保险欺诈概率问题研究

【摘要】保险欺诈者的行动不仅受到违法成本的影响，也受到法律执行概率的影响。本文从分析保险欺诈者的效用和自身感受到的违法成本出发，研究违法者的行为动机和决策过程，为我国开展保险反欺诈工作和法制宣传教育工作提供对策和建议。

【关键词】保险欺诈 法律执行概率 效用函数 违法成本

一、保险欺诈的过程分析

Borch认为保险购买者都是风险规避或风险中立的，期望效用理论则认为风险规避者喜欢确定的未来状态，风险爱好者更喜欢不确定的未来状态。如果投保者都是风险规避者，那么就不会选择冒着实施欺诈被处罚的危险，如果投保者是风险中立者，购买保险与不购买保险的效用一致。实施保险欺诈者选择可以获得不法收益或被处罚的不确定状态，应当是风险爱好者。可见，保险欺诈者的风险偏好不是固定的，预谋欺诈者伪装了自己的风险偏好，非预谋的索赔欺诈者从投保时的风险规避状态转化为出险后的风险爱好状态，未告知型保险欺诈者的风险偏好左右摇摆。影响保险相对人欺诈行为的因素除了收益X、违法成本Y（X）之外，还有一个重要的因素，那就是法律执行概率q（M），这里的概率是指保险相对人对欺诈行为承担违法成本的预期。有时尽管违法成本很高，但是如果法律执行率很低，保险欺诈行为仍然会大量存在。

保险相对人如何一步一步走向欺诈，保险人是如何应对的，从中可以发现q（M）的含义：

第一步，投保，包括诚实投保、虚构保险利益的投保和不履行告知义务的投保，是骗保的开始，诚实的保险相对人为风险规避者，预谋欺诈者为风险爱好者，保险合同是真实的，虚构保险合同不能定性为保险欺诈而是合同欺诈。第二步，诚实的保险相对人出险，预谋欺诈者故意制造保险事故或虚构保险事故骗保。第三步，索赔，诚实保险相对人故意夸大损失索赔进入欺诈者行列，构成保险软欺诈，预谋欺诈者虚假索赔，称为保险硬欺诈。第四步，保险人权衡欺诈识别的成本，决定是否对索赔进行识别、筛选。第五步，保险人运用欺诈识别手段锁定疑似欺诈的保险相对人，成功率与技术手段相关。第六步，保险人权衡诉讼的成本和收益，对收益大于成本的个案提起诉讼。第七步，人民法院依据保险法规和双方提供的证据进行判决。对于保险欺诈者和保险人来讲，出于有限理性和自身利益最大化考虑做出每一步决策必然要衡量收益的大小，在收益高于成本时进行下一步，否则会终止行动。

二、保险欺诈者的效用分析

假设W为民事主体的财富总额，保险事故发生会减少W，获得保险赔偿X会增加财富W，S为出险后产生的不确定损失，S是随机变量。补偿型保险中X∈（0，S]，定额给付型保险中X与S正相关，U（W）为财富带给民事主体的效用，q为出险的概率，属于[0，1），P为保险公司收取的纯风险保费，P=f（q，S），总保费=纯风险保费+额外风险保费+附加保费，其中额外风险保费为保险人考虑到保险欺诈和信息不对称问题而额外收取的保费，纯风险保费为保险人根据大数法则计算出的所有保险标的总的出险概率与损失后，为达到收支平衡必须收取的保费。保险人收取的纯风险保费之和为P总，总损失为S总，总的出险概率为q总。P总=S总q总。

假设民事主体的每一步选择行为都遵循期望效用定律。选择购买保险而放弃自己承担风险的保险相对人是风险规避者，但是进行保险欺诈的保险相对人将违法成本也看做是一种风险，他们选择实施欺诈、积极面对风险，是风险爱好者。不论诚实的保险相对人还是保险欺诈者，其财富数量的增加都会导致效用水平的上升，财富增加时的效用优于财富减少时的效用。

在保险购买者的效用函数中：

诚实相对人的财富增加边际效用递减，函数为凹函数：

保险欺诈者的财富增加边际效用递增，函数为凸函数：

保险相对人可以接受的保费为P相。

表达式为：U（W-P相）=U[（1-q）W+q（W-S）]。

可推导出：W-P相=（1-q）W+q（W-S），P相=qS

即可以接受的风险保费等于出险概率乘以总的出险损失，这就是保险相对人对风险的心理定价，只要保险公司收取的保费P保低于P相，购买保险就会增加保险相对人的效用。这里未考虑附加保费，额外风险保费为P额，即P保=P+P额。保险公司收取的风险保费P是出险概率的函数，风险保费用来支付所有的纯风险带来的损失。

诚实的保险相对人是风险规避者，他偏爱选择一种确定的结果，放弃相同期望值下的不确定结果

即：U（W-P相）>（1-q）U（W）+qU（W-S），其边际效用递减。

根據公式：W-P相=（1-q）W+q（W-S），

从而得到：U（（1-q）W+q（W-S））>（1-q）U（W）+qU（W-S）。

而预谋保险欺诈者购买保险时会将自己伪装成风险规避者，其真实的的效用函数为：

U[（1-q）W+q（W-S）]<（1-q）U（W）+qU（W-S）.

欺诈者选择承担违法成本的不确定性，希望能获得不法收益，其边际效用递增。也有诚实投保的保险相对人在保险金的诱惑之下转化为欺诈者，其风险态度发生转变，在投保前没有欺诈的意图，欺诈的故意是在投保后或者出险后才形成的。

诚实投保之后决定实施欺诈的相对人可以称为非预谋的保险欺诈者，也包括实施保险软欺诈的相对人，其风险态度会产生变化，由风险规避者变成风险爱好者，W0为保险相对人产生风险态度转变的点。保险欺诈者的风险态度随着法律执行率的大小以及违法成本的高低而变，就像保险相对人的风险态度会随着不确定事故发生可能性的大小以及损失和获赔额度的高低发生变化一样，面对不确定的收益时容易表现为风险规避，面对不确定的损失时容易表现为风险爱好。

预谋欺诈者和非预谋欺诈者态度转变的原因主要包括两方面：

第一，欺诈收益带来的效用U（X）变得很高，违法成本Y（X）相对很低。

第二，法律执行率q（M）很低，比如车险市场中的欺诈问题，每次欺诈获得收益很小，被发现的概率很低，但是欺诈次数很多。

q（M）中的M为客观概率因子，M与出险的概率q1，被保险公司审计的概率q2，被查出的概率q3，被起诉的概率q4，败诉的概率q5正相关，a为主观概率系数，q（M）=f（a，q1，q2，q3，q4，q5）。

保险欺诈者可以分为普通的欺诈者和机会主义欺诈者，普通欺诈者的行动受违法成本变化的影响大，机会主义欺诈者的行动则受法律執行概率变化的影响大。如果市场存在制度的供给和需求失衡，法律机制自身存在问题无法满足主体的需求，或者市场主体的守法收益低于违法收益，行为人就会产生规避法律的机会主义动机。普通欺诈者随着违法收益的增加，违法成本和法律执行概率增加，但对其来说边际违法成本递增，效用递减：

主要因为较低的违法成本只包括私法成本，较高的违法成本包含私法成本和公法成本，其对较高违法成本和公法成本的感知明显。

相反，机会主义欺诈者欺诈获得的收益增加，违法成本和法律执行概率也增加，效用增加，私法上的成本不足以阻止机会主义者的欺诈行为，公法成本对其心理影响效果也较小。原因在于指控保险欺诈的举证责任由保险人承担，无论是对损失程度夸大、还是故意制造损失、虚构保险利益、不如实告知，当保险人主张保险相对人存在严重的欺诈行为时，负有比通常情况更沉重的举证责任。因为保险欺诈的手段经常伴随严重的刑事犯罪，保险人同时要维护社会利益和自身利益，举证负担相比一般的民事案件更重，拿出的证据占据优势的程度要达到更高标准。所以，实务中保险人倾向于选择举证责任较轻的抗辩主张，以代替指正保险相对人恶意欺诈。比如，保险人可以主张保险相对人虚报损失数额而不起诉其骗赔，或者，使用技术上比较容易举证的抗辩理由，如保险相对人单纯的不告知等。这就使机会主义欺诈者感知到的被起诉的概率aq4变小。

三、保险欺诈的概率分析

欺诈者会将违法成本也看作是一种风险，因为是否承担违法成本同样具有不确定性，取决于前面提到的法律执行率q（M）。q（M）中的客观概率因子M中q1是出险的概率，是保险公司保障的风险；q2是被认定为疑似欺诈的概率，取决于保险欺诈的数量；q3是识别成功率，取决于保险欺诈识别技术；q4是识别后被提起诉讼的概率，取决于保险监管法规所规定的保险人的诉讼成本和收益；q5是欺诈者败诉的概率，取决于保险反欺诈法律体系的完善程度。这些概率的共同作用决定了客观概率M。q（M）中还包含主观概率系数a，保险相对人在权衡欺诈行为的不确定后果时，不仅受到违法成本产生的客观概率影响，还取决于个人对于违法成本可能性的主观感知。违法成本被欺诈者看作风险，这种风险概率是可以衡量的，但是有时不能直接衡量或者不能通过以前的欺诈数据衡量，因为保险相对人无法获得保险公司的相关数据。保险相对人一般通过类似事件的发生概率进行主观判断，这种判断得到的概率为主观概率，它是一种先验概率，多次实施欺诈者还会根据骗保的经验调整自身主观预期，形成后验概率。比如欺诈成功没有被追究责任就认为法律执行概率低于预期，然后调整预期，降低主观概率。

四、结语

有许多学者做法律执行效率的研究，认为金融犯罪者观念上的违法成本低廉，主观上对被追究的概率存在低估。潜在的违法犯罪者对违法成本的主观感受影响其行为的动机，保险相对人对违法成本存在直觉判断。例如：在床上吸烟的人中，只有58%认为是有风险的，而不在床上吸烟的人却有92%的人认为是有风险的。成功实施过保险欺诈的人认为法律执行概率较低，未实施过保险欺诈的人认为法律执行概率较高。当飞机失事事件被媒体频繁报道后，保险消费者在购买航空意外险时会受到关于飞机坠毁形成灾难性事件的新闻影响，认为飞机坠毁的概率较高。同样，保险相对人如果经常受到新闻媒体关于保险欺诈被追究法律责任报道的影响，也会认为承担违法成本的概率很高。保险欺诈被追责事件发生的频率越高，事件与自身的接近程度越大（比如发生在身边的事件），事件的异常性越高（比如同类事件未曾发生过），事件发生的时间越近，越能够提高保险相对人感受到的法律执行概率。意图欺诈者面对不确定的法律执行率时，会人为地增加或降低违法成本的权重，已达到自身的“满意”，更容易选择自己认为最好的而不是数理上最优的结果。保险欺诈监管与法律宣传和法律教育相结合能产生更好效果。

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作者简介：刘轶（1981-），男，中央司法警官学院法学院讲师，河北大学经济学院博士，研究方向：保险法、保险学、法经济学。