18F－FDG PET/CT在诊断腹膜后纤维化中的价值

张立欧，孙洪赞，卢再鸣

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

18F－FDG PET/CT在诊断腹膜后纤维化中的价值

张立欧，孙洪赞，卢再鸣

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

目的：探讨18F－FDG PET/CT显像在诊断腹膜后纤维化中的价值。资料和方法：回顾性分析2013年1月—2016年10月18例通过影像学检查配合临床随访1年以上（10例）、病理（8例）证实为腹膜后纤维化患者的资料，其中7例临床实验室指标（C反应蛋白、血沉升高等）提示为活动期，11例处于非活动期。结果：18例患者在CT上均表现为腹膜后不规则软组织肿块，多与周围组织界限不清，肿块可包绕腹主动脉、髂动脉、输尿管等。7例活动期患者中的5例为初诊患者，PET显像表现为肿块18F－FDG摄取异常增高，另2例已分别接受激素治疗2月及2.5月，PET提示肿块18F－FDG代谢未见明显增高。在11例非活动期初诊患者中，腹膜后肿块表现为18F－FDG代谢高低不等。结论：18F－FDG PET/CT不仅可通过CT清晰显示腹膜后纤维化的病灶范围，而且PET显像的18F－FDG代谢程度有助于判断病变是否处于活动期以及评价病变对激素治疗的疗效反应。

腹膜后纤维化；氟脱氧葡萄糖F18；正电子发射断层显像术

腹膜后纤维化临床上较为罕见，早在1960年被称为Ormond病[1]。普遍被认为是非特异性非化脓性疾病，以腹膜后广泛纤维组织肿块为特点，一般起病隐匿，进展缓慢，常因纤维组织包块压迫腹膜后血管、神经、输尿管继发泌尿系统积水。临床上常以CT检查作为诊断腹膜后纤维化的金标准[2]，近年来，18F－FDG PET/CT频繁应用于肿瘤相关疾病中，为判断疾病所处的时期以及相关治疗的疗效提供帮助。本研究探讨18F－FDG PET/CT在辨别腹膜后纤维化是否处于活动期以及激素治疗疗效中的价值。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

结合国内外文献，诊断腹膜后纤维化主要依靠影像学检查，配合病理及临床随访，影像学表现为腹膜后主动脉周围不规则软组织肿块，且通过病理及临床随访（6月以上）排除其他疾病则可确诊。而对于疾病是否处于活动期则根据临床判定标准，C反应蛋白在0～8mg/L内为正常，血沉值正常参考范围中男性为 0～15mm/h，女性为 0～20mm/h，两者同时大于2倍正常参考值提示为活动期，两者同时处于正常范围内提示为非上限活动期。

1.2 临床资料

回顾性分析2013年1月—2016年10月共计18例腹膜后纤维化患者的资料，通过临床症状、实验室检查、影像学检查均提示腹膜后纤维化，7例经过病理穿刺活检证实，11例通过影像学检查提示腹膜后纤维化，并经过6～13月随访排除其他疾病的可能，证实为该病。18例患者中男8例，女10例，年龄45～82岁，平均64.6岁，临床症状主要为腰腹部不适或疼痛，其中12例有不同程度的肾积水。全部18例患者均在进行PET/CT检查前化验血清C反应蛋白以及血沉等实验室指标。2例分别在内科治疗后2月及2.5月行全身PET/CT检查，其余16例均在内科治疗前进行PET/CT检查。

1.3 检查方法

所有的PET/CT图像均来自GE公司Discovery Elite PET/CT。显像剂：18F－FDG由GE公司的Mini Tracer回旋加速器生产并通过自动合成模块合成。所有患者静脉注射18F－FDG前空腹6 h以上，剂量按体质量计算，5～6MBq/kg。18F－FDG 注射前指尖血糖控制在150mg/dL以下。先行CT扫描，电压为140 kV，电流为 120mA，0.8 s/周，层厚为 3.8mm，然后行PET发射扫描，采用三维采集模式，每个床位采集3min，全身扫描范围包括双侧大腿上段到头顶部。扫描完毕后，用有序子集最大期望法迭代（OSEM）进行图像重建。将PET和CT图像传送到Xeleris工作站进行图像融合。

1.4 PET/CT 诊断标准

经2位经验丰富的核医学医师共同阅片，PET/CT图像上显示腹膜后主动脉前方或两侧不规则软组织肿块，病灶处出现18F－FDG不同程度浓聚者考虑为腹膜后纤维化组织。所有病灶皆用感兴趣区（ROI）勾画边缘，并测量病灶的 CT 值、18F－FDG 的标准放射性摄取最大值 （SUVmax）及平均值（SUVmean）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（s）表示。对于活动期与非活动期腹膜后纤维化患者SUVmax及SUVmean的比较首先采用方差齐性检验，若两独立样本方差齐，则进一步进行独立样本t检验，比较两组患者的SUVmax、SUVmean是否存在统计学差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验室检查结果

共计18例腹膜后纤维化的患者，其中11例处于非活动期，C 反应蛋白平均值为（4.80±2.17） mg/L。血沉平均值为 （6.21±3.43） mm/h。 另 7 例患者中，5例激素治疗前处于活动期的患者，C反应蛋白平均值为（53.2±28.87） mg/L。 血沉（单位 mm/h）平均值为（47.6±5.41） mm/h；另外 2 例患者在激素治疗后 2 月及2.5月进行实验室检查提示处于腹膜后纤维化活动期，C反应蛋白值分别为64mg/L、127mg/L，血沉值分别为 43mm/h、65mm/h。

2.2 PET/CT显像检查结果

CT图像上可看到18例患者均有腹膜后不规则的软组织密度影，不同程度包绕腹主动脉，全部18例患者均累及腹主动脉前方或两侧，不伸向后方，其中有11例向下延伸至髂血管水平，累及输尿管14例，累及肾动静脉3例，累及肠系膜动静脉2例，腹膜后肿块近乎于肌肉密度，CT值范围为28～43HU，平均 CT 值为（36.61±4.58） HU。观察分析 PET/CT 图像（图1～4）。11例处于非活动期的腹膜后纤维化患者的平均 SUVmax 为 5.27±1.35， 平均 SUVmean 为3.12±0.78。 在 7 例处于活动期的患者中，5 例在激素治疗前进行PET/CT检查，平均SUVmax为9.63±0.87， 平均 SUVmean 为 6.18±0.83；2 例患者激素治疗后进行 PET/CT 检查，SUVmax 分别为 2.13、1.52，SUVmean 分别为 1.03、0.94。 将 11 例处于非活动期的患者与激素治疗前进行PET/CT检查的5例活动期患者的SUVmax与SUVmean分别进行独立样本t检验，得到两组结果 t值分别为 6.56、7.14，结果显示处于激素治疗前的活动期腹膜后纤维化患者与静止期的腹膜后纤维化患者的SUVmax与SUVmean均存在统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 病因病理及临床特点

腹膜后纤维化分为特发性和继发性，除了继发于肿瘤、药物、放疗、手术等继发性腹膜后纤维化外，特发性约占腹膜后纤维化的70%。近年来国内外文献认为腹膜后纤维化属于慢性主动脉周围炎[3]，另一方面，也有学者认为部分腹膜后纤维化与lgG4具有相关性[4]。病理上活动期腹膜后纤维化的特点为腹膜后不成熟的纤维化，胶原纤维网内富含大量的成纤维细胞、炎性细胞及增生的毛细血管网，组织液较多；非活动期表现为胶原纤维的玻璃样变性，细胞成分减少，严重的腹膜后纤维化会表现为成熟的纤维组织包绕在腹膜后各动脉周围，可累及输尿管造成泌尿系统积水。临床表现多无典型特征，起病隐匿，总结本研究中18例特发性腹膜后纤维化患者的特征，其中16例患者均有不同程度的腰腹不适或疼痛，2例因腹膜后肿物来诊，无特殊症状。

3.2 CT影像学表现特点

病变多起自肾门水平下方，大约平第4、5腰椎，表现为腹膜后不规则的软组织肿块，病变范围累及不同，可呈絮状弥漫或边界清晰的板状的等或稍低密度影，大多包绕腹主动脉前方和两侧，向后方较少，向下可累及髂动脉、下腔静脉、肾动静脉，常累及输尿管，可见输尿管狭窄、肾盂扩张、肾筋膜增厚等征象。CT值多近乎于肌肉密度，本研究中，18例患

者的CT值范围为28～43HU。

图1 处于活动期的患者，在激素治疗前行PET/CT检查，图像上在中腹部约左肾下极水平可见一圆形软组织密度结节影，与周围组织界限不清，呈弥漫性，直径约25mm，FDG代谢显像局部异常放射性浓聚，SUVmax=10.47，SUVmean=6.41。 图2 处于活动期的患者，在激素治疗后2月行全身PET/CT检查，图像上在肾门下方水平腹主动脉旁可见不规则软组织密度影，与周围组织界限尚清，FDG代谢不高，SUVmax=1.52，SUVmean=0.94。 图3 处于非活动期的病人，在激素治疗前行全身PET/CT检查，图像显示腹主动脉周围（肾动脉下方水平）见软组织密度影环绕，FDG 代谢放射性分布局部稍显浓聚，SUVmax=2.74，SUVmean=2.12。Figure 1. PET/CT analysis was carried out in the patient with active stage before hormone therapy.In the image,a circular soft tissue density nodule was seen approximately at the lowest level of the left kidney in the middle abdomen,which was diffuse,and the boundary between the nodule and the surrounding was not clear,the nodule had a diameter of 25mm.Local abnormal radioactive concentration in FDG metabolic imaging was seen in the image,SUVmax=10.47,SUVmean=6.41. Figure 2.Systemic PET/CT analysis was carried out in the patient with active stage two months after hormone therapy.In the image,a irregular soft tissue density was seen around the abdominal aorta below the renal hilum,the boundary between lesion and the surrounding was still clear,FDG metabolism was not high,SUVmax=1.52,SUVmean=0.94. Figure 3. Systemic PET/CT analysis was carried out in the patient with inactive stage before hormone therapy.Abdominal aorta was surrounded by soft tissue density shadow(below the renal artery)across the image,the radioactive distribution of FDG metabolism was slightly concentrated,SUVmax=2.74,SUVmean=2.12.

图4 处于非活动期的病人，在激素治疗前行全身PET/CT检查，图像显示腹膜后大血管周围见不规则软组织密度影，病灶包绕腹主动脉、双肾动脉、肠系膜下动脉及双侧髂动脉，与右侧增厚的输尿管中上段及左侧输尿管中段分界不清，FDG 代谢增高，SUVmax=7.37，SUVmean=4.63。Figure 4. Systemic PET/CT analysis was carried out in the patient with inactive stage before hormone therapy.In the image,irregular soft tissue density was seen around the great vessels of the retroperitoneum,the lesions were wrapped around the abdominal aorta,double renal artery,inferior mesenteric artery and bilateral iliac artery,boundaries between lesions and the right thickening upper and middle segment of ureter and boundaries between lesions and the middle part of the left ureter were not clear,FDG metabolism increased,SUVmax=7.37，SUVmean=4.63.

3.318F－FDG PET 的价值

3.3.1 判断疾病活动期

实验室检查指标有助于判断免疫相关疾病是否处于活动期，如血沉值、C反应蛋白及血清碱性磷酸酶[5]等。但不能仅依靠实验室检查来判断腹膜后纤维化是否处于活动期及评价其严重程度[6]，例如在单一实验室指标增高时或合并多系统疾病时，需要增强CT或者18F－FDG PET来协助腹膜后纤维化的诊断、活动期与否的判断及疾病严重程度的判定[7－9]。在2010年，Jansen等[10]通过前瞻性研究证实了18F－FDG PET对于腹膜后纤维化患者的分期以及他莫昔芬射频治疗疗效的评价具有很大优势，这些作者认为相比于18F－FDG PET的检查结果阴性的患者，18FFDG PET检查结果为阳性的患者有更大的可能存在较高的血清炎症标志物水平以及更大的CT病灶范围。此外，对于那些血清学标志物无太大波动及CT扫描的病灶范围稳定的患者，运用18F－FDG PET检测疾病治疗疗效以及是否处于活动期具有很大作用。本研究结果显示，激素治疗前的活动期的腹膜后纤维化患者，病灶18F－FDG摄取异常增高（平均SUVmax 为 9.63±0.87， 平均 SUVmean 为 6.18±0.83），其CT图像上病灶范围较弥漫；而非活动期的患者，病灶的FDG摄取程度相对较低 （平均SUVmax为5.27±1.35，平均 SUVmean 为 3.12±0.78），CT 图像上病灶范围相对比较局限。通过统计学分析方法可以得出，处于活动期的腹膜后纤维化患者与处于静止期患者的SUVmax与SUVmean相比均存在统计学差异，因此本研究认为处于活动期的腹膜后纤维化患者其18F－FDG PET代谢（SUVmax以及SUVmean）较非活动期的患者更高、病变范围更弥漫。

3.3.2 评价内科治疗疗效

现阶段腹膜后纤维化的内科治疗多使用糖皮质激素、免疫抑制剂[11]等，但针对活动期病变的早期有效治疗对于控制该病进展显得尤为重要。在本研究中，2例患者分别在激素治疗后2月及2.5月行全身PET/CT检查，病灶18F－FDG代谢未见明显增高，SUVmax 分别为 2.13 和 1.52，SUVmean 分别为 1.03 和0.94，且临床症状较入院时明显减轻，这可能是由于激素或免疫抑制剂有效消退了病灶的炎性反应。尽管临床病程及实验室指标提示疾病仍处于活动期，但我们认为该类似病例属于内科治疗有效病例，在反应内科治疗疗效上，PET的影像改变可能要较实验室指标更敏感和更客观。在过去的十几年中，相关的报道也证实了18F－FDG PET对于检测腹膜后纤维化内科治疗疗效的作用[12－13]。由于CT及MR主要是形态学成像方法，内科治疗有效的病灶很难通过CT或MR在范围或大小上在较短时间内就有明显变化，而18F－FDG PET的优势在于通过18F－FDG在病灶的异常摄取，通过功能成像可体现出治疗是否消退了炎症的高葡萄糖代谢摄取。因此，18F－FDG PET对于评价腹膜后纤维化内科治疗疗效具有CT以及MR没有的优势，但是Jansen等认为短期的18F－FDG PET监测随访并不可以准确的预测内科治疗的疗效。

本研究还有很多局限性。首先，由于特发性腹膜后纤维化临床上较为罕见，故本研究的病例数较少，部分病例缺乏病理活检金标准。其次，经过激素治疗后复查的病例太少，尤其缺乏与自身激素治疗前的基线对比，这可能与PET/CT的检查费用相对较高有关。最后，由于病例数及回顾分析获得临床资料不全的限制，本研究没有进行实验室指标与SUV之间相关性探讨分析，因此尚不明确两者在判断疾病活动期与否及严重程度上是否存在平行关系等。

总之，病理活检是确诊腹膜后纤维化的金标准，但由于其具有有创性和腹膜后这一特殊的解剖位置，在临床应用中常常受限。18F－FDG PET/CT这一无创、全身一站式提供疾病解剖及功能信息的检查方法正逐步受到临床的关注和重视。对腹膜后纤维化而言，PET/CT检查中的CT平扫即可清晰显示出病变范围、形状和累及器官，而PET显像可有效判断疾病是否处于活动期，以及对内科治疗的疗效反应进行早期评价。

[1]Greco P,Vaglio A,Manenti L,et al.Idiopathic retroperitoneal fibrosis[J].G Ital Nefrol,2004,21(2):132－138.

[2]李清勇.64排螺旋CT在诊断腹膜后纤维化中的应用价值[J].医药论坛杂志，2013，34（4）：134－135.

[3]Vaglio A,Salvarani C,Buzio C. Retroperitoneal fibrosis[J].Lancet,2006,367(9506):241－251.

[4]余成秀，罗雄燕，邹倩，等.LgG4与自身免疫病[J].中华风湿学杂志，2012，16（12）：838－840.

[5]陈永刚，戴岷.隐匿起病的腹膜后纤维化3例临床分析[J].中国医师杂志，2015（s1）：158－159.

[6]Fofi C,Prosperi D,Pettorini L,et al.Diagnosis and follow－up of idiopathic retroperitoneal fibrosis:role of18F－FDG－PET/CT and biochemical parameters in patients with renal involvement[J].Intern Emerg Med,2016,11(6):809－816.

[7]Washino S,Hirai M,Matsuzaki A,et al.18F－Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for diagnosis and monitoring of idiopathic retroperitoneal fibrosis associated with mediastinal fibrosis[J].Ann Nucl Med,2010,24(3):225－229.

[8]Nakajo M,Jinnouchi S,Tanabe H,et al.18F－fluorodeoxyglucose positron emission tomography features of idiopathic retroperitoneal fibrosis[J].J Comput Assist Tomogr,2007,31(4):539－543.

[9]Moroni G,Castellani M,Balzani A,et al.The value of18F－FDG PET/CT in the assessment of active idiopathic retroperitoneal fibrosis[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2012,39(10):1635－1642.

[10]Jansen I,Hendriksz TR,Han SH,et al.18F－fluorodeoxyglucose position emission tomography(FDG－PET)for monitoring disease activity and treatment response in idiopathic retroperitoneal fibrosis[J].Eur J Intern Med,2010,21(3):216－221.

[11]张警丰，赵金霞，刘湘源.特发性腹膜后纤维化诊治研究进展[J].中华风湿病学杂志，2015，19（8）：567－569.

[12]Treglia G,Mattoli MV,Bertagna F,et al.Emerging role of Fluorine－18－fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with retroperitoneal fibrosis:a systematic review[J].Rheumatol Int,2013,33(3):549－555.

[13]Bertagna F,Treglia G,Leccisotti L,et al. [18F]FDG－PET/CT in patients affected by retroperitoneal fibrosis:a bicentric experience[J].Jpn J Radiol,2012,30(5):415－421.

The value of18F－FDG PET/CT in the diagnosis of retroperitoneal fibrosis

ZHANG Li-ou,SUN Hong-zan,LU Zai-ming
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To investigate the value of18F－FDG PET/CT imaging in the diagnosis of retroperitoneal fibrosis.Materials and Methods:A retrospective analysis of 18 cases with retroperitoneal fibrosis from January 2013 to October 2016 confirmed by imaging examination with clinical follow－up of more than one year(10 cases)and pathology(8 cases)was performed,including 7 cases in the active phase and 11 cases in the inactive phase with evidence from serum laboratory findings(obviously hige C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate).Results:The CT images of 18 patients showed irregular soft tissue masses in retroperitoneum,with unclear boundaries often involving the abdominal aorta,iliac artery,ureter and so on.Five of the 7 patients in the active phase were initially diagnosed,with increased FDG uptake in the masses on PET images.The rest 2 patients had already begun their steroid treatment since 2 and 2.5 months ago respectively,with no significant increase in FDG metabolism on PET images.In the 11 patients with inactive retroperitoneal masses which were initially diagnosed,the FDG metabolism varied.Conclusion:18F－FDG PET/CT can clearly show the range of retroperitoneal fibrosis by CT,and FDG metabolism on PET is helpful to determine whether the lesion is in the active phase and to evaluate the effect of steroid treatment.

Retroperitoneal fibrosis;Fluorodeoxyglucose F18;Positron－emission tomography

R572.2；R817.4

A

1008－1062（2017）04－0264－04

2016－11－24；

2016－12－14

张立欧（1992－），男，辽宁大连人，在读硕士研究生。 E－mail：535020124＠qq.com

卢再鸣，中国医科大学附属盛京医院放射科，110004。 E－mail：luzaiming＠sina.com