分泌的AGT[3]。由于AGT分子量较大，约50～60 kDa，似乎AGT不能大量从肾小球滤过[11]。为了确定循环AGT是不是UAGT的一个来源，注射人类AGT到高血压和正常血压大鼠体内，在大鼠血清中检测到注射的AGT，但是在尿液中并未检测到[10]。麻醉大鼠近端肾小管内AGT的浓度为300～600 nmol/L，这大大超过小管液中游离的AngⅠ和AngⅡ浓度[11]。NAKANO等[14]通过多分子成像检测肾小球对AGT的渗透性发现肾小球对注射的外源性AGT的滤过率极低，相反尿排泄的内源性AGT却较高。此外，培养的肾小球细胞可以产生AGT mRNA和蛋白[11]。以上数据和本研究结果类似，都表明UAGT主要来源于肾脏产生而不是从循环滤过，AGT的尿排泄可以反映肾内AGT的产生。UAGT可以作为肾内RAS活性的标记物反映肾内RAS状态。在过敏性紫癜肾脏损伤过程中存在肾脏局部RAS激活和AGT的大量产生，与各种体液致病因子一起促进肾脏损伤。从而导致肾脏损害及一系列肾脏功能变化。

相关性分析发现UAGT/UCr与Scr、UP/UCr呈正相关，与肾小球滤过率成负相关，与BUN无相关。这与KIM等[15]对IgAN患者的研究结果类似。由于UP、Scr、eGFR等是临床上常用的反映肾脏损害的指标，因此UAGT水平不仅可以反映肾内RAS活性，还可以反映HSP患儿肾脏损害情况。急性期UAGT水平可以作为HSP患儿肾脏损害的新的监测指标，用于判断疾病的严重程度及预测HSP的进展及预后。对于HSP患儿选择合适的治疗方案及保护肾功能有重要参考价值。

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（张西倩编辑）

Role of angiotensinogen in progression of Henoch-Schönlein purpura nephritis in children*

Tao Li,Fang Deng,Xiao-cui Zhang,Qi-xing Zhao,Xiu Li,Hong-li Zhang
(Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230022,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between angiotensinogen(AGT)and renal injury in children with Henoch-Schönlein purpura(HSP).MethodsThirty patients with Henoch-Schönlein purpura nephritis(HSPN),31 HSP patients and 25 healthy children were included in the study.Fresh morning urine and serum samples were collected before treatment in all the children.Serum concentrations of creatinine(SCr)and blood urea nitrogen(BUN),glomerular filtration rate(GFR),urine protein(UP)and urine creatinine(UCr)were measured.Serum and urine AGT levels were measured by ELISA and adjusted by urinary creatinine.ResultsUrinary angiotensinogen/urine creatinine(UAGT/UCr)ratio in the HSPN children was significantly higher than that in the HSP children and the healthy controls(<0.05).UAGT/UCr ratio of the healthy controls was lower than that in the HSP patients but without significant difference(>0.05).Serum AGT levels of the three groups were not significantly different(>0.05).UAGT was not correlated with BUN or serum AGT(>0.05),but positively correlated with SCr and UP/UCr(<0.05),and negatively correlated with GFR(<0.05).ConclusionsIntrarenal RAS activation may be involved in the occurrence and development of renal injury in HSP children.The severity of HSP can be judged and theprogression and prognosis of renal damage can be predicted by monitoring UAGT level.

Henoch-Schönlein purpura;renin-angiotensin system;angiotensinogen;renal injury;children

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.011

1005-8982（2017）16-0053-05

R725.5

A

2017-01-10

安徽省自然科学基金项目（No：11040606M168）

邓芳，E-mail：dengfang1997@126.com；Tel：13515519517