肿瘤患者左右上肢PICC置管后继发性异位情况比较

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，姜高松

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

肿瘤患者左右上肢PICC置管后继发性异位情况比较

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，姜高松

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

肿瘤患者；PICC；继发性异位；静脉入路

外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1／3段至右心房连接处的中心静脉导管［1］，因其具有操作简单、安全、留置时间长等优点，临床上被广泛应用于恶性肿瘤的化疗给药、肠外营养及长期连续输液治疗中；但在PICC导管留置及维护期间仍会有导管继发性异位的发生。继发性导管异位是指PICC置管后，导管置入端和末端之间的中间部分走行位置发生改变，最终导致导管末端位置的改变［2］，可发生在导管留置期间的任何时间［3］。目前，临床上推荐的PICC穿刺上肢为右侧，然而由于右上肢PICC置管后会影响习惯使用右手患者的生活质量，且有些患者因为疾病原因（如右侧乳腺癌术后患者等）只能选择左侧置管，加之一些既往研究结果的支持，选择左侧上肢置管也具有一定的可行性。文章回顾性分析了2014年复旦大学附属肿瘤医院PICC门诊患者资料，对左、右上肢置管后继发异位的发生情况进行了比较，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2014年1—12月于复旦大学附属肿瘤医院PICC门诊置管并进行维护的患者4 752例，总维护量为57 768人次。纳入及排除标准：所有患者均为接受化疗的恶性肿瘤患者，PICC相关临床资料完整，排除置管禁忌症。4 752例患者中，男1 212例，女3 540例；年龄18～75岁，平均年龄（51.7±11.3岁）；疾病情况：头颈部肿瘤349例，胸部肿瘤2 842例，腹盆腔肿瘤1 263例，其他肿瘤298例；穿刺静脉：贵要静脉4 070例，肱静脉612例，头静脉69例，正中静脉1例；导管材料：巴德三向瓣膜导管1471例，巴德Power导管2 863例，BD导管418例。根据置管上肢分为左侧组1 594例和右侧组3 158例，左侧组年龄18～75岁，平均年龄（50.5±10.6）岁，右侧组年龄 18～75岁，平均年龄（52.2±11.6）岁。

1.2 置管方法 由已取得PICC置管资格认证的操作者进行置管，选择4Fr三向瓣膜单腔PICC导管（美国巴德公司）、4Fr单腔Power PICC导管（美国巴德公司）或5Fr单腔PICC导管（BD导管，美国爱琅公司），按照首选贵要静脉，其次选用肱静脉、头静脉或正中静脉的原则，在严格无菌操作下依PICC置管程序采用超声引导下的赛丁格技术进行置管，术后行X线拍片定位，导管头端应位于上腔静脉或调整后位于上腔静脉。3 158例患者按照首选右侧手臂的原则，选择右上肢并成功置管；另1 594例患者中，有的因疾病原因（如右侧乳腺改良根治术患者）不适合右上肢置管，有的因置管前评估右上肢静脉不理想或右上肢置管失败；也有的因患者生活习惯等坚持要求，选择左上肢并成功置管。

1.3 置管后维护方法 PICC导管留置期间，每周由专业护士维护1次，予以皮肤消毒后更换敷料及输液接头，并进行脉冲式冲管、正压封管。

1.4 继发性异位的发现和判断 指导患者观察并及时报告相关表现及体征，要求临床护士及时发现和记录相关情况。当出现导管反复回血、输液滴速不畅、冲管困难或不能冲管、血凝堵管等，或经反复使用尿激酶封管无效、体位改变时影响补液滴速，异常的肩、胸背部疼痛或水肿，置管侧听到汩汩声，患者有耳鸣、头晕等感觉神经功能异常的症状，或出现心前区不适、心动过速等，提示可能出现继发性导管异位［4］。需摄X线片进一步判断是否发生继发性异位并确定导管异位的部位。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，一般资料采用构成比等描述性统计，计量资料比较采用卡方检验进行比较，P＜0.05认为有差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PICC导管继发性异位发生情况比较

4 752例PICC置管患者中有126例发生继发性异位，其中左侧组31例，导管继发性异位率为1.9%（31／1 594）；右侧组发生95例，继发性异位率为3.0%（95／3 158），两组比较，左侧组导管异位率更低，差异有统计学意义（χ2＝4.641，P＝0.031）。左侧组 31例发生导管异位的患者年龄34～70岁，平均年龄（54.9±9.8）岁；导管材料：巴德三向瓣膜导管10例、BD导管4例、巴德Power导管17例；置管时导管末端位置：标准26例、过浅5例。95例发生导管异位的右侧组患者年龄26～75岁，平均年龄（54.3±10.5）岁；导管材料：巴德三向瓣膜导管39例、BD导管8例，巴德Power导管48例；置管时导管末端位置：标准90例、过浅5例。“导管尖端位置过浅”定义为导管尖端到达第4～5胸椎，“导管尖端位置标准”定义为导管尖端到达第6～7胸椎［5］。组间比较显示，在胸部肿瘤、贵要静脉穿刺置管及使用巴德三向瓣膜置入PICC导管的患者中，左上肢置管后导管继发性异位率明显低于右上肢（P＜0.05）。两组患者导管异位发生情况比较详见表1。

表1 两组患者PICC置管后继发性异位发生情况比较

2.2 两组患者PICC导管继发性异位部位分布情况比较 左侧组31例发生继发性异位的患者中，异位于同侧颈内静脉4例、同侧锁骨下静脉16例、同侧头臂静脉7例、同侧腋静脉2例，其他部位2例（同侧肱静脉2例）；右侧组中95例异位患者中，异位于同侧颈内静脉30例、同侧锁骨下静脉38例、同侧头臂静脉11例、同侧腋静脉7例、其他部位9例（同侧肱静脉2例，同侧贵要静脉7例）。两组异位于颈内静脉的发生率比较，差异有统计学意义（P＝0.042），详见表2。

表2 两组患者PICC置管后继发性异位部位分布情况比较

3 讨论

3.1 置管上肢选择对PICC导管继发性异位发生的影响 PICC置管上肢的选择，主要考虑内容包括置管中的并发症（如送管困难、原发性异位等）和置管后留置期间的并发症（静脉炎、皮肤过敏、局部感染、继发性异位等）。根据目前临床实践指南推荐，首选右上肢置管。主要因为从解剖学分析而言，右上肢静脉穿刺更占优势，右上肢静脉入路瓣膜数量少于左上肢［6］，右侧导管路径较左侧更短等。然而，随着超声引导下PICC置管技术的运用，由于置管操作引起的并发症已明显降低，因此，置管后导管留置期间的并发症相对显得更为重要。由于PICC导管继发性异位可导致较为严重的后果，如导管堵塞、静脉血栓、静脉炎、心律失常、心包积液，导管扭曲、折断、破裂或拔管困难等［4，7-8］，且相关并发症一旦发生，则建议更换或拔除导管。因此，置管上肢的选择需考虑到潜在发生PICC导管继发性异位的可能。

3.2 不同上肢PICC导管继发性异位发生率比较 研究发现，左侧组PICC导管继发性异位发生率低于右侧组（χ2＝4.641，P＝0.031）。陈林敏等［9］回顾性分析了742例PICC置管患者资料，发现左、右上肢继发性异位率差异无统计学意义（2.9%vs 2.6%，P＝0.777）；同时还发现，左侧组在局部感染、导管不良事件（堵管、裂管、脱管）方面的发生率较右侧组更低。一些文献结果显示，左、右上肢PICC置管原发性异位率无明显差异［10-11］。此次研究显示，左侧组PICC导管继发性异位率低于右侧组，可能由于我国绝大部分患者为右利手，虽然PICC置管后患者会被告知避免过度活动，然而，在长期的导管留置期间，大多数右利手患者右上肢会自主或不自主地过度活动，而肢体运动又是导致导管继发性异位的重要原因之一［4］。反之，对左上肢置管的右利手患者而言，左上肢日常活动较少，即使置管后活动受限，对日常生活质量影响不大。同时，也有调查显示，100%患者均希望选择非惯用手置管，以增加置管后的舒适度和安全度［9］。

3.3 患者一般资料对双侧上肢PICC导管继发性异位的影响 研究显示，不同疾病、不同穿刺静脉、不同材质的导管均会对PICC导管继发性异位产生影响；罹患胸部肿瘤、贵要静脉置管及使用巴德三向瓣膜置管的患者中，右上肢置管的继发性异位率高于左上肢。可能由于胸部肿瘤患者因肿大的淋巴结、纵膈占位等压迫上腔静脉而导致静脉回流不畅，血管内压力升高，导致导管尖端易发生漂移异位［4］；再加之右上肢肢体过多地活动，更易使右上肢置管的胸部肿瘤患者发生PICC导管继发性异位。右上肢贵要静脉置管继发性异位率高于左上肢的原因，可能与静脉解剖结构有关，由于贵要静脉管腔直径大，较粗、直且静脉瓣少［12］，而右上肢肢体过多的活动更易导致继发性异位的发生。同样，对于材质的区别，可能由于巴德三向瓣膜导管采用的是较软的医用硅胶，因此较巴德Power导管更易发生继发性异位，加上过多的右上肢活动，这可能是右上肢巴德三向瓣膜导管置管较左上肢继发性异位率高的主要原因。

3.4 左右上肢PICC置管后继发性异位发生部位的比较 126例发生继发性异位的患者中，左侧组异位多见于同侧锁骨下静脉，右侧组异位多见于同侧锁骨下静脉和同侧颈内静脉；且右侧组异位于颈内静脉的发生比例多于左侧组，差异存在统计学意义（P＝0.042）。颈内静脉和锁骨下静脉都是临床上常见的继发性异位的部位，尤其是颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端膨大，管腔经常处于开放状态，为导管异位提供解剖上的可能性。同时，由于右侧颈内静脉管径通常宽于左侧；且解剖上左／右头臂静脉分别与颈内静脉、锁骨下静脉形成夹角，可能导致右侧较左侧异位于颈内静脉更多见。

4 小结

此次回顾性研究结果显示，PICC置管的患者中，左侧上肢置管患者的导管异位率低于右侧上肢；在继发性导管异位患者中，左侧组颈内静脉继发性异位的发生率低于右侧组。相关结果还需进一步随机对照试验加以证实。提示，对于左右上肢均可选择行PICC置管的患者，置管前应综合考虑包括导管继发性异位在内的多方面相关因素，尊重患者的意愿，并充分告知左右上肢置管的优缺点，合理选择置管上肢，从而提高置管患者的生活质量。

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（本文编辑：裴 艳）

R473.73

B

1009-8399（2017）04-0045-04

2016-03-29

陶 雍（1978—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。

薛 嵋（1964—），女，副主任护师，本科，主要从事临床护理工作。