不同中医证型高血压患者心率变异性及其影响因素分析

刘志军，金华，苏莉莉，郑龙飞，刘双芳，曹强，韩艳萍

1.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020；3.甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室，甘肃 兰州 730020

不同中医证型高血压患者心率变异性及其影响因素分析

刘志军1，金华2,3，苏莉莉2，郑龙飞2，刘双芳2，曹强2，韩艳萍1

1.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020；3.甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室，甘肃 兰州 730020

目的调查高血压患者证型分布情况，分析心率变异性（HRV）时域参数特征与影响因素的相关性。方法 纳入高血压患者515例，进行辨证分型，记录患者的人口学资料、实验室指标、危险因素及临床症状，并分析其相关性，采用24 h动态心电图记录HRV时域参数，比较不同中医证型HRV的5项时域参数[全程NN间期标准差（SDNN）、每5分钟SDNN的平均值（SDNN Index）、HRV指数（HRV Index）、相邻NN间期之差（PNN50）、全部相邻NN间期之差的均方根（RMSSD）]差异。结果 515例患者中，阴虚阳亢证、痰瘀互结证、肝火亢盛证、肾气亏虚证、痰湿壅盛证分别为160、136、83、69、67例。阴虚阳亢证、肾气亏虚证、肝火亢盛证SDNN较痰瘀互结证、痰湿壅盛证明显降低（P＜0.05）；阴虚阳亢证、肝火亢盛证SDNN Index、HRV Index较痰湿壅盛证明显降低（P＜0.05）；肾气亏虚证SDNN Index较痰湿壅盛证明显降低（P＜0.05）；肾气亏虚证PNN50较阴虚阳亢证明显降低（P＜0.05）；阴虚阳亢证、肾气亏虚证、肝火亢盛证RMSSD较痰瘀互结证明显降低（P＜0.05）。判别分析显示，收缩压、舒张压、血压晨峰值（MBPS）、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD与辨证分型的诊断判别具有相关性。二分类Logistic回归分析显示，性别（女性），失眠，收缩压升高，血压晨峰程度越大，SDNN Index、PNN50降低与阴虚阳亢证呈正相关；性别（女性），高龄，收缩压与舒张压升高，SDNN、HRV Index、RMSSD降低与痰瘀互结证呈正相关；高龄，高血压家族史，收缩压升高，SDNN Index、HRV Index、PNN50降低与痰湿壅盛证呈正相关。结论 阴虚阳亢证、肝火亢盛证、肾气亏虚证高血压患者HRV时域参数明显降低，自主神经功能受损较重，阴虚阳亢证、痰瘀互结证、痰湿壅盛证与引发高血压患者心脑血管事件的影响因素关系较为密切。

高血压；中医证型；心率变异性；影响因素

高血压病是引起心脑血管疾病终点事件的首要危险因素。心脏自主神经系统调节在高血压的进程中具有重要作用[1]。心率变异性（heart rate variability，HRV）作为临床检测自主神经系统调节是否平衡的主要无创指标，在评价心血管疾病自主神经受损程度方面具有重要价值[2]。本研究对515例不同中医证型高血压患者HRV及其相关影响因素进行分析，以期为中医药治疗高血压及改善自主神经功能提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年6月－2016年12月甘肃中医药大学附属医院心血管科住院患者515例。年龄32～79岁，平均年龄（61.18±8.70）岁；男性197例（38.25%），女性318例（61.75%）。本研究经甘肃中医药大学附属医院伦理委员会伦理审查（2014014）。

1.2 西医诊断标准

参照WHO/ISH高血压防治指南[3]及《2010中国高血压防治指南（修订版）》[4]制定。在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压低于140/90 mm Hg，亦诊断为高血压。

1.3 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]、《眩晕病（原发性高血压）中医临床路径实施方案（试行）》[6]及《中医内科学》[7]辨证标准。①阴虚阳亢证。主症：眩晕、头痛、腰酸、膝软、五心烦热；次症：心悸、失眠、耳鸣、健忘；舌红少苔，脉弦细而数。②痰瘀互结证。主症：眩晕、头如裹、胸闷、刺痛、痛有定处或拒按；次症：肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、面唇发紫；舌胖苔腻脉滑，或舌质紫黯有瘀斑、瘀点，脉涩。③痰湿壅盛证。主症：眩晕、头痛、头如裹、胸闷、呕吐痰涎；次症：心悸、失眠、口淡、食少；舌胖苔腻，脉滑。④肾气亏虚证。主症：眩晕、耳鸣或耳聋、气短、腰酸痛；次症：胫酸膝软或足跟痛、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁；舌淡苔白，脉沉细弱。⑤肝火亢盛证。主症：眩晕、头痛、急躁易怒；次症：面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤；舌红苔黄，脉弦数。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者；②年龄 18～80岁，性别、婚姻状况不限；③病历资料中临床症状、舌象、脉象等完整，病史资料可信；④能配合完成相关检查项目，进行完整动态心电图监测（Holter）；⑤签署知情同意书。

1.5 排除标准

①继发性高血压；②伴严重的心律失常；③合并严重肺部感染及肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾患者；④妊娠或哺乳期妇女，精神病患者及病情危重者；⑤Holter过程不连续，信息量＜80%者；⑥病历资料不完整，缺少中医辨证依据、无证可辨或复合证型者；⑦重复就诊病例。

1.6 观察指标

1.6.1 一般项目 记录患者人口学资料（性别、年龄、身高、体质量）；实验室相关指标（血、尿常规及生化检查）；可能的诱发因素、危险因素、用药情况、病程、吸烟史、饮酒史、高血压家族史、既往史（高脂血症史、高尿酸血症史、糖尿病/糖耐量异常史、冠心病史、卒中史等）。

1.6.2 中医辨证 结合四诊资料进行辨证。经中级及以上职称人员复核，采用统一调查表，按统一标准采集临床资料，保证询问方式、证型判定、填表记录方式的一致性。若证型判定意见不一致，则以证型判定标准为依据，由2位副高及以上职称人员审核。

1.6.3 心率变异性参数 患者就诊后，在未对药物使用进行调整、未进行有创检查的前提下，行Holter（美国太空实验室医疗集团公司）。获取HRV参数，包括全程NN间期标准差（SDNN）、每5分钟SDNN的平均值（SDNN Index）、全部相邻NN间期之差的均方根（RMSSD）、相邻 NN间期之差（PNN50）、HRV指数（HRV Index）。嘱患者行Holter过程中避免剧烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮咖啡。将检查后记录盒中24 h连续心电信号输入动态心电分析仪，采用“人机对话”剔除全部干扰信号后导出，标明病例号。Holter测定人员均经过专业训练，保证检测方法、记录方式的一致性和分析的准确性。

1.7 数据录入与统计

运用Epidata3.1软件建立数据库，按入院先后顺序编号连续录入资料，双人双查，定期随机抽取10%病例对数据进行重新分析、验证，保证录入数据的准确性，确认无误后导出。

2 结果

2.1 中医证型分布

515 例高血压患者证型依次为：阴虚阳亢证160例（31.07%），痰瘀互结证136例（26.41%），肝火亢盛证83例（16.11%），肾气亏虚证69例（13.40%），痰湿壅盛证67例（13.01%）。

2.2 心率变异性时域参数分析

阴虚阳亢证、肾气亏虚证、肝火亢盛证的SDNN与痰瘀互结证、痰湿壅盛证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；阴虚阳亢证、肝火亢盛证的SDNN Index、HRV Index与痰湿壅盛证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；肾气亏虚证的SDNN Index与痰湿壅盛证比较，PNN50与阴虚阳亢证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；阴虚阳亢证、肾气亏虚证、肝火亢盛证的RMSSD与痰瘀互结证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 不同证型高血压患者HRV时域参数比较（±s）

表1 不同证型高血压患者HRV时域参数比较（±s）

注：与痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与痰湿壅盛证比较，#P＜0.05；与阴虚阳亢证比较，△P＜0.05

证型 例数 S D N N S D N N I n d e x H R V I n d e x阴虚阳亢证 1 6 0 1 1 8 . 6 0 ± 3 0 . 6 7*# 4 1 . 2 5 ± 1 2 . 0 1# 1 6 . 8 4 ± 5 . 2 4# 1 1 . 9 7 ± 7 . 1 0 5 8 . 8 5 ± 2 3 . 8 9*P N N 5 0 R M S S D痰瘀互结证 1 3 6 1 3 1 . 8 3 ± 4 3 . 3 1 4 7 . 1 8 ± 1 6 . 6 5 1 6 . 7 2 ± 4 . 7 3# 9 . 4 9 ± 7 . 2 4 6 8 . 8 4 ± 2 9 . 7 8痰湿壅盛证 6 7 1 3 2 . 6 2 ± 2 8 . 4 0 5 0 . 6 0 ± 1 4 . 4 9 1 9 . 7 2 ± 5 . 0 8 9 . 7 7 ± 7 . 7 1 6 3 . 7 9 ± 2 8 . 1 0肾气亏虚证 6 9 1 0 9 . 7 5 ± 2 5 . 0 3*# 4 0 . 1 6 ± 1 0 . 4 4# 1 7 . 2 2 ± 5 . 3 5 7 . 0 9 ± 4 . 2 2△ 5 6 . 8 3 ± 2 0 . 9 5*肝火亢盛证 8 3 1 1 2 . 7 4 ± 2 4 . 6 7*# 4 0 . 1 4 ± 1 1 . 8 5# 1 6 . 1 3 ± 4 . 3 0# 8 . 9 7 ± 7 . 4 3 5 8 . 4 6 ± 2 3 . 7 8*

2.3 高血压影响因素判别分析

以血糖（FPG）、肌酐（SCr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血同型半胱氨酸（HCY）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血压晨峰值（MBPS）、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD作为自变量，不同中医证型作为因变量进行判别分析。组间均值相等性检验和 Fisher函数判别分析结果显示，SBP、DBP、MBPS、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD等自变量差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2、表3。

表2 不同证型高血压影响因素与证型判别分析组间均值相等性检验

表3 不同证型高血压影响因素与证型Fisher线性判别函数变量

2.4 高血压影响因素Logistic回归分析

选取性别、年龄分组、失眠、摄入钠盐量、情绪激动、吸烟史、饮酒史、血压分级、危险分层、高血压家族史、SBP、DBP、MBPS、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD等因素作为自变量，选取中医证型（阴虚阳亢证与非阴虚阳亢证、痰瘀互结证与非痰瘀互结证、痰湿壅盛证与非痰湿壅盛证、肾气亏虚证与非肾气亏虚证、肝火亢盛证与非肝火亢盛证）作为因变量，选取向前步进（似然比）为回归方法，进行二分类Logistic回归分析。分析结果显示，以阴虚阳亢证与非阴虚阳亢证、痰瘀互结证与非痰瘀互结证、痰湿壅盛证与非痰湿壅盛证作为因变量（Y＝1，是；Y＝0，否），以上述影响因素作为自变量的二分类 Logistic回归分析有统计学意义，结果见表4～表6。肾气亏虚证与非肾气亏虚证、肝火亢盛证与非肝火亢盛证作为因变量时，没有变量进入最后的回归方程，差异无统计学意义。

表4 高血压患者阴虚阳亢证影响因素Logistic回归分析

表5 高血压患者痰瘀互结证影响因素Logistic回归分析

表6 高血压患者痰湿壅盛证影响因素Logistic回归分析

3 讨论

关注高血压影响因素，最大限度降低心脑血管疾病的发病率和病死率，是当前高血压防治的目标之一。高血压病的发生机制目前仍不明确，但多集中在交感神经系统过度激活，使机体应激反应增强，导致血压升高，而对交感神经的检测在“高血压前期”人群中重视不足。自主神经功能失调是引起高血压患者HRV改变的主要原因，自主神经对血压的调节至关重要，目前24 h长程分析多以时域分析为主，时域指标的变化能更好地反映HRV总体变化特征，能有效评价自主神经张力变化[8]。研究表明，HRV指标水平降低可提示高血压等心血管疾病预后不良[9]。对高血压患者HRV进行检测分析，有利于调控血压，早期判断自主神经受损程度，及早发现靶器官损害，对高血压病的治疗、病情评估及预后判断具有重要的临床意义。Mori H等[10]研究表明，高血压患者HRV与血压水平高低密切相关，血压分级越高，自主神经损害程度加重，病死率升高，预后不良。血压昼夜节律的变化可能影响HRV的变化，交感神经系统激活导致血压晨峰现象发生。

高血压病属中医学“眩晕”“头痛”等范畴，根据合并症及靶器官损害程度，也可归属于“中风”“胸痹”“痰饮”“水肿”等范畴。关于高血压的病因病机，多数学者认为其病机乃情志内伤、饮食失宜、脏腑虚损，导致脏腑功能失调、气血阴阳逆乱，病位主要在肝、肾。邓旭光[11]认为，主要病机有肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝阳上亢、阴阳两虚等。对高血压病机的研究不可局限于疾病本身，还需关注生活方式、年龄等，实现早干预，关注整体，注重个体，预防为主，这与未病先防、既病防变具有共同特征。

本研究表明，阴虚阳亢证、肾气亏虚证、肝火亢盛证SDNN较痰瘀互结证、痰湿壅盛证明显降低，提示自主神经功能受损较严重；阴虚阳亢证、肾气亏虚证、肝火亢盛证SDNN Index、HRV Index较痰湿壅盛证明显降低，提示交感神经系统活性增强；肾气亏虚证组PNN50较阴虚阳亢证明显降低，阴虚阳亢证、肾气亏虚证、肝火亢盛证RMSSD较痰瘀互结证明显降低，提示迷走神经活性降低。因此，肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证高血压患者自主神经功能受损严重，交感神经活性增高，迷走神经活性降低，其特征变化更典型。《中医内科常见病诊疗指南》[12]将阴虚阳亢证确定为高血压病的常见证型，周仲瑛[13]认为阴虚阳亢是高血压的主要病理类型。《高血压病中医诊疗方案（初稿）》[14]中认为阴虚阳亢证和肾气亏虚证、痰瘀互结证是高血压病的主要证型。李仲守教授将高血压的病机概括为“变动在肝，根源在肾，关键在脾”[15]。

通过组间均值相等性检验和Fisher函数判别分析发现，不同中医证型高血压患者5种辨证分型的诊断判别与影响因素SBP、DBP、MBPS、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD等存在一定的相关性，说明血压水平、血压晨峰及HRV时域参数的分析对高血压的诊疗及预后有一定价值。进一步通过二分类Logistic回归分析发现，性别（女性）、失眠、收缩压升高、血压晨峰程度越大、SDNN Index与PNN50降低，可能加重阴虚阳亢证高血压患者的预后风险；性别（女性）、高龄、收缩压与舒张压升高、SDNN与HRV Index以及RMSSD降低，可能加重痰瘀互结证高血压患者的预后风险；高龄、高血压家族史、收缩压升高及SDNN Index、HRV Index、PNN50降低，可能加重痰湿壅盛证高血压患者的预后风险。随着年龄增长、失眠加重、血压升高、老年女性患者、血压晨峰程度越大以及HRV时域参数降低，上述危险因素影响高血压的发生发展，而虚、痰、瘀等病理因素可能贯穿于高血压病变的始终，常相兼为患。

高血压病自主神经病变是多重危险因素作用的结果，决定了HRV的监测受多种因素影响，而年龄、性别、血压水平等导致自主神经受损的机理目前尚缺乏统一标准。本研究显示，515例高血压患者的HRV时域参数不同程度降低，自主神经功能受损较重。阴虚阳亢证、痰瘀互结证、肝火亢盛证、肾气亏虚证是高血压患者最常见的中医证型。虚、痰、瘀等病理因素可能为高血压的始动因子，导致高血压患者的HRV时域参数异常降低，同时与高血压的影响因素密切相关，阴虚阳亢证及痰瘀互结证高血压患者更易发生心脑血管事件，在临床中需要高度关注。

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Analysis on Heart Rate Variability and Its Influencing Factors of Hypertensive Patients from Different TCM Syndrome

LIU Zhi-jun1, JIN Hua2,3, SU Li-li2, ZHENG Long-fei2, LIU Shuang-fang2, CAO Qiang2, HAN Yan-ping1(1. Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China; 2. Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730020, China; 3. Gansu Province Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Prescription Excavation and Innovation and Transformation, Lanzhou 730020, China)

ObjectiveTo investigate the syndrome type distribution of hypertensive patients; To analyze the correlation of characteristics of HRV time domain parameters and its influence factors. Methods Totally 515 cases of hypertensive patients were included and were put under syndrome type distribution. Demographic information, laboratory test parameters, risk factors and clinical symptoms were collected for correlation analysis. HRV time domain parameters were recorded by using 24 h ambulatory electrocardiogram. The differences in SDNN, SDNN Index, HRV Index, PNN50, and RMSSD of different TCM syndrome types were compared. Results Among 515 patients: 160 cases with hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome, 136 cases with turbid phlegm and blood stasis syndrome, 83 cases with overabundant liver-fire syndrome, 69 cases with deficiency of kidney qi, and 67 cases with abundant phlegm-dampness syndrome. By comparing different TCM syndromes, the level of SDNN was significantly reduced in the hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome, overabundant liver-fire syndrome,deficiency of kidney qi syndrome compared with turbid phlegm and blood stasis syndrome, abundant phlegm-dampness syndrome (P＜0.05); SDNN Index and HRV Index decreased significantly in the hyperactivity of yang due to yin deficiency and overabundant liver-fire syndrome compared with abundant phlegm-dampness syndrome (P＜0.05). SDNN Index decreased significantly in the deficiency of kidney qi compared with abundant phlegm-dampness syndrome (P＜0.05). The level of PNN50 was significantly reduced in the deficiency of kidney qi compared with hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome (P＜0.05). RMSSD decreased significantly in the hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome, deficiency of kindney qi syndrome, overabundant liver-fire syndrome compared with turbid phlegm and blood stasis syndrome (P＜0.05). Discriminant analysis showed that SBP, DBP, MBPS, SDNN, SDNN Index, HRV Index, PNN50, RMSSD were correlated with the diagnosis of five syndrome types. Logistic regression analysis showed that the factors including gender (female), insomnia, elevated systolic blood pressure, MBPS, decreased SDNN Index and PNN50 were positively correlated to hyperactivity of yang due to yin deficiency; other factors including gender (female), advanced age, elevated blood pressure, decreased SDNN, HRV Index and RMSSD were positively correlated with turbid phlegm and blood stasis syndrome. And the study also showed that advanced age, family history of hypertension, elevated blood pressure, decreased SDNN Index, HRV Index and PNN50 were positively correlated to abundant phlegm-dampness syndrome. Conclusion HRV time domain parameters can be significantly reduced in the hyperactivity of yang due to yin deficiency, overabundant liver-fire syndrome, and deficiency of kidney qi syndrome. The autonomic nerve function is damaged seriously. Hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome, abundant phlegm-dampness syndrome turbid phlegm and blood stasis syndrome are closely related to the influencing factors that lead to cardiovascular and cerebrovascular events.

hypertension; TCM syndrome types; heart rate variability; influencing factors

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.005

R259.441

A

1005-5304(2017)09-0015-06

2017-01-11）

（

2017-02-22；编辑：季巍巍）

甘肃省中医药管理局科研项目（GZK-2013-41）；甘肃省高等学校科学研究创新团队项目(2017)

金华，E-mail：lanzhoujinhua@126.com