脓毒性休克预后因素分析

罗运山，罗 君，刘易林，李 莉

(广东省韶关市粤北人民医院：1.重症医学科；2.检验科 512000)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.039

脓毒性休克预后因素分析

罗运山1，罗 君2，刘易林1，李 莉1

(广东省韶关市粤北人民医院：1.重症医学科；2.检验科 512000)

目的 探讨脓毒性休克患者的危险因素，为临床早期、有效干预及评估患者预后提供依据。方法 回顾性分析该院重症医学科(ICU)2012年8月至2013年12月收入的血培养阳性的脓毒性休克患者的临床资料，根据疾病转归分为死亡组(46例)和存活组(48例)，患者白细胞与血小板计数、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、肝肾功能指标、电解质、血糖、降钙素原(PCT)、总住院时间、患者疾病转归及是否存在有创操作等因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析相关危险因素对脓毒性休克患者预后的判断价值。结果 单因素分析显示：两组总住院时间、白细胞计数、血小板计数、血肌酐(Cre)水平、尿素氮、APACHEⅡ评分、PCT水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示：Cre、APACHEⅡ评分及PCT是脓毒性休克患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。ROC曲线显示，Cre的ROC曲线下面积(AUC)为0.668，灵敏度为43.5%，特异度为91.7%，截断值为186 mmol/L；APACHEⅡ评分的AUC为0.842，灵敏度为78.3%，特异度为75.0%，截断值为22分；PCT的AUC为0.873，灵敏度为82.6%，特异度为75.0%，截断值为23.8 ng/L。结论 对脓毒性休克患者开展APACHEⅡ评分、PCT及血小板计数检测，将有利于ICU医生对危重症患者病情的判断和评估。

休克，脓毒性；降钙素原；危险因素

脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)[1]，是严重感染、严重创(烧)伤、休克、外科手术后的常见并发症[2]，因感染可触发炎性反应的级联放大，造成促炎与抗炎失衡并导致病情进展至严重脓毒症或脓毒性休克，而及时有效的治疗对患者预后至关重要[3]。随着人口的老龄化、肿瘤发病率的上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡[1]。为了更好地让临床医务人员了解脓毒性休克患者的相关危险因素，本研究拟回顾性分析94例血培养阳性脓毒性休克患者的临床资料，为临床上脓毒性休克患者的病情评估及预后判断提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年8月至2013年12月本院重症医学科(ICU)收入的血培养阳性的94例脓毒性休克患者的临床资料，其中男72例，女22例，平均年龄(67.15±16.40)岁。诊断符合中国严重脓毒症/脓毒性休克指南(2014)诊断治疗标准[1]。排除标准：年龄小于18岁者；存在慢性终末期疾病者。根据患者疾病转归分为死亡组(46例，占48.9%)与存活组(48例，占50.1%)。

1.2 方法 入科24 h内收集以下资料(如多次检测则取最差值)：年龄、性别、白细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板计数、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、基础疾病、肝肾功能[清蛋白、肌酐(Cre)、尿素氮]、电解质(血钾、血钠、血氯、血钙)、血糖、降钙素原(PCT)；总住院时间、患者疾病转归、是否存在有创操作[如深静脉置管、气管切开术、机械通气、导尿、纤支镜、连续性肾脏替代治疗(CRRT)等]。

2 结 果

2.1 两组基本情况比较 两组性别、年龄、基础疾病构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组各临床指标比较 两组中心粒细胞百分比、清蛋白、电解质、血糖、各种有创操作患者百分比、合并褥疮患者百分比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而两组总住院时间，入科24 d内最差值中的白细胞计数、血小板计数、血Cre水平、尿素氮水平、APACHEⅡ评分及PCT水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 多因素logistic回归分析 以疾病转归为因变量，将上述两组差异有统计学意义的自变量带入多因素logistic回归分析，无脱落者。结果显示，Cre、APACHEⅡ评分及PCT是脓毒性休克患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

2.4 Cre、APACHEⅡ评分及PCT对脓毒性休克的诊断价值 运用ROC曲线评价多因素logistic回归分析有意义的指标(Cre、APACHEⅡ评分及PCT)对诊断脓毒性休克的价值，Cre截断值为186 mmol/L，AUC为0.668，灵敏度、特异度分别为43.5%、91.7%；APACHEⅡ评分截断值为22分，AUC为0.842，灵敏度、特异度分别为78.3%、75.0%；PCT截断值为23.8 ng/L，AUC为0.873，灵敏度、特异度分别为82.6%、75.0%；ROC曲线见图1。

表3 ICU内脓毒性休克患者预后的危险因素分析

图1 Cre、APACHEⅡ评分及PCT对脓毒性休克患者预后的ROC曲线

2.5 脓毒性休克APACHEⅡ评分与PCT水平的相关性 94例脓毒性休克患者APACHEⅡ评分与PCT水平经Spearman相关性分析显示，APACHEⅡ评分与PCT水平呈正相关(r=0.568，P<0.05)。

3 讨 论

脓毒症是ICU最为常见的疾病。据樊淩华等[4]报道，约42%的ICU危重患者会发生脓毒症。而重度脓毒症的患病率在15%～42%[5]。本研究脓毒症病死率为48.9%，这亦说明脓毒性休克患者病死率高。如早期未发现、治疗不及时，感染可进行性加重，发展为脓毒性休克，是导致危重症患者死亡的重要原因之一。

通过本研究发现死亡组46例患者总住院时间为(17.75±13.50)d；而存活组48例患者总住院时间(39.61±36.87)d，存活组住院时间较死亡组明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑原因为死亡组患者病情重，经积极治疗后反应差，短期内出现病情恶化危及生命，而存活组患者因对治疗存在反应，经治疗后需要一个恢复的过程，所以住院时间较长。

PCT是降钙素的前体蛋白，健康人体血清中PCT水平极低，几乎不能被检测到[6]，但在脓毒症和严重感染时PCT水平显著升高，故临床上可通过检测该标志物鉴别细菌感染或病毒感染[7]。有研究表明，PCT水平在脓毒症早期即升高，且与疾病的严重程度呈正相关，其升高程度在一定程度上可反映脓毒症患者的严重程度和预后[8-9]。本研究结果显示，同为脓毒性休克，但死亡组PCT水平明显高于存活组，这亦证实了PCT升高程度与病情预后存在一定的关联。通过ROC曲线分析PCT截断值为23.8 ng/L，AUC为0.873，灵敏度为82.6%，特异度为75.0%，进一步说明PCT对脓毒性休克有较高的诊断价值。

APACHEⅡ评分系统是目前国内外危重症患者病情评价最常用的评价系统，其预测病死率的正确度约为86%，对脓毒症和其他危重症患者有较好的评估效果[10]。在临床运用中其分值越高，说明病情越重，预后亦越差。本研究APACHEⅡ评分的AUC为0.842，灵敏度为78.3%，特异度为75.0%，截断值为22分，说明其对预测脓毒性休克的预后有很好的价值。同时发现死亡组APACHEⅡ评分为(28.52±6.91)分，存活组为(18.83±6.73)分，差异有统计学意义(P<0.05)，说明脓毒性休克患者APACHEⅡ评分越高预后越差，同时亦说明APACHEⅡ评分是评价脓毒症严重程度的一个良好指标。此外，本研究94例脓毒性休克患者APACHEⅡ评分与PCT水平呈正相关，提示APACHEⅡ评分越高PCT亦相应增高。因此，APACHEⅡ评分与PCT可作为评估脓毒性休克患者病情严重程度和预后的指标。

本研究还发现，死亡组血小板计数较存活组减少(P<0.05)，甚至出现血小板减少症，但进一步行多因素logistic分析未进入独立危险因素，可能与本研究样本量小有关。查阅相关文献未阐明具体发病机制，但目前有较多研究均发现血小板减少与脓毒症的严重程度及预后密切相关[11-12]。根据血小板的生长过程，结合骨髓是脓毒症最易受累的器官之一，血小板减少的原因除各种毒素直接抑制骨髓的造血功能外，还包括血小板消耗或破坏机制。如感染、缺氧等引起凝血系统的瀑布样激活，也可能产生大量抗血小板的自身免疫抗体，导致血小板数目减少[13]。故在临床上通过结合PCT、APACHEⅡ评分，能更加准确、客观地评估脓毒症患者病情的严重程度和预后。

急性肾损伤在ICU是较常见的一种并发症，病死率高达74.5%[14]。本研究显示，Cre为脓毒性休克患者预后的独立危险因素。长期以来Cre、尿素氮水平在临床上被广泛用作肾功能指标，但Cre不能在短时间内精确地反映肾功能情况，本研究Cre的AUC为0.668。虽然缺乏早期诊断依据，但临床上需重视急性肾损伤。本研究显示，两组白细胞计数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但进一步行多因素logistic分析发现未进入预后的独立危险因素中，说明白细胞计数对感染的诊断有一定的指导意义，但由于对感染的诊断灵敏度和特异度较低[15]，故在临床上受到一定的限制。

综上所述，脓毒症休克是一个复杂的病理生理过程，而ICU患者病情重，病情变化快，因此在临床上需要时刻掌握病情，随时调整治疗方案。PCT对感染具有很高的特异度与灵敏度，而APACHEⅡ评分、血小板计数的检测方法简单、方便，且能够及时、客观、准确地评估患者疾病的危重程度及预后。因此，在ICU内应广泛开展PCT检测和APACHEⅡ评分，并联合血小板计数的检测，将更有利于ICU医生对危重症患者整体病情的判断和评估。

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罗运山(1978-) ，副主任医师，硕士，主要从事重症感染方面的研究。

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1671-8348(2017)19-2715-03

2017-02-11

2017-04-08)