不同营养支持方案在极低出生体重儿中的应用效果比较

蒋艳纯，陈洁，滕志丽，贾艳芳，刘婧华，徐春光，许望琼，李才平

（南方医科大学第三附属医院儿科，广东 广州 510630）

不同营养支持方案在极低出生体重儿中的应用效果比较

蒋艳纯，陈洁，滕志丽，贾艳芳，刘婧华，徐春光，许望琼，李才平

（南方医科大学第三附属医院儿科，广东 广州 510630）

目的探讨不同营养支持方案在极低出生体重儿（VLBWI）中的应用效果。方法选取2014年3月-2015年12月该院收治的行早期积极营养支持方案的45例VLBWI归为早期组，然后选取2013年1月-2014年2月收治的行传统滞后静脉营养支持方案的40例VLBWI为滞后组。比较两组的临床资料、并发症发生状况及实验室检查结果。结果体重的下降幅度、恢复出生体重的时间、体重达到2 000 g的日龄、静脉营养支持的持续天数、总住院时间等均早期组<滞后组，恢复出生体重后的体重平均增长速度、出生后第7天的热卡总量等早期组>滞后组，差异有统计学意义（<0.05）。所有患儿均未出现氮质血症、静脉炎、血栓形成等并发症，早期组的喂养不耐受（FI）、宫外生长迟缓（EUGR）等并发症发生率低于滞后组，差异有统计学意义（<0.05）。两组的高胆红素血症、胆汁淤积、坏死性小肠结肠炎（NEC）等并发症发生率比较，差异无统计学意义（>0.05）。两组的血总胆红素（TB）、结合胆红素（CB）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）等指标比较，差异无统计学意义（>0.05）。结论对VLBWI而言，早期给予积极营养支持能促进患儿的生长发育，降低FI和EUGR的发生风险，安全可行，值得临床推广应用。

极低出生体重儿；营养支持；早期；微量喂养

极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生时体重<1 500 g的早产儿，其器官功能发育未成熟，生命力微弱，此时摄入足够的热量对其认知功能的发育直接相关，而仅通过肠道喂养常难以满足营养和代谢的需要，故静脉营养是VLBWI的重要补充能量的途径，也是挽救其生命、改善其预后的关键手段。传统观点认为VLBWI不能过早补充脂肪和氨基酸，多在出生后48 h开始进行补充，但近年来这种滞后的静脉营养支持方案越来越得到质疑，其可能增加宫外生长迟缓（extrauterine growth restriction，EUGR）的风险。南方医科大学第三附属医院近两年来逐步对VLBWI实施早期积极的静脉营养和微量喂养方案，临床应用效果令人满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月-2015年12月本院收治的行早期积极营养支持方案的45例VLBWI作为研究对象，归为早期组。然后选取2013年1月-2014年2月收治的行传统滞后静脉营养支持方案的40例VLBWI为研究对象，归为滞后组。纳入标准：①出生时的体重<1 500 g；②出院时生命体征均平稳，可进行完全的经口喂养，总住院时间≥14 d；③临床资料不完整。排除标准：①出生24 h后才入院；②存在严重的胃肠道畸形、先天性心脏病、先天性遗传代谢性疾病等。两组患儿的性别、出生时的体重、入院时的年龄、胎龄等基线资料比较，差异无统计学意义（>0.05），具有可比性，且两组患儿除了给予不同的营养支持方案以外，在防治感染、管理呼吸及循环系统等其他治疗措施上基本一致。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 营养支持方案

参考2015年加拿大喂养指南，本研究中早期组患儿在出生24 h内即开始应用静脉营养和微量喂养。①静脉营养：脂肪乳从1.0 g/（kg·d）开始补充，递增速度为0.5 g/（kg·d），直到3.0 g/（kg·d）后停止增加；氨基酸（amino acid，AA）从1.5 g/（kg·d）开始补充，递增速度为1.0 g/（kg·d），直到3.5 g/（kg·d）后停止增加。②微量喂养：通过胃管间断给予配方奶，首次给予1～2 ml，间隔时间为2～4 h/次，根据患儿的胃肠道耐受情况来调整喂奶量及间隔时间，在出生后6 d左右控制在奶量每天20 ml/kg，后逐渐增加，同时让患儿非营养性的吸吮安慰奶嘴。滞后组患儿则给予传统的静脉营养支持及喂养方案，在出生后48～72 h开始补充脂肪乳，开始用量为0.5 g/（kg·d），递增速度为0.5 g/（kg·d），直到3.0 g/（kg·d）后停止增加；在出生48 h后开始补充AA，开始用量为0.5 g/（kg·d），递增速度为0.5 g/（kg·d），直到3.5 g/（kg·d）后停止增加，喂养方案同早期组。

1.3 观察指标

所有患儿入院后均在每天的同一时刻测量体重，记录其体重的下降幅度、恢复出生体重的时间、恢复出生体重后的体重平均增长速度、体重达到2 000 g的日龄、出生后第7天的热卡总量、静脉营养支持的持续天数、总住院时间等临床资料，有无出现氮质血症、静脉炎、血栓形成、高胆红素血症、喂养不耐受（feeding intolerance，FI）、EUGR、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）和胆汁淤积等并发症。并记录所有患儿出生第14天的血总胆红素（total bilirubin，TB）、结合胆红素（conjuncted bilirubin，CB）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）等实验室检查指标。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差（±s）表示，两组比较用检验。计数资料以例数和百分比（率）表示，采用χ2检验。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

体重的下降幅度、恢复出生体重的时间、体重达到2 000 g的日龄、静脉营养支持的持续天数、总住院时间等早期组<滞后组，恢复出生体重后的体重平均增长速度、出生后第7天的热卡总量等早期组>滞后组，差异有统计学意义（<0.05）。见表2。

2.2 两组实验室检查指标比较

结果表明，所有患儿均未出现氮质血症、静脉炎、血栓形成等并发症，早期组的FI、EUGR等并发症发生率低于滞后组，差异有统计学意义（<0.05）。两组的高胆红素血症、NEC、胆汁淤积等并发症发生率比较，差异无统计学意义（>0.05）（见表3）。

表2 两组临床资料比较（±s）

表2 两组临床资料比较（±s）

总住院时间/d早期组（组别体重的下降幅度/%恢复出生体重的时间/d恢复出生体重后的体重平均增长速度/[g/（kg·d）]7.18±3.3623.85±4.03 10.87±3.2517.36±4.255.1327.2230.0000.000体重达到2000g的日龄/d出生后第7天的热卡总量/（kJ/kg）静脉营养支持的持续天数/d13.72±6.45515.93±41.3621.33±3.4730.03±4.58滞后组（=45）6.13±2.55=40）11.69±3.3719.52±7.98472.69±33.2227.90±4.2542.27±6.63值8.6333.7025.2707.8409.992值0.0000.0000.0000.0000.000

表3 两组实验室检查指标比较例（%）

表4 两组实验室检查指标比较（±s）

表4 两组实验室检查指标比较（±s）

组别ALT/（u/L）早期组（TB/（μmol/L）CB/（μmol/L）Scr/（μmol/L）BUN/（mmol/L）=45）149.78±42.4618.66±7.2347.8±10.65.91±0.8112.66±6.63滞后组（=40）165.02±40.9721.45±7.8944.1±12.55.69±0.6814.85±7.03值1.6791.7011.4761.3471.478值0.0970.0930.1440.1820.143

3 讨论

本研究结果表明早期积极营养支持方案能提供足量的能量，患儿的生长发育更快，一方面，通过早期积极的静脉营养不仅能保证热卡的供应，减少机体的负氮平衡，且逐渐增加AA和脂肪乳也将营养素的浓度和液体量控制在合适范围内。对于VLBWI患儿而言，不能单纯应用肠外营养，这不仅难以满足能量的需求，还容易造成静脉炎、血栓形成等并发症，故在进行静脉营养支持的同时，本研究还及时通过鼻饲进行早期微量喂养，早开奶可使肠道直接接受营养物质，增加胃肠道细胞及组织的发育，促进胃肠道运动功能的成熟，缩短静脉营养的时间，达到早期出院、减少家庭负担的目的。

此外，本研究还发现早期积极营养支持能降低患儿FI、EUGR的发生风险。FI是早产儿的常见并发症，以往多个研究[1-2]提示早期进行微量喂养有助于降低早产儿FI的发病率。绝大部分早产儿出生后24 h内即可闻及肠鸣音，提示肠蠕动已经开始，这是进行早开奶的基础，而越早进行肠内营养，越能促进胃肠道功能的成熟，加强胃肠动力，改善FI，缩短生理性体重下降的时间。EUGR是VLBWI患儿的严重并发症[3-6]，其是相对于宫内生长发育迟缓而言，妊娠晚期和出生早期是其体格增长最为迅速的时期，VLBWI由于提前出生，失去了宫内营养积累及快速生长的关键时期，加上出生后早期多个因素的影响，其生长发育常落后于宫内生长发育的速率，导致EUGR的发生。本研究中早期组的EUGR发生率为33.3%，低于滞后组的60.0%。李月凤等[7]研究表明VLBWI住院期间EUGR发生率较高，多因素Logistic回归分析表明小于胎龄儿、生后7 d蛋白质供给量和肠内能量所占比例低、恢复到出生体重后体重增长慢是出院时EUGR发生的主要独立危险因素，提示早期（尤其是出生后7 d内）蛋白质供给与肠内营养不足可导致患儿体重增长缓慢，直接影响其宫外的生长发育，故早期进行合理的鼻饲喂养，并结合肠外营养补充足够的蛋白质对促进肠道发育、提高喂养耐受性、加快宫外生长、降低远期神经发育的不良结局有着重要意义。

NEC是由于多种原因引起的肠黏膜损害，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病，是新生儿消化系统极为严重的疾病，预后多很差，故预防NEC对VLBWI的预后起着重要作用。由于肠黏膜损伤、肠道内细菌作用、肠道喂养是发生NEC的基本条件，故传统观点上认为早期喂养可能增加NEC的发生率，推荐行延迟喂养，但近年来多个研究[8-9]均表明早期实施积极的营养支持策略并不会增加NEC的发生风险，本研究同样得出类似结果。此外，本研究并未发现两组的TB、CB、Scr、BUN、ALT等生化指标差异有统计学意义，早期组的高胆红素血症、胆汁淤积等并发症也没有显著升高，全部患儿均未出现氮质血症、静脉炎、血栓形成等并发症，故早期积极的营养支持方案是安全可行的。

综上所述，对VLBWI而言，早期给予积极营养支持能促进患儿的生长发育，降低FI和EUGR的发生风险，安全可行，值得临床推广应用。

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（张蕾编辑）

Effect of different nutritional support programs on very low birth weight infant

Yan-chun Jiang,Jie Chen,Zhi-li Teng,Yan-fang Jia,Jing-hua Liu,Chun-guang Xu,Wang-qiong Xu,Cai-ping Li
(Department of Pediatrics,the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510630,China)

ObjectiveTo compare the effect of different nutritional support programs on very low birth weight infant(VLBWI).MethodsForty-five very low birth weight infants(VLBWI)

early positive nutritional support between March 2014 and December 2015 were enrolled into early group,and 40 VLBWI received conventional conservative delayed nutritional support between January 2013 and February 2014 were selected as delayed group.The clinical data,incidences of complications and laboratory test results were compared between the two groups.ResultsThe weight loss after birth was less,the recovery time of body weight,the time of weight reaching 2000 g,the duration of intravenous nutrition and the hospital stay were significantly shorter in the early group compared to the delayed group;and the average growth rate of weight after recovery of birth weight and the total calories on the 7th d in the early group were significantly higher than those in the delayed group(<0.05).There was no azotemia,phlebitis or thrombosis in any case.The incidences of feeding intolerance(FI)and extrauterine growth retardation(EUGR)in the early group were significantly lower than those in the delayed group(<0.05).There was no significant difference in the incidence of hyperbilirubinemia,cholestasis or necrotizingenterocolitis between the two groups(>0.05).There was no significant difference in serum total bilirubin,conjugated bilirubin,serum creatinine,blood urea nitrogen or alanine transaminase between the two groups(>0.05).ConclusionsFor VLBWI,early positive nutritional support could significantly promote the growth and development,reduce the risk of FI and EUGR,hence it is safe,feasible and worth clinical application.

very low birth weight infant;nutritional support;early;minimal feeding

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.017

1005-8982（2017）16-0078-04

R722.6

A

2016-12-17

陈洁，Tel：18665632357；E-mail：chenjiechj1@163.com