循证护理能力组成探讨的质性研究

王旖磊， 胡 雁

（复旦大学护理学院，上海 200032）

循证护理能力组成探讨的质性研究

王旖磊， 胡 雁

（复旦大学护理学院，上海 200032）

目的 探讨循证护理能力组成，为构建循证护理能力框架提供参考和依据。方法采用质性研究方法于2014年12月—2015年1月对11名曾开展或正在开展循证护理实践研究的专家进行面对面、半结构式深入访谈，对资料进行整理、分析、归类、对照和提炼主题。结果循证护理能力可由8个能力主题构成，包括护理问题识别能力、文献检索及评鉴能力、文献结果汇总能力、证据传播能力、证据应用情景评估能力、团队构建及协作能力、循证护理方案实施能力及证据应用效果评价能力。结论基于专家访谈的循证护理能力组成探讨可为建立科学、完整的循证护理能力指标体系提供研究基础。

循证护理；能力组成；质性研究

循证护理（evidence-based nursing，EBN）是目前护理学科发展过程中受到护理人员关注的热点领域，它的出现对提高护理实践的科学性和有效性有着深远而积极的意义［1］。在全球范围内，培养具备循证护理能力的高素质护理人才、建设以人才为核心的循证护理实践团队已成为国内外学科研究和临床发展的重点方向。该研究采用质性研究方法对11名循证护理专家进行深入访谈，旨在探讨循证护理能力的内涵及组成，为进一步构建循证护理能力框架及指标体系提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的取样法，于2014年12月—2015年1月选取开展过或正在开展循证护理实践研究的专家进行访谈。纳入标准：①熟悉循证护理及循证实践过程；②我国循证领域专家或接受过循证护理实践培训并有循证护理实践经历的护理教师、护理研究者及临床资深护士；③自愿参加本次访谈。此次研究中，“接受过循证护理培训”具体指参与过54学时以上的循证课程、澳大利亚JBI循证护理中心证据应用项目或接受过其他循证机构36学时以上的循证培训等；具有循证护理实践经历者要求从事循证护理研究、在临床开展过或正在开展循证护理实践项目、证据应用项目等。样本量根据充分性和信息饱和性原则决定［2］。充分性指能充分反映被访谈者所在地点和人群范围情况；信息饱和性指访谈者听到了相同的重复信息，不能再获得新信息。研究在访谈到第11名对象后资料达到饱和。11名访谈对象均为女性，包括护理教师4名、临床护理管理者名3名、护士长2名、总带教1名、病区带教1名，涵盖了临床基层人员、临床护理管理者、护理教师等不同岗位的护理专业人员。其中，4名对象为高级职称，所有对象均获得本科及以上学历，7名对象获得博士学历或博士在读。所访对象均开展过或正在开展循证护理实践项目，涉及重症、儿科、妇产科、肿瘤等多个护理领域。访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用质性研究方法，对受访对象开展面对面、半结构式深入访谈。选择单独、安静、合适的访谈空间，在访谈开始前告知访谈对象研究目的和研究方法，并签署访谈知情同意书，访谈时间持续30～60 min。在了解研究对象一般资料后，以“请介绍一下您的循证护理实践课题并谈谈您是如何推进它的”为始，请研究对象进行阐述。根据受访对象的回答，逐渐深入询问。访谈提纲包括：在您推进循证护理实践过程中，主要分为哪些步骤进行？各步骤中您觉得哪些能力是必备的？作为一名护理管理者和教育者，您希望您的护士或护生在接受了循证护理培训或参与了循证护理实践项目后具备哪些能力？在访谈的整个过程中，研究人员及时对不确切的观点进行确认，随时观察受访对象的语言、神态、行为等，并现场记录。

1.2.2 资料分析方法 在访谈后的72 h内将访谈录音逐字转录为文本资料，并对现场记录进行整理，将资料返还访谈对象处进行确认。由访谈者及1名课题组成员独立仔细阅读文本资料，析取出具有重要意义的单元，分别对反复出现的单元进行编码、汇总、分类，经核对讨论后形成范畴并发展成为主题［2］。

1.2.3 质量控制方法 研究者本人参加护理研究课程及循证护理课程学习，系统接受质性研究培训，熟悉质性访谈各步骤；在研究开展前，已充分阅读与访谈内容相关文献，具备一定循证能力基础。且研究者所在课题组多年从事循证护理研究，具备较好研究基础及研究资源。此次访谈过程中，不向研究对象施加任何压力或干预措施，不以自己的观点影响被访者的认知。访谈时，选择安静、安全、环境适宜的访谈地点。访谈结束后，72 h内将录音资料和情境记录转化为书面资料。将转录后的文字资料返回研究对象处，确认信息的真实性和正确性。资料分析阶段，由课题组两名研究人员独立进行析取、编码、汇总、分类，经课题组详细讨论后确定主题。

2 结果

通过对相关访谈资料的分析，提炼出8个方面的循证护理能力，具体如下。

2.1 护理问题识别能力 提出结构化护理问题是循证护理的第一步［3］。部分访谈对象重点强调护理人员具备一定的质疑意识十分重要，这样才能够对现有护理常规及护理程序中不够合理之处提出问题，才能激发并更好地推进循证护理实践。P3：“护士不能局限于护理常规，要有一个反思的能力，比如说‘这个常规对不对？’循证是需要具备质疑常规的意识的。”P4：“作为一个护理管理者，我希望我的护士在接受循证护理培训后能够具备发现问题的能力，发现问题是主要的，现在的困惑就是看不到问题，都停留在完成平日的工作（层面）。”

2.2 文献检索及评鉴能力 护理人员需具备一定的检索知识、检索技能及检索策略，通过系统检索可获取问题相关的最新、最佳证据资源。P2：“在证据生成过程中，必须全面、系统地检索文献，该能力是需要培养和锻炼的。要评价循证护理能力，必须评价护士的文献检索能力。”P3：“在将最佳证据运用至临床实践（的）过程中，护士是否知道要去检索文献以及是否知晓如何查找呢？”绝大多数受访对象都提到应对检索到的文献进行严格的质量评鉴，在评鉴过程中应充分融入临床思维。P5：“当查到了文献之后，要去做文献的评价，即具备评判的能力，在评判的基础上去掌握证据是否可行、是否有质量、能否为临床所用，这就加入了临床思维。”P6：“在具体（推进循证护理实践）操作时，我花了更多的力气和心思去查找更多的文献并进行评价，评价时需要融入专业判断。”然而，要掌握文献检索及评鉴能力，护士不但要接受系统的培训，还应反复进行检索及评鉴练习。因此，医院方面应为护士提供健全的证据资源库［4］。P10：“最大困境在于缺乏文献资源，护士得不到系统的培训，缺乏实践机会。”

2.3 文献结果汇总能力 在循证护理中，可对文献结果进行提取，并按照一定的方法形成系统评价、Meta分析、Meta整合等。部分受访对象提到在推进循证护理实践的前期阶段，他们通过这些方法对文献进行提炼，并充分融入专业判断。P5：“在做循证（研究）的过程中，护士需要具备证据的整合能力。在对文献进行整合的过程中，要依照临床的情景进行。对所查到的文献要能够进行筛选、进行提炼，这就是整合的过程。”P8：“在做我的课题时，有一个问题就是要对别人的文献进行评价、归类，花大量时间阅读和整理文献，做成系统评价。”大部分受访对象在提及该能力时显示出担忧，表示临床一线护士普遍缺乏该项能力。未进行系统培训或护士本身学历受限成为其所面临的挑战［5］。P11：“若护士的学历在本科及以上且学过护理科研或循证护理，她的能力会比较好，而低学历的护士，她的能力就会比较差。况且，临床一线护士不太有机会去完成这个过程，因此普遍缺乏这个能力。”

2.4 证据传播能力 并不是所有的文献证据均可被临床采纳，部分受访对象在描述推进循证护理实践的过程中着重提到，需根据临床经验和专业判断将一些文献证据转化为更易被临床护理人员理解的形式，如证据摘要或最佳实践信息册等。P2：“我们有各种各样的方法使得证据便于临床护士理解和接受，例如形成最佳实践信息册、证据摘要、护理流程等，便于临床护士去实施。”P6：“我已经形成了证据传播工具，这个工具的初稿是我自己构思的，然后再拿去临床进行讨论及补充，以评估它的可行性、适宜性以及如何去开展。”而在开展证据应用前，需深入评估临床护理人员对证据的需求，并通过易为实践者所接受的途径开展循证护理培训，以最大限度传播证据内容。P2：“证据的传播不仅仅局限于形式，还包括通过会议、电话、宣传册等对相关人员进行培训。”P7：“在证据应用前，我召开过多次护士的培训会。”

2.5 证据应用情景评估能力 在应用证据时，所有受访对象都迫切表示需动态评估证据应用环境，包括患者、医院及政策3个层面，以保证循证实践的顺利推进。P2：“在将证据引入临床时，要对临床情景进行评估，评估该证据是不是临床大环境所需要的，能不能为临床所接受、证据应用的促进因素有哪些等。”P5：“我觉得动态评估能力非常重要，需要在证据应用时评估人力、资源调配、障碍因素等。无论是管理者还是护士，都应当具备这样的能力。”

2.6 团队构建及协作能力 所有受访对象都表明循证护理团队可有效推进证据在临床上的转化。理想的团队模式是：核心成员具备一定的领导力，团队成员间能有效沟通。P1：“觉得做循证好比滚环，希望能有一个人来带领一个团队，下面再去发展一个团队，其中研究者应当起到一个引领的作用。”P2：“做循证护理，需要有一个团队领袖，他的领导力很重要。”P4：“我觉得团队协调和沟通能力也很重要。比如作为一名普通护士，你想做成这个项目，需要与护士长或护理部领导进行沟通和协调，能否得到她们的支持非常要紧。”

2.7 循证护理实践方案实施能力 从证据传播到证据应用，需构建完整的循证护理实践方案。其中，根据证据内容将之设计成易为临床护理人员接受并使用的护理实践流程、评估工具、质量标准等是方案中的关键点。P5：“由于我有临床背景，因此在证据应用时，我知道该构建怎样一个工具来方便临床护士使用。我将证据转化为了护理流程，且用了护理程序的方式，这是因为我们的护士已经习惯了做这样一个流程并且也熟悉护理程序。”部分受访对象表示，在证据应用过程中还需通过监测各环节以保证证据应用质量和证据应用的持续性。P6：“现在想来，在具体的实施过程中，就如何保证实施质量是很大的问题，关键在于护士有否切实地去做了。因此，我们需要加强监督，但如何监督又是一个大问题。”P8：“我在证据应用的实施阶段考虑要做质量控制，通过不定期地去检查或（指导）护士长检查来保证护士的执行力。”

2.8 证据应用效果评价能力 Ilic、陈进等都曾提到循证能力应包含评价能力［6-7］。大部分受访对象也表示，应根据证据应用情况对效果展开全面而系统的评价。P5：“在后期，我们要考虑如何维持证据的应用以及如何评价证据应用效果的问题。当证据纳入系统后，才是真正的转化。”P7：“根据证据应用的实际情况，我对评价的内容进行了调整。”

3 讨论

3.1 探讨循证护理能力组成的意义 循证护理作为一种科学的工作方法和护理观念，已在世界上许多国家得到应用，近年来也受到我国护理学界的关注［8］。2010年，美国护理学会在白皮书“Nursing：Scope and Standards of Practice”再版时，再次强调了循证护理实践在高级护理常规中的重要性，认为证据是驱动高级护理实践发展的基础［9］。在我国，学位办［2011］34号文件［10］将“循证护理”纳入护理硕士专业学位课程设置中，并在“护理硕士专业学位基本要求（2013征求意见稿）”中指出，专业学位护理学硕士应当具有批判性思维能力，掌握最佳研究证据，通过科学思维及研究解决实践问题。我国学者也倡导，应通过开展循证护理培训，培养一批具备循证护理能力的临床护理人才［11］。回顾国内外循证能力相关研究后发现，主要存在以下问题：①框架内容尚未真正聚焦“能力”一词，常通过态度、知识、信念、障碍等单维度侧面反映能力组成；②常不能完整覆盖循证护理实践所有步骤，如重视前期“知识整合”环节，忽略循证护理中情景评估的重要意义；③多数循证能力组成类研究来自国外，较少开展针对我国国情的能力研究。据此，为明确循证护理能力组成，积极推进循证护理实践在我国的发展，此次研究旨在通过质性访谈的方式对循证护理能力构成进行初步探讨，尝试构建符合我国国情的循证护理能力组成，以期为培养临床循证护理学科人才提供研究基础。

3.2 初步构建循证护理能力框架 在循证医学领域，循证医学小组的概念曾于1992年提出［12］，开展循证医学需要临床人员具备新的能力，如精确定义患者问题、有效的文献检索和文献评价、选择最佳证据和实践模式、与同伴讨论以及将证据应用于患者等。在循证护理领域，本研究由整合的能力观出发，将能力定义为胜任一定职位或工作角色所必需的知识、技能、判断力、态度和价值观的整合［13］。2005年，Pearson等最早提出JBI循证卫生保健模式并于2016年进行更新［11，14］，认为循证实践过程包括以下4个步骤：证据生成、证据综合、证据传播和证据应用。以该模式为指导，结合访谈结果及对能力的认知，循证护理能力框架又可初步分为4个部分：①证据生成能力。包括护理问题识别能力、证据检索能力、证据评鉴能力；②证据整合能力。主要为文献结果汇总能力，即能对文献结果进行提取和整理，并撰写系统评价、Meta分析或Meta整合等；③证据传播能力。包含形成证据传播工具和实施循证护理培训两个方面；④证据应用能力。也是受访对象最为重视的一部分，包含证据应用情景评估能力、团队构建及协作能力、循证护理方案实施能力及证据应用效果评价能力。

3.3 评价护士循证护理能力水平 近年来，全球范围内对于循证护理实践日益重视，护理专业人员开始不断寻求教育改革策略，以帮助护士及护生提高批判性思维能力和科研能力，以进一步理解循证护理的重要性和实践方法［15］。相比于国外，我国循证护理实践教育尚处于起步阶段，还未有效、广泛地应用于护理教学的各方面，具备循证护理能力的高素质人才稀缺［16］。根据访谈结果，建设以人才为核心的护理团队可有效促进循证护理实践。因此，在现阶段，我国亟须通过开展针对护士及护生的培训课程、讲座、实践项目等，以促进循证护理能力的培养，提高整体水平。从循证医学开始，开发评价工具就是循证学科研究中不可缺少的一部分，对于促进循证学科发展起到了重要的作用。Shaneyfelt等［17］呼吁，应构建更多用于评估个体循证实践能力的评价工具，并使覆盖人群扩大至医疗领域的其他人员例如护士。因此，现阶段也亟须开发一些适合我国国情的评价工具，以有效评价护士的循证护理能力。根据此次研究结果，循证护理过程主要包含8个能力主题，基于此构建评价量表可较完整地评价护士或护生的循证护理能力水平，为设计合理的培训方案、选拔高素质循证护理人才提供参考。

4 小结

通过访谈发现，顺利开展循证护理实践项目要求护理人员具备较高的循证护理能力水平和综合素养。基于专家访谈的循证护理能力组成探讨可以帮助建立更为科学、完整的循证护理能力框架和指标体系，为培养循证护理专门人才、有效评价循证护理能力水平等提供理论支持和依据。

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（本文编辑：裴 艳）

Qualitative research on com petency com position of evidence-based nursing

（School of Nursing，Fudan University，Shanghai200032，China）

WANG Yi-lei，HU Yan

ObjectiveTo explore the competency composition of evidence-based nursing，and to provide the reference and basis for building the framework.MethodsEleven experts who had carried out evidence-based nursing practice research participated in this interview from December 2014 to January 2015.And then the themes were extracted.ResultsEvidence-based nursing competency was constituted by eight capacity themes，including nursing problem recognition ability，literature retrieval and evaluation ability，literature summary ability，evidence transmission ability，situational assessment ability，collaboration ability，implementation ability and evaluation ability.ConclusionInvestigation on the competency composition of evidence-based nursing based on expert interview could provide the foundation for developing scientific Evidence-based Nursing Competence Index System.

Evidence-based nursing；Competency composition；Qualitative research

R47

A

1009-8399（2017）04-0017-05

2015-10-26

王旖磊（1990—），女，硕士在读，研究方向为循证护理。

胡 雁（1967—），女，教授，博士，主要从事肿瘤护理、循证护理研究及护理教育等。

复旦大学护理科研基金重点项目（FNF201402）。