泪小点栓塞术对中度混合型干眼的疗效观察*

刘翀，肖启国，刘辉，成喆

（1.南华大学第二附属医院眼科，湖南 衡阳 421001；2.衡阳师范学院，湖南 衡阳 421001）

泪小点栓塞术对中度混合型干眼的疗效观察*

刘翀1，肖启国1，刘辉2，成喆1

（1.南华大学第二附属医院眼科，湖南 衡阳 421001；2.衡阳师范学院，湖南 衡阳 421001）

目的观察泪小点栓塞术对中度混合型干眼患者眼部症状体征及炎症因子的影响，评价泪小点栓塞术对中度混合型干眼的疗效。方法对中度混合型干眼患者行泪小点栓塞术。对患者术前、术后30和60 d的OSDI评分、泪膜破裂时间（TBUT）、泪液分泌实验（未表面麻醉的Schirmer I）以及角膜荧光染色评分进行评估，并且测量泪液中炎症因子IL-1β、金属蛋白酶9（MMP-9）及TNF-α的表达，比较上述指标的变化。结果34例（68眼）中度混合型干眼患者术后与术前相比，干眼患者OSDI评分、角膜荧光染色评分下降，差异有统计学意义（<0.05）；而泪液分泌实验、泪膜破裂时间差异无统计学意义（>0.05）；泪液中炎症因子IL-1β,MMP-9及TNF-α的水平均出现了不同程度的降低,差异有统计学意义（<0.05）。结论泪小点栓塞术能改善中度混合型干眼患者的眼部症状体征，降低眼表炎症因子的水平。

中度；混合型干眼；泪小点栓塞术；炎症因子

干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病[1]。2007年国际干眼工作小组报告中，明确指出炎症在干眼发病机制中有着不可忽视的作用[2]。研究表明多种因素可以导致泪液高渗及泪膜不稳定，激活眼表及泪腺细胞的炎症信号通路，产生大量的炎症因子，这些炎症因子反过来又可以加重眼表损害，使得泪液渗透压及泪膜稳定性进一步恶化，形成恶性循环。

泪小点栓子植入术是一种常规的治疗干眼的手段，不少报道中提及泪小点栓塞术能改善干眼患者的临床症状及体征[3]。然而，既往的研究很少把中度混合型干眼作为研究对象，而且，干眼患者在行泪小点栓塞术后能否缓解眼表炎症因子的表达，也鲜有报道。

本实验通过对一组行泪小点栓塞术的中度混合型干眼患者治疗前后进行对比，不仅观察了中度混合型干眼患者行泪小点植入栓子后的临床症状、体征的改变，并且重点检测了眼表炎症因子表达水平的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年1~12月在南华大学第二附属医院眼科门诊确诊为中度混合型干眼的患者共34例（68只眼），所有患者均曾接受人工泪液治疗至少2个月，且每天应用人工泪液至少3次，而仍存在干眼的症状和体征。

中度混合型干眼诊断标准：参照2013年中华医学会眼科学分会角膜病学组制定的标准[1]。中度干眼指有中重度主观症状，有角结膜荧光素染色，但经过治疗后体征可消失。将干眼分为：①水液缺乏型干眼，水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起；②蒸发过强型干眼，由于脂质层质或量的异常而引起；③黏蛋白缺乏型干眼，为眼表上皮细胞受损而引起；④泪液动力学异常型干眼，由泪液的动力学异常引起。混合型干眼为以上2种或2种以上原因所引起的干眼。

排除标准：①单纯的蒸发过强型干眼和泪液动力学异常型干眼,及由这2种形成的混合型干眼[1]；②最近3个月中有使用过糖皮质激素及免疫抑制剂；③长期使用隐形眼镜的患者；④有翼状胬肉、睑裂斑、角膜变性患者；⑤1年内行眼部手术（包括激光手术、白内障手术或其他眼表手术患者）；⑥严重的睑板腺功能障碍患者；⑦全身性疾病，包括甲状腺疾病、糖尿病，干燥综合征，风湿免疫性疾病患者；⑧轻度及重度干眼患者。

1.2 材料和试剂

Schirmer试验滤纸条及荧光素钠试纸（天津晶明新技术开发有限公司）；玻璃毛细管（海口中瑞实验有限公司）；SmartPlug泪小管栓子（Medennium公司，美国）；ELISA试剂盒（Abcam公司，英国）；盐酸奥布卡因滴眼液（参天制药有限公司，日本）；左氧氟沙星滴眼液（参天制药有限公司，日本）。

1.3 实验方法

对纳入研究的对象均行双眼下泪小点栓塞术，术后眼部及全身无其他用药。在术前、术后30和60 d分别观测入组的34例干眼患者的症状及体征，并收集泪液用ELISA法检测炎症因子的表达。

泪点栓子植入方法：术前冲洗泪道，确认通畅后，用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，用棉签暴露双眼下泪点，手持植入镊沿齿槽夹住Smart Plug泪小管栓子一端，将另一端沿泪道方向垂直植入约2/3栓子长，松开植入镊，等待外露栓子部分随体温缩进泪点，术后用左氧氟沙星滴眼液点眼[4]。

检查项目包括：①OSDI评分：根据OSDI评分表的12个问题对患者进行详细的询问并进行评分，评分10分30个点状着色但染色未融合为2分，3分为出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等。⑤泪液分泌试验：Schirmer I试验的方法为将试纸置入被测眼下结膜囊的中外1/3交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，5 min后取出滤纸，测量湿长（mm）。⑥ELISA检测泪液中细胞因子：每位患者使用玻璃毛细管收集10μl泪液，根据试剂盒配置相应的悬液，检测泪液中IL-1β、MMP-9及TNF-α的含量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对不同性别患者干眼症状及体征对比应用检验，对于植入泪小点栓子术前、术后干眼症状、体征改变及泪液细胞因子水平变化应用重复测量设计的方差分析，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前不同性别干眼症状和体征比较

34例（68眼）干眼患者，平均年龄为（41.74±7.68）岁，女性21例（42眼），男性13例（26眼）。男女患者年龄相比差异无统计学意义（=0.721）；女性患者OSDI评分高于男性患者（=0.032）；女性患者泪膜破裂时间长于男性患者（=0.027）；泪液分泌试验及角膜荧光素钠染色评分，男女之间差异无统计学意义（>0.05）。见表1。

2.2 泪小点栓塞术后干眼症状及体征变化

植入泪小点栓子30 d后，眼部OSDI评分较术前相比差异有统计学意义（=0.001），植入60 d后眼部OSDI评分较术前相比差异有统计学意义（=0.001）；植入泪小点栓子30 d后，角膜荧光素钠染色评分较术前相比有下降趋势，但差异无统计学意义（>0.05），植入60 d后，角膜荧光素钠染色评分较术前相比差异有统计学意义（=0.031）；而泪液分泌试验、泪膜破裂时间这2项指标里，60 d内变化差异均无统计学意义（>0.05）。见表2。

2.3 泪小点栓塞术后泪液中炎症因子表达的变化

植入泪小点栓子30 d后，泪液中IL-1β、MMP-9及TNF-α水平较术前下降，差异有统计学意义（<0.05），植入60d后，IL-1β、MMP-9及TNF-α水平下降，差异有统计学意义（<0.05），且与植入30d后相比下降程度差异也有统计学意义（<0.05）。见表3。

表1 泪小点栓塞治疗术前不同性别干眼症状和体征（±s）

表1 泪小点栓塞治疗术前不同性别干眼症状和体征（±s）

注：†与男性比较，<0.05

组别角膜荧光素钠染色评分/分男性（年龄/岁OSDI评分/分泪膜破裂时间/s泪液分泌试验/mm=13）41.1±7.313.5±3.53.1±1.55.9±1.70.4±0.5女性（=21）42.1±8.117.9±6.4†4.5±1.8†5.3±1.90.5±0.5值0.282-1.540-2.0990.748-0.205值0.7210.0320.0270.3150.571

表2 泪小点栓塞术前、术后30和60 d干眼症状和体征（=34±s）

表2 泪小点栓塞术前、术后30和60 d干眼症状和体征（=34±s）

注：†与术前比较，<0.05

组别角膜荧光素钠染色评分/分术前19.7±7.84.2±1.75.5±1.80.4±0.5术后30 d15.4±4.6†5.8±4.66.2±3.60.4±0.2术后60 d12.7±7.7†5.9±4.56.1±2.40.2±0.3†OSDI评分/分泪膜破裂时间/s泪液分泌试验/mm值8.9982.0950.6663.579值0.0010.1280.5160.031

表3 泪小点栓塞治疗术前、术后30和60 d泪液炎症因子水平（=34，pg/ml±s）

表3 泪小点栓塞治疗术前、术后30和60 d泪液炎症因子水平（=34，pg/ml±s）

注：†与术前比较，<0.05

组别MMP-996.43±7.66277.1±16.18 93.57±8.62†256.71±23.15†术后60 d24.5±6.28†TNF-α术前51.4±7.55术后30 d48.7±4.87†IL-1β21.43±7.94†188.4±13.15†值939.913226.808186.362值0.00070.00050.0006

3 讨论

干眼是常见的眼表疾病之一，其对患者生活质量及视力的危害已经越来越受到关注。目前干眼的治疗方法主要有泪液替代疗法、泪小点栓塞术、皮质类固醇、免疫抑制剂滴眼液、性激素及手术治疗等，但各种疗法均有其局限性。泪小点栓塞术作为干眼的主要治疗方式之一，其简单有效，不会引起瘢痕,无疼痛，可以明显改善眼部的不适症状及体征。Smart PLUG内新型栓子，通过不同温度下状态的改变，使阻塞更加完全，且无异物感，手术可逆。然而既往的研究多针对泪液缺乏型干眼或者把各种类型干眼混合在一起进行研究，很少单独把中度混合型干眼作为研究对象。

在本次研究中中度混合型干眼患者行泪小点栓塞术60 d后，眼部OSDI评分、角膜荧光素钠染色评分较术前下降，差异有统计学意义；而泪液分泌试验、泪膜破裂时间这2项指标里，60 d内变化差异均无统计学意义。原因可能是由于栓子阻塞泪点后，自然泪液停留在眼表的时间大大延长，降低泪液渗透压，润滑眼表，减小瞬目时产生的摩擦力而促进损伤愈合[8]，使得眼部OSDI评分、角膜荧光素钠染色评分较术前下降；然而，治疗后泪膜破裂时间和泪液分泌量并无明显改变，猜想是由于这2个数值在诊断中的敏感性和特异性不够高，或者是观测周期较短所致（仅为2个月）。这些研究结果证明泪小点栓塞术能部分改善中度混合型干眼患者的眼表症状及体征。

炎症在干眼发病机制中有着不可忽视的作用。研究表明，干眼患者自觉症状与眼表炎症程度两者之间在早期无确切关系，随着病程发展，眼表炎症程度和眼部症状会出现一定相关性[9]。泪小点栓塞术延长了泪液在眼表的滞留时间，但也可能干扰眼表泪液的正常更新与代谢，从而可能对眼表泪液中的炎症因子含量造成一定的影响。目前临床上大多数研究只报道了泪小点栓塞术后眼部症状体征的变化，对于干眼患者行泪小点栓塞术后眼部炎症因子的变化则鲜有报道。为了更加确切地评价泪小点栓塞术对中度混合型干眼的治疗效果，本研究进一步检测了泪液中IL-1β、MMP-9与TNF-α的含量。

IL-1β、MMP-9与TNF-α是干眼发病中十分常见而重要的炎症因子。既往的研究已经证实，IL-1β、MMP-9与TNF-α在各种类型的干眼患者及动物模型中均呈现高表达[10]。它们不仅对干眼眼表炎症的发生及发展具有重要作用，而且其表达水平与干眼的严重程度呈正相关[11]。这些发现使得IL-1β、MMP-9及TNF-α成为能够准确反应干眼慢性眼表炎症的代表性因子。本次实验中，患者行泪小点栓塞术后30 d内，检测泪液中的炎症因子IL-1β、MMP-9与TNF-α的浓度较术前有下降趋势但仍处于高水平；而在术后60 d时，炎症因子IL-1β、MMP-9与TNF-α的浓度均出现了显著降低。笔者认为，这个可能是泪小点栓塞术后眼表泪液情况恢复，眼部刺激症状减少，导致眼表炎症减轻，使得泪液中的炎症因子浓度下降。且入组患者的眼表情况尚可，处于非特异性炎症的早期阶段，如果在此阶段打破干眼患者眼表恶性循环，能控制炎症发展，因此在未使用抑制眼表IL-1β、MMP-9与TNF-α3种炎症因子的任何药物出现泪液炎症因子下降的现象。这说明泪小点栓塞术可以降低中度混合型干眼患者眼表炎症因子的表达水平，这也进一步证明泪小点栓塞术能有效治疗中度混合型干眼。

总之，本研究表明，泪小点栓塞术能部分改善中度混合型干眼患者的眼部症状体征，降低泪液中炎症因子的水平，临床上使用可取得良好的效果。

[1]中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识(2013年)[J].中华眼科杂志,2013,49(1):73-75.

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[3]STERN M E,SCHAUMBURG C S,PFLUGFELDER S C.Dry eye as a mucosal autoimmune disease[J].International Reviews of Immunology,2013,32(1):19-41.

[4]陈金鹏,汪荣,徐辉勇,等.Smart Plug泪小管栓塞治疗重度Sj(o)gren综合征观察[J].中国实用眼科杂志,2013,31(6):688-691.

[5]DOUGHERTY B E,NICHOLS J J,NICHOLS K K.Rasch analysis of the ocular surface disease index(OSDI)[J].Investigative Ophthalmology&Visual Science,2011,52(12):8630-8635.

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[8]陈晓莉,张世华,廖润斌.Smart Plug泪小管塞治疗水液缺乏型干眼症临床初步观察[J].国际眼科杂志,2015(4):723-724.

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（张西倩编辑）

Curative effect of lacrimal point embolization on moderate mixed xerophthalmia*

Chong Liu1,Qi-guo Xiao1,Hui Liu2,Zhe Cheng1
(1.Department of Ophthalmology,the Second Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China；2.Hengyang Normal University,Hengyang,Hunan,421001,China)

ObjectiveTo observe the effect of lacrimal point embolization on eye symptoms and signs and inflammatory factors in patients with moderate mixed xerophthalmia,and to evaluate the curative effect.Methods Lacrimal punctum embolization was applied to the patients with moderate mixed dry eyes.OSDI scores,tear film break-up time(TBUT),Schirmer test(not table linen Schirmer I),corneal fluorescein staining scores were assessed before operation and 30 and 60 d after operation.The inflammatory factors IL-1β,matrix metalloproteinase-9(MMP-9)and tumor necrosis factor alpha(TNF-α)were measured,and the changes in these indicators were compared.ResultsLacrimal point embolization was performed on the 68 eyes of the 34 patients with moderate mixed xerophthalmia.OSDI scores and corneal fluorescence staining score significantly decreased 30 and 60 d after operation compared to those before operation(<0.05).TBUT and Schirmer test showed no significant differences.The levels of IL-1β,MMP-9 and TNF-α in tears reduced in different degree after operation,the differences had statistical significance(<0.05).ConclusionsLacrimal point embolization can improve symptoms and signs of the eyes of the patients with moderate mixed xerophthalmia and lower the levels of inflammatory factors.

moderate;mixed xerophthalmia;lacrimal embolization;inflammatory factor

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.012

1005-8982（2017）16-0058-04

R772.2

A

2016-12-21

湖南省卫生计划生育委员会基金（No：B2015-57）

肖启国，E-mail：nhf2xiaoqiguo@163.com；Tel：13873435122