腹腔镜超声与经皮超声引导肝癌射频消融治疗的围手术期效果

高 楠，牟培源，白媛媛，周宁新

（中国人民解放军火箭军总医院肝胆中心，北京 100088）

腹腔镜超声与经皮超声引导肝癌射频消融治疗的围手术期效果

高 楠，牟培源，白媛媛，周宁新

（中国人民解放军火箭军总医院肝胆中心，北京 100088）

目的：观察腹腔镜超声与经皮超声引导肝癌射频消融治疗的围手术期效果。资料与方法：66例肝癌患者共85个病灶，分为腹腔镜超声组与经皮超声组（每组各33例），在腹腔镜超声与经皮超声引导下行射频消融治疗，术后采用超声观察治疗区声像图及彩色多普勒血流变化，并结合血生化及术后并发症情况等初步评价围手术期效果。结果：两组患者均成功完成超声引导射频消融治疗，成功率100%。经皮超声组术中出血量、手术时间、术后住院时间及总住院时间少于腹腔镜超声组，一过性肝功能损伤轻于腹腔镜超声组（P＜0.05）。腹腔镜超声组中 11.63%（5/43）在术前未检出病灶（0.5～1.5 cm），术中 45.45%（15/33）的患者同时联合其它切除术，88.37%（38/43）的病灶毗邻重要脏器，本组术后并发症少于经皮超声组。两组术后1周复查超声，经皮超声组10个肿瘤内部或边缘探及少许血流信号，其余病灶未探及明确血流信号；术后次日血生化指标（转氨酶等）一过性增高，出院前均恢复或趋于正常；围手术期均未出现严重并发症。结论：腹腔镜超声与经皮超声在引导射频消融治疗肝癌中可发挥精确定位、实时监测的作用，不但取得了较为满意的围手术期效果，腹腔镜超声的应用还拓宽了射频消融方法的适用范围，腹腔镜超声在今后微创外科发展中必将成为不可缺少的部分。

肝肿瘤；导管消融术；腹腔镜检查；超声检查，介入性

肝癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，发病率在最常见的恶性肿瘤中位列第5，在男性中是第2位致死的相关癌症[1]，它可因慢性肝炎或肝硬化引起。2002—2008年在美国肝癌 5年生存率为 15%，2000—2007年在欧洲肝癌5年生存率大约为12%，在一些低收入国家5年生存率仅为5%[2－3]。肝移植虽为较好的治疗方法，但由于肝源受限及其与患者需求之间的差异，患者在等待肝源时由于肿瘤进展而死亡[4]，为此可以实施射频消融治疗，原位灭活或降低肿瘤负荷，为肝移植提供充足时间。经皮超声（Percutaneous ultrasound，PUS） 引导技术已在肝癌射频消融治疗中得到广泛应用，但不适用于特殊部位的肝癌治疗，应用范围受限，为此我们在国内较早地开展腹腔镜超声 （Laparoscopic ultrasound，LUS）引导技术，拓宽了超声引导射频消融适应症的范围。现将LUS与PUS引导肝癌射频消融治疗的围手术期效果，总结报告如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象

2014年5月—2016年6月在我院肝胆中心行超声引导射频消融微创治疗的肝癌患者，66例肝癌患者共85个肝内病灶，原发性肝癌52例，肝转移癌14例。LUS组33例，其中原发性肝癌31例，转移癌2例，均为肝门部胆管癌肝转移，共43个肝内病灶；PUS组33例，其中原发性肝癌23例，转移癌10例，转移癌包括结直肠癌肝转移5例、肝门部胆管癌肝转移3例、乳腺癌及卵巢癌肝转移各1例，共42个肝内病灶。

LUS组33例患者，男27例，女6例，年龄27～80 岁，平均（54.70±12.51）岁；肿瘤直径 2.0～9.2 cm，平均（4.19±2.17） cm；Child A 级 29 例，Child B 级 4例；其中 HBV（+）为 31例，肝硬化为 31例；AFP平均 1 884.57 ng/mL，CA199 平均 405.96U/mL。消融病灶共43个，其中5个病灶术前未检出，共消融96针。43个肝占位，38个毗邻重要脏器（肝左外叶近肠管12个，近膈顶12个，胆囊旁10个，近肝门4个），其余部位5个。

PUS组33例患者，男27例，女6例，年龄35～88岁，平均（56.52±12.70）岁；肿瘤直径 1.2～9.3 cm，平均（4.55±2.99） cm，Child A 级 30 例，Child B 级 3 例；HBV（+）24 例，肝硬化 22 例；AFP 平均 4661.12ng/mL，CEA 平 均 73.56 U/mL，CA199 平 均 164.00 U/mL，CA125为6 311 U/mL，CA153为300U/mL。 消融病灶共42个，共消融84针。13例射频消融治疗前行灌注化疗栓塞术。

66例肝癌患者排除有凝血功能障碍、合并心脑肺疾病或严重肾功能损害的病人。

1.2 仪器

采用日本ALOKA－3500超声诊断仪（ALOKA标配腹部超声探头及LUS探头，型号分别为UST－9123、UST－MCl1.8731，频率分别为 3.0MHz、8.0MHz），美国腹腔镜设备（AIM型），美国RFA治疗仪（RITA－1500X）。

1.3 方法

1.3.1 LUS组

麻醉成功后消毒，铺无菌单。经LUS引导手术，在病灶相应部位切开皮肤约0.5 cm，气腹针穿刺腹腔建立人工气腹（腹内压维持在14mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）），于肚脐下方置入 12mm Trocar鞘穿刺放入监视镜头，在腹腔镜监视下放入操作Trocar。连接LUS探头，探查确认病灶位置及是否有术前未知病灶。通过LUS引导避开血管以及胆管等重要结构，精确定位，进行消融治疗。治疗结束后退针灼烧针道，避免出血和针道转移（图1～3）。

1.3.2 PUS组

PUS引导治疗，超声探头涂耦合剂后放入无菌腔镜套内，超声引导下对肿瘤进行定位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，在病灶相应部位切开皮肤约0.3 cm，PUS引导下将射频针穿刺至肿瘤内，治疗后灼烧针道，彻底止血（图4）。

1.4 观察指标

比较两组术中出血量、手术时间、术后住院时间、总住院时间、病灶直径及消融时间；观察围手术期有无并发症；术后1周复查腹部彩超观察消融区域及病灶血流情况，复查实验室检查（甲胎蛋白、转氨酶等），对LUS与PUS引导肝癌射频消融治疗的围手术期效果进行初步评估。

1.5 统计学方法

用SPSS 17.0进行统计学分析。用t检验两两比较进行数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 LUS进行病灶定位。 图2 RFA治疗。 图3 LUS检出术前未见病灶（箭头所示）。 图4 PUS引导射频消融治疗。Figure 1. Lesion was located by LUS. Figure 2. Radiofrequency ablation. Figure 3. LUS identified lesion missed at preoperative imaging(arrow). Figure 4. Radiofrequency ablation guided by PUS.

2 结果

66例患者成功完成手术，成功率100%，围手术期一般情况良好。LUS组消融病灶共43个，共消融96针；16例同时行腹腔镜下粘连松解术，15例联合切除其它部位（12例行术中胆囊切除术，2例行肝内其余病灶切除术，1例行结肠癌切除术）。PUS组消融病灶42个，共84针。所有患者术后次日谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）一过性升高（表 1），白细胞及白蛋白一过性升高，出院前均降至较低水平或恢复正常，术后围手术期甲胎蛋白（AFP）呈降低趋势；术后1周内超声示10个PUS病灶内部或周边探及少许血流信号，其余患者均未探及明确血流信号。所有患者拟1月后复查CT，决定下一步治疗方案。66例肝癌患者，50例经病理证实，16例经病史、AFP及CT/MRI诊断证实。

表1 术前及术后转氨酶变化情况（s）

表1 术前及术后转氨酶变化情况（s）

转氨酶 术前 术后1 d t P LUS组PUS组ALT（U/L） 42.75±41.39 157.13±148.53 －4.47 ＜0.01 AST（U/L） 38.75±28.00 188.14±111.63 －7.40 ＜0.01 ALT（U/L） 38.63±37.25 82.65±44.70 －6.15 ＜0.01 AST（U/L） 41.88±35.78 113.92±56.07 －8.98 ＜0.01

LUS与PUS情况如下：①PUS组术中出血量、手术时间、术后住院时间及总住院时间少于LUS组，一过性肝功能损伤轻于LUS组，两组存在统计学差异（P＜0.05）；病灶直径及消融时间无统计学差异（P＞0.05）（表 2）。 ②LUS 组 88.37%（38/43）的病灶位于重要脏器旁的特殊部位（毗邻肠管、膈顶、胆囊旁及肝门），11.63%（5/43） 为术前未检出病灶；PUS组病灶均位于非特殊部位。③术后并发症：LUS组少于PUS组。LUS组术后一过性发热9例，其中6例＞39.0℃；右上腹不适4例；切口痛3例。PUS组术后一过性发热13例，其中3例＞39.0℃；肝区叩击痛13例；皮肤轻度灼伤4例；胸水2例；气胸1例。以上患者经对症治疗后均好转。围手术期未出现肠漏、胆漏及大出血等严重并发症。

表2 66例患者治疗情况（±s）

表2 66例患者治疗情况（±s）

指标 LUS组 PUS组 t P病灶直径（cm） 4.19±2.17 4.55±2.99 －0.59 ＞0.05术中出血量（mL） 41.97±54.32 1.64±2.17 4.27 ＜0.01消融时间（min） 35.45±19.39 28.21±12.65 1.550 ＞0.05手术时间（min） 127.21±37.27 46.67±19.51 11.10 ＜0.01术后住院时间（d） 8.61±2.61 4.94±1.77 6.84 ＜0.01总住院时间（d） 15.24±6.02 10.12±3.48 4.10 ＜0.01 ALT 手术前后差值（U/L） 110.12±152.25 45.91±37.25 2.360 ＜0.05 AST 手术前后差值（U/L） 149.37±115.95 72.04±46.09 －3.39 ＜0.05

3 讨论

肝癌发病率逐年增高，手术为首选治疗方法，但因患者身体状况不同，能实施手术的患者并不多[5]，射频消融治疗为他们综合治疗提供时机。从传统开腹手术跨越到可视状态下微创治疗，超声扮演着“眼睛”的角色。LUS易于探查术前未检出病灶[6]，在射频消融治疗前，先全面扫查肝脏，确定是否有遗漏病灶，能够发现直径0.5 cm的病灶，本组经LUS扫查新发现 5 个病灶（0.5～1.5 cm），并且 LUS 可以对肝脏深部肿瘤进行精确定位，减少外科医生触觉反馈降低，实时引导针尖避开血管及胆管，消融时进行动态监测，治疗后检查肿瘤消融效果。在行射频消融治疗时可联合其它手术，本组16例同时行腹腔镜下粘连松解术，12例术中切除胆囊，2例行部分病灶切除术，1例行结肠癌切除术。LUS因其微创的优势，可以提供安全治疗空间，适用于脏器表面及PUS不能实施的部位[7－8]，并且可确定肿瘤边缘及手术切缘，例如本研究中LUS组88.37%（38/43）的病灶位于重要脏器旁（毗邻肠管、膈顶、胆囊旁及肝门），因此拓宽了射频消融治疗适应症的范围。胡丙洋等[9－10]研究LUS引导射频消融微创治疗，术后并发症较少、住院时间短，同时对外科医生的经验及技能提出更高要求。PUS与LUS比较，虽然并发症相对多，但其微创性更突出，本组在术中出血量、手术时间、术后住院时间及总住院时间上优于LUS组，存在统计学差异（P＜0.05），因此适用于多次重复实施射频消融治疗的患者。但是PUS易受肺及胃肠气体影响，存在盲区，不适用于近膈顶、肠管等特殊部位的病灶，因此射频消融治疗适用范围也受到限制。Herbold等[11]、Lee等[12]认为LUS引导射频消融治疗术后住院时间短于开腹手术，术后粘连少于开腹手术，但是术后复发率高于开腹手术，Birsen等[7]指出LUS引导射频消融治疗的局部复发率为6%～14%。

射频消融治疗是治疗肝癌最常用的热消融方法，利用高频交流电改变离子在电场中的运动方向，通过离子震荡、摩擦产热。LUS引导射频消融的并发症较少，发生率约 4%，病死率约 0.4%[7，13]。 PUS 适用于引导非特殊部位射频消融治疗，LUS引导射频消融治疗与PUS相辅相成，更适用于特殊部位肿瘤的消融，可以发挥更大作用，降低肿瘤负荷，为肝癌患者综合治疗做好前期准备，同时为合并肝硬化及肝功能差不能耐受手术患者提供一种有效可行的治疗方式[14]。张玉奇[15]对46例LUS引导下射频消融患者随访3月，术后生活质量明显改善。本研究探讨LUS与PUS引导射频消融治疗围手术期效果，远期疗效还有待于进一步随访与总结。

总之，LUS与PUS引导射频消融治疗的围手术期效果满意，LUS引导射频消融治疗肝癌并发症少、安全性较好，在术前诊断、术中监测及术后评估中与PUS相辅相成，并发挥不可替代的作用，LUS在今后微创外科发展中必将成为不可缺少的部分。

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Perioperative effects of radiofrequency ablation in the treatment of hepatic malignancies under the guidance of laparoscopic ultrasound and percutaneous ultrasound

GAO Nan,MU Pei-yuan,BAI Yuan-yuan,ZHOU Ning-xin
(Center of Hepatobiliary,PLA Rocket Force General Hospital,Beijing 100088,China)

Objective:To investigate the perioperative effects of radiofrequency ablation in the treatment of hepatic malignancies under the guidance of laparoscopic ultrasound and percutaneous ultrasound.Materials andMethods:A total of 66 patients with 85 lesions were divided into two groups(n=33),and treated with laparoscopic ultrasound－guided and percutaneous ultrasound－guided radiofrequency ablation.To get evaluation of perioperative effects preliminarily,all patients were followed up with ultrasonography and blood tests,etc.Results:Two groups of patients were successfully completed ultrasound－guided radiofrequency ablation.The amount of bleeding,operative time,postoperative hospital stay,total hospital stays and liver injury of the percutaneous ultrasound group were less than those of the laparoscopic ultrasound group(P＜0.05).Laparoscopic ultrasound identified 5 new lesions(11.63%)missed at preoperative imaging(0.5～1.5 cm),and intraoperative 45.45%(15/33)of the patients combined with other resection,while 88.37%(38/43)lesions adjacent to the vital organs.Also,the postoperative complications were less than percutaneous ultrasound group.Only a little color signal was shown in ten lesions of percutaneous ultrasound group,while color Doppler flow imaging showed no color signal in other patients of both groups.In the perioperative period,the transaminase was increased transiently,laboratory studies demonstrated that it decreased to normal range finally,and no severe complications occurred.Conclusion:By laparoscopic ultrasound and percutaneous ultrasound,the lesions can be located accurately and the ablation zone can be visualized in real－time.The application of laparoscopic ultrasound could not only get satisfied effects in perioperative period,but also broaden the application scope of radiofrequency ablation.With the development of ultrasound－guided technique,laparoscopic ultrasound will play a significant role in minimally invasive surgery.

Liver neoplasms;Catheter ablation;Laparoscopy;Ultrasonography,interventional

R735.7；R815；R445.1

A

1008－1062（2017）04－0291－03

2016－07－22

高楠（1990－），女，甘肃天水人，在读硕士研究生。 E－mail：gn1003＠126.com

牟培源，中国人民解放军火箭军总医院肝胆中心，100088。 E－mail：pymu＠sina.com