有限性选择性颈椎前路减压融合术治疗老年多节段颈椎病

唐峰 谢宁 席焱海 余将明 王洋 马俊 徐立璋 黄晓东

有限性选择性颈椎前路减压融合术治疗老年多节段颈椎病

唐峰 谢宁 席焱海 余将明 王洋 马俊 徐立璋 黄晓东

颈椎病作为一种退变性疾病,随着人均寿命的延长,在老年病人中发病率逐渐增高。老年人颈椎病往往表现出起病隐匿,就医晚,症状重,多节段受累的特点,而且老年病人合并慢性内科疾病的比例非常高,故老年人颈椎病的手术治疗有其独特的规律[1]。现回顾分析本中心有限性选择性颈椎前路减压融合手术治疗老年人多节段颈椎病17例的治疗情况。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 一般情况:回顾分析2008～2012年本中心单一治疗组收集的病例27例,其中获得随访17例。入选标准:(1)年龄≥65岁;(2)多节段颈椎病,≥3个节段;(3)均施行有限性选择性颈椎前路减压融合手术;(4)排除颈椎过伸伤;(5)排除翻修手术及多次手术。其中男11例,女6例,年龄65～82岁,平均(72.6±5.4)岁。11例合并颈椎间盘突出症,7例合并颈椎后纵韧带骨化症。病程2～32月,平均(14.6±8.5)月。病人均合并≥1种慢性内科疾病,其中2型糖尿病9例,原发性高血压11例,心肌缺血病史3例,脑梗死病史4例,5年以上吸烟史8例;接受过1次以上外科手术者10例。

1.1.2 临床表现:病人多表现为混合症状,表现为脊髓压迫症状,上、下肢麻木15例,行走不稳9例,上肢精细动作差7例,胸腹部束带感6例,排便困难3例。表现为神经根性症状6例,颈痛,一侧上肢疼痛、麻木,手内肌萎缩4例。按颈椎JOA评分标准(17分法)进行测评,其中0～4分4例,5～8分5例,9～12分8例。

1.1.3 影像学检查:病人均接受颈椎X线片正侧位,过伸过屈侧位,MR平扫,CT平扫加二维重建检查。X线片见颈椎生理曲度减小9例,颈椎反曲5例,颈椎不稳1例,普遍椎间隙高度降低,椎体前后缘骨赘形成,骨质疏松。MR见脊髓前方压迫平面3个节段者10例,4个节段5例,5个节段2例,合并T2加权脊髓高信号者13例。CT见孤立性后纵韧带骨化7例。

1.2 手术治疗 入院后常规完善心、肺功能检查,请内科会诊,调整治疗糖尿病,心、脑血管疾病,评估麻醉手术风险。手术方案制定重点结合病人临床表现和影像学检查,确定责任节段方法:脊髓前方压迫最明显、程度最严重的间隙;对应脊髓高信号平面者;存在不稳节段者;有根性症状者神经定位表现相对应的节段。17例病人均行选择性、有限性颈椎前路减压融合固定术,行1～2个节段椎间盘切除融合器植骨融合术(ACDF)或1节椎体次全切除钛网植骨融合术(ACCF)。术后第2天下地活动,ACDF者戴颈托4周,ACCF者戴颈托8周。典型病例见图1。

1.3 随访评价 随访6～42月,中位随访时间27月。术后1 d,3、6、12、24月拍摄颈椎X线正侧位片,观察内植物位置及植骨融合情况,测量手术节段及相邻节段椎间隙后缘高度,颈椎整体曲度(C2、C7椎体后缘切线夹角法)。5例术后复查MR,2例复查CT。JOA评分标准评定术后6月神经功能,并计算改善率。JOA改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。记录相关并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件包进行数据处理,对手术前后的手术节段椎间隙后缘高度、相邻节段椎间隙后缘高度、颈椎整体曲度、JOA评分行配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共施行ACDF 15例,其中1个节段12例,2个连续节段2例,2个跳跃节段1例,ACCF 2例。17例手术病例共涉及22个手术节段,其中涉及C3/4 10例,C4/5 4例,C5/6 3例,C6/7 5例。手术时间40～80 min,平均(55.4±19.7) min,出血量10～150 ml,平均(31.8±15.8) ml。

注:男性,68岁,双手麻木伴行走无力半年。诊断脊髓型颈椎病,颈椎间盘突出症,糖尿病。行颈椎前路C3/4减压椎间植骨融合内固定术。a, b:术前X线正侧位片示颈椎反曲,C4/5, C5/6, C6/7椎间隙狭窄,前缘骨赘形成。c, d, e:术前MR及CT检查示C3/4, C4/5, C5/6脊髓前方压迫,以C3/4为重,为椎间盘巨大突出,伴相应节段T2加权脊髓高信号。f, g:行C3/4椎间盘摘除Zero-P (Synthes, Inc., Switzerland)融合固定术后X线片,颈椎曲度较术前改善,C3/4椎间隙高度撑开。图1 典型病例

术前JOA评分为(7.5±3.2)分,术后6月为(12.8±3.5)分,治疗前后比较差异有统计学意义(t=11.93,P<0.05),改善率为(60.1±18.62)%。无神经症状加重者。喉上神经麻痹1例,吞咽不适1例。围手术期无切口感染,肺炎,泌尿系感染,心、脑血管疾病急性发作。

内固定无失败,无植骨不愈合征象。颈椎曲度无明显改变,术前为(16.4±4.7)°,术后为(19.3±6.5)°,治疗前后比较差异无统计学意义(t=1.83,P>0.05),且仍小于正常值(22°)。手术节段椎间隙后缘高度由术前(4.5±2.3) mm,撑开至术后(7.1±1.9) mm,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时ACDF椎间高度无明显变化[(7.0±2.5) mm],ACCF较术后即刻有下降,钛网两端终板间高度下降1.2 mm,但病人神经功能无变化。比较术前、术后即刻、末次随访时手术相邻节段的椎间隙后缘高度无明显变化。6例复查MR及CT者未见相邻节段退变(ASD)征象。

3 讨论

3.1 老年颈椎病特点 颈椎病作为一种退变性疾病,本身就好发于中老年人,对于>65岁的老龄病人,更有如下特点:(1)内科合并症多见,几乎全部合并高血压,糖尿病,心、脑血管疾病中的1种或几种,用药不规律,甚至平时不知道自己患有慢性疾病,血糖、血压等控制不理想;而且吸烟者比例高,烟龄长。(2)颈椎退变明显,有不同程度骨质疏松,生理曲度变直,甚至反曲,椎间隙高度普遍下降,甚至严重狭窄;病变节段多,以骨赘增生为主[1]。(3)临床症状隐匿,易与脑梗死、糖尿病周围神经炎、年老行动迟缓等问题混淆;同时老年人对神经功能变化的感受比较迟钝,长期忽略症状,往往短期内出现神经功能恶化,严重影响生活时才引起重视。MR上脊髓高信号多见,以脊髓压迫症状为主,根性症状相对较少。

3.2 老年颈椎病手术方式的选择 老年颈椎病往往节段多,经常合并椎管狭窄,又以脊髓压迫症状为主,故而颈椎后路椎板成形术比较常用,其好处是手术相对简单,间接减压范围广泛,临床效果也较满意;同时保留颈椎活动度,不需要融合,对于骨质疏松、吸烟者无需考虑假关节形成等并发症,对老年病人尤为适用。但颈椎后路手术需要俯卧位,老年病人心肺功能差,有时无法耐受;后入路肌肉剥离多,出血相对较多[2],其固有的合并症如颈椎轴性痛、C5神经根病等仍比较常见[3-4]。故而对于某些颈椎曲度较差,或者致压物以1～2个间隙前方为主的病人,选择前路手术更为合理[5]。

老年颈椎病前路手术益处包括:仰卧位对于麻醉状态下生理功能干扰较小,尽可能降低发生心、脑血管并发症的风险;间隙入路,出血少,损伤小,恢复快;致压物直接减压,撑开椎间隙,恢复颈椎曲度好。缺点:椎间隙狭窄,减压技术要求高;骨质疏松,内固定容易松动沉降,融合率低,特别节段越多，融合率愈低[6-8]。故而对于老年病人不主张多节段手术,手术时间长,出血多,牺牲颈椎活动度。

选择性、有限性颈椎前路手术的好处是可以直接减压,恢复颈椎曲度;融合节段少,融合率高,对颈椎活动度影响小;肌间隙入路,损伤小,恢复快,利于老年人早期活动,对全身机能影响小,可以获得满意的疗效,保证围手术期的安全[9]。

3.3 责任节段的确定 老年颈椎病往往多节段退变,椎间隙狭窄,骨赘形成,但很多病例严重致压者只有1～2节段,其余对硬膜仅有轻度压迫。故我们的经验,根据影像学检查及对应临床症状来确定责任节段:选择脊髓前方压迫最明显、程度最严重的1～2个间隙;由于病人病程较长,病情隐匿,就诊时MR T2加权脊髓高信号发生率很高,本组为76.47%(13/17),故而有脊髓高信号的平面肯定选为责任节段;存在不稳节段者,有根性症状者神经定位表现相对应的节段,通过症状和体检,可以进行神经定位,辅以影像学压迫症程度重的节段,若二者吻合可选为责任节段。我们发现,老年颈椎病往往由于活动度最大的C4/5、C5/6节段退变较早,椎间隙塌陷,骨赘形成,进入稳定状态,脊髓压迫并不严重;而头尾端的C3/4、C6/7节段相对退变较晚,在C4/5、C5/6节段稳定后,加速退变,表现为椎间盘突出造成明显压迫,椎间隙高度尚可,而且以巨大椎间盘多见。本组11例合并颈椎间盘突出者,全部选为责任节段。手术节段分布C3/4 10例,C6/7 5例,占全部手术节段的68%(15/22)。

3.4 手术效果评价 病人临床症状改善明显,行走能力提高,束带感缓解明显,神经根性症状基本缓解,但多有残留上肢精细动作差,而肢体麻木、肌萎缩改善不大。本组JOA改善率为55.7%,相较文献报道的非老年人组多节段颈椎病略低(58%～63%),与老年人颈椎后路椎板成形术组相比亦低(58%～62%)。考虑主要原因是病程长,脊髓高信号出现率高,以及长期高血压、高血糖等病变对神经功能恢复亦有影响[10]。相较而言,脊髓无高信号病人术后症状改善较已出现高信号病人更为明显。本组平均手术时间为55.4 min,出血量为31.8 ml,创伤很小,术后并发症少,没有颈痛、C5神经根病发生,也未发生围手术期心、脑血管并发症,说明选择性、有限性颈椎前路手术对于老年人从手术的创伤状态快速恢复很有益处。

由于是选择性颈椎前路减压,仅撑开1～2个椎间隙,对颈椎曲度改善有限 (术前16.4°增加至术后的19.3°),仍小于正常值。手术节段椎间隙高度明显撑开(增加2.6 mm),对神经压迫解除彻底。尽管存在骨质疏松,由于多采用椎间隙减压融合,随访发现椎间隙高度下降不明显(0.1 mm)。由于相邻节段已经退变狭窄,甚至骨赘形成,活动度本身就很小,加之随访期短,因而观察到相邻节段椎间隙高度基本不受影响,也未发现ASD发生,这与文献报道有所不同[11-12]。

3.5 注意事项 由于是选择性、有限性颈椎前路减压,仅选择1～2节段手术,虽然手术创伤小,但减压范围肯定不如广泛多节段减压彻底,故必须结合影像学检查和临床表现,准确选择责任节段。并且注意与病人沟通,若术后效果不满意,可以选择二期颈椎后路手术。由于适应证选择好,本组没有接受二次手术者。

老年人均有不同程度的骨质疏松,故采用ACDF术式为宜[13-14],公认的沉降率较少。而ACCF术式出血多,沉降大[15-16],除非椎间隙特别狭窄,骨赘严重,无法施行ACDF者,不得已采用ACCF。此外,术后需要常规进行健康教育,告知术后避免颈部负荷过重及鼓励适度的恢复性锻炼,这也是预防ASD发生的重要措施。

由于手术时间短,出血少,可以不停用阿司匹林等抗凝药,减少围手术期药物调整的时间和全身机能的波动,降低脑梗死、心肌梗死的发生率。老年人很多有前列腺增生,手术时间短者,也可以不导尿,避免增加导尿难度和创伤。

总之,尽管老年人颈椎病节段多、症状重,合并慢性内科疾病的比率高,选择良好的适应证和责任节段,注意围手术期管理,有限性、选择性颈椎前路减压融合手术治疗老年人多节段颈椎病能够取得满意的临床效果。

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200003上海市，上海长征医院脊柱外科

谢宁，Email: drnxie@163.com

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2016-05-13)