医改前沿 医保改革 回看三明

徐志銮

医改前沿 医保改革 回看三明

徐志銮

医保改革与医疗服务、药品保障、公共卫生体制改革具有密切的联动关系。自2012年以来，福建省三明市以公立医院改革为切入点，市县一体统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”综合改革，于2013年6月将全市隶属不同部门的经办机构进行整合，组建隶属于市政府的事业单位——三明市医疗保障基金管理中心，统一管理城镇职工医保和城乡居民医保，逐渐走上了“六统一”的道路，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基本医疗保险目录、统一定点管理、统一基金管理。

2016年11月下发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中，关于“统一基本医保经办管理，可开展设立医保基金管理中心的试点”的相关规定，就来源于福建省和三明市的实践经验。

促公平

基本医疗保险是减少群众医疗费用压力的有效机制，然而多年来，我国城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大，保障待遇也不同，严重损害基本医保的公平性。三明市在过去的几年里，先后将不同类型的基本医保统一实行市级统筹，并将城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医保，参保对象为本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，主要是具有本市户籍的城镇居民和农村居民，在本市就读的大、中专院校学生和中、小学阶段的学生，及其他未参加基本医疗保险的人员。2016年度城乡居民参保率达99.997%，实现城乡居民应保尽保。

城乡居民医保统一后，农村居民和城市居民采用相同的个人缴费和政府补助政策，实行同一缴费标准、同一待遇标准。自2015年4月1日起，城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险统一执行职工医保的用药目录、诊疗目录和服务标准，二者仅在筹资标准和报销比例上有所差别。

居民基本医保城乡二元结构的打破，职工居民基本医疗保险目录的统一，促进了社会公平与和谐。

兜底线

医保基金的统一管理，可以充分发挥基金的大数效应，增强基金的抗风险能力。基金使用效率的提高，使参保对象的保障水平切实提高。

改革后，三明市对城镇职工和城乡居民医保基金账户实施分账管理，完善住院周转金制度，以各定点医疗机构上年度拨付的住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，用于预付因参保人员预交金减少产生的资金缺口。严格执行一级、二级、三级医院住院病人预交金的缴费政策，发现定点医疗机构违规收取预交金的，经查实后将从预付的周转金中扣减。

三明市对符合条件的参保对象实行除基本医疗保险和大病保险之外的第三次精准补助，补助标准根据基本医疗保险统筹基金当年度收支结余情况和大病患者个人负担不超过30%为原则。2016年安排3366.16万元对2015年大病患者实施精准补助，共1233人受益，其中最高补助18.74万元，防止因病致贫返贫。

强约束

基本医保不仅为群众应对疾病风险提供了保障，同时作为医疗服务最大的支付方，也对药品（耗材）的生产、流通，以及医院和医生诊疗行为有着不可替代的监督和约束作用。实行“六统一”后，三明市制定了全市统一的定点医疗机构管理办法、工作制度、服务规范，切实加强结算机构的管理、定点医疗机构的稽查，控制医药费用不合理增长。

三明全市12县（市、区）作为一个诊疗区域，同等级医院执行同等标准的结算制度，参保对象在全市范围内可自主选择定点医疗机构就医，引导医疗机构进行良性竞争。对医生实行代码管理，对违纪医生采取诫勉谈话，严重违规的将被暂停或取消医保医师处方权。同时，严格执行区外转诊制度，建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，合理分流病人。

重引导

医保管理机构改革和实行医保“六统一”管理，促进了医改各项工作的推进，尤其是医保支付方式改革进展迅速。三明实行了医疗费用总额控制制度和医保基准价格制度，推进单病种付费改革，推行次均费用限额付费、按床日付费改革。从2016年起，实施住院费用全部按病种付费，按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数超过定额的，超支部分由医院自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，纳入医院工资总额用于分配。

医保改革后，实行门诊统筹报销制度，打破门诊与住院界限，引导参保人员在门诊治疗常见病、多发病，减少“挂床”现象，降低住院率。

改革体会：在医改中发挥基础杠杆作用

在医疗保障基金管理中心成立前，三明市与其他地方一样，三项医保业务分别由不同部门经办，其中职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这种医保业务分属不同部门经办的体制存在较多的弊端：一是重复参保问题时有发生；二是执行政策的角度、力度不一致，易产生矛盾，也难以协调；三是人员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；四是群众难以区分办理机构，不能实现“一站式”服务；五是资金分散管理，不利于监督和发挥聚集效益。

三明市医疗保障基金管理中心成立后，暂由市财政局代管，各县（市）相应成立垂直管理的管理部，人、财、物均收归市里统一管理，充分发挥了医保的基础、杠杆和引领作用。

从多年来的运行实践看，三保合一管理不仅是机构的整合，而且是药品（耗材）采购、配送结算、医疗服务价格、医疗行为监管职能的整合，在药品限价采购、配送与结算、药品价格谈判、医疗行为监督稽查等方面起到了主导作用。同时，改变了过去医院只“点菜”不“买单”现象，医院向医管中心报送临床用药需求目录，医疗保障基金管理中心负责统一采购和结算，切断了医院与药品耗材供应商之间的资金往来，也解决了医院、药品供应商、医保机构之间长期存在的“三角债”关系。

（本文作者为三明市医保局副局长、医保中心主任）