Oxford Ⅲ单髁置换治疗内侧间室膝关节炎的疗效观察

逸弘，朱新辉，崔胜宇，范建波，刘巍

(南通市第一人民医院关节外科，江苏 南通 216001)

Oxford Ⅲ单髁置换治疗内侧间室膝关节炎的疗效观察

逸弘，朱新辉，崔胜宇，范建波，刘巍*

(南通市第一人民医院关节外科，江苏 南通 216001)

目的 本文主要探究运用第3代牛津单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的早期临床效果与有关手术技术难点。方法 回顾性研究2013年12月至2016年12月我科收治的一组20例膝关节内侧间室骨关节炎患者(20膝)，其中男8例，女12例；年龄50～74岁，平均62.4岁。患者均存在明确的内侧间室负重疼痛和内侧关节间隙压痛，应力位X线片提示内侧间室呈骨对骨对吻状态，MRI片提示前交叉韧带、后交叉韧带完整。采用微创入路行膝关节内侧间室单髁置换手术，采用美国特种外科医院 (the hospital special surgery，HSS)系统对患者手术前、后膝关节疼痛及关节活动度进行评分，从而进一步研究手术适应证的选择及手术技术要点。结果 本组20例患者均得到随访，无失访，随访时间平均8个月(4～18个月)。本组患者关节内侧间室疼痛明显减轻或消失，膝关节活动范围：伸直角度平均至-2°(-5°～5°)，1例存在5°屈曲畸形；屈曲角度平均至120°(110°～135°)；术后复测力线平均2°内翻(0°～6°内翻)。HSS评分由手术前的(69.00±5.63)分增加至手术后的(91.00±5.52)分，优良率达100%，连续满意度调查均为满意。随访期间假体无松动、移位；半月板未发生脱位；无外侧间室和髌股关节病变；无浅表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深静脉血栓、骨折等并发症产生。结论 第3代牛津单髁置换治疗膝关节内侧间室骨关节炎具有良好的疗效，契合快速康复的理念。

骨关节炎；单间室病变；单髁关节置换

膝关节骨关节炎是中老年人最常见的骨关节疾病之一。膝关节的三个间室(外侧间室、髌股间室、内侧间室)均可以受累，早期累及单个间室(多以内侧间室为重)，最终发展至其他关节间室受累的全关节骨关节炎[1]。目前，治疗单侧间室骨关节炎的手术方式共有以下三类：胫骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)，单髁置换(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)。部分学者认为胫骨高位截骨术早期的疗效是确实的，但是长期随访结果显示HTO虽然可以获得力线的纠正，但很多早期疗效较好的患者随着时间的推移病情出现了恶化。TKA是治疗膝关节骨关节炎的经典手术，其运用广泛、疗效稳定、长期随访结果令人满意，尤为对全关节骨关节炎疗效更确切，但对于单侧间室骨关节炎而言，存在一些不如UKA的特点，如手术创伤大、术后恢复慢、关节活动度缩减等。近些年来，UKA被认为是膝关节单间室骨关节炎微创治疗的有效术式[1]。Leonard Marmor于20世纪70年代首次提出膝关节单髁置换的手术方法，但由于手术操作技术不够完善，假体设计存在缺陷，聚乙烯内衬磨损问题未解决，导致较高的手术失败率，因而该手术不被广大骨科医师接受。近年来随着假体设计理念及手术器械的进步、手术适应证的逐渐规范以及手术技术的不断提升，UKA治疗膝关节单间室骨关节炎获得了良好的效果，尤其是第3代牛津单髁假体的出现，UKA在临床的运用愈来愈广泛[2]。UKA具有微创、出血少、切骨量少、术后快速康复、关节活动范围大、并发症少等优点。2013年，我科开始运用第3代牛津单髁置换治疗膝关节内侧间室骨关节炎，研究本组患者的目的：评价第3代牛津单髁治疗膝关节内侧间室骨关节炎的早期临床效果，探究第3代牛津单髁置换的适应证及患者选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者平均年龄62.4岁(50～74岁)，身体质量指数(body mass index，BMI)平均25.4 kg/m2(24～31 kg/m2)。患者都有确切的内侧间室负重疼痛和内侧关节间隙压痛，应力位X线片提示内侧间室呈骨对骨对吻状态，MRI片提示前交叉韧带、后交叉韧带完整。严格按照如下手术适应证挑选患者：a)无明确年龄限制；b)不从事体育运动或重体力劳动；c)BMI可放宽至33 kg/m2；d)症状限于内侧间室症状，或者髌股关节有轻微膝前痛也可；e)术前检查提示内翻畸形可在外翻应力下纠正；f)术前MRI检查提示前交叉韧带、后交叉韧带完整，术前查体膝关节Lachman(-)，胫骨结节无塌陷，确认膝关节稳定；g)术前膝关节屈曲挛缩、内翻畸形小于15°；h)术前X线片提示轻度髌股间室骨关节炎。手术禁忌证：a)过度肥胖(BMI大于33 kg/m2)；b)内、外翻和屈曲挛缩大于15°；c)典型的双间室或全关节骨关节炎；d)重度骨质疏松；e)类风湿性关节炎等。本组患者术前均拍摄患膝关节应力位正侧位X线片，双下肢全长片评估假体放置位置和下肢的力线，MRI检查明确是否存在外侧间室退变、髌股间室是否存在软骨损伤及前、后交叉韧带是否损伤、膝关节内外翻畸形程度。本组患者都选取微创小切口技术，运用第3代牛津单髁系统进行单髁置换术。

1.2 手术方法 患者仰卧位，腰麻或腰硬麻醉，患肢置于特制托架上，屈髋，小腿自然下垂，麻醉下膝关节屈曲达110°以上。行患膝髌骨旁内侧切口，长6 cm左右，切开皮肤、皮下、髌骨内侧支持带、关节囊逐层暴露至内侧间室。探查髌股关节软骨、外侧间室及前、后交叉韧带情况(如外侧间室或髌股关节增生退变明显、前交叉韧带断裂，需改行TKA术)。清理骨赘，切除内侧半月板，放置胫骨截骨模板行胫骨内侧平台截骨，根据具体磨损程度决定截骨量。股骨侧使用髓内定位杆，沿定位杆安装股骨截骨导向器钻孔，再安装股骨截骨模块，截除股骨后髁。在导向杆引导下行远端股骨内髁打磨，安装试模复位，检查关节活动范围及内外翻稳定情况，内侧副韧带深层视具体情况行松解，选取各个型号衬垫试模选型号，取出试模后用骨水泥固定假体，放置引流，屈曲位缝闭切口。

1.3 术后处理 切口放置负压球弹力绷带加压包扎，术后使用抗生素预防感染48 h。术后36 h内拔除负压球。术后12 h后常规选用低分子肝素抗凝，出院后使用利伐沙班抗凝，总疗程15 d。术后当天开始踝泵和股四头肌等长收缩训练；术后6 h下地站立，逐步开始膝关节主动及被动屈伸锻炼，使用助行器辅助行走，2周恢复正常行走。

1.4 观察指标与疗效评价 观察切口有无浅表或深部感染；监测血氧饱和度、观察呼吸情况以判断是否脂肪栓塞；观察下肢肿胀，必要时行血管B超明确是否存在下肢深静脉血栓；术后复查X线片明确假体松动、骨折等并发症情况。

手术前、后选用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节评分系统评估患者疼痛及膝关节功能状况，其中85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，小于60分为差。

2 结 果

本组20例患者均获得随访，无失访，随访时间4～18个月，平均8个月。

2.1 疗效评价 本组所有患者术后内侧间室疼痛明显减轻或消失，无需拄拐助步，平地走路和上下楼无明显障碍，膝关节活动度(range of motion，ROM)伸直平均-2°(-5°～5°)，1例患者存在5°屈曲畸形，屈曲达到平均120°( 110°～135°)；术后力线为平均内翻2°( 0°至内翻6°) 。HSS膝关节评分由术前(69.00±5.63)分增至(91.00±5.52)分，优良率达100%。

连续满意度调查显示，本组有1例患者术后1个月开始主诉膝关节内侧疼痛，白天行走时疼痛不著，夜眠翻身时疼痛明显，影响睡眠，血沉及C反应蛋白均正常，予非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)药物口服和NSAID贴片外用后症状缓解，其余19例患者术后无特殊不适主诉，对术后疗效表示满意。

2.2 并发症情况 本组20例患者手术切口均Ⅰ期愈合，无延迟愈合、不愈合。随访期间无假体松动及移位，无半月板脱位，无外侧间室和髌股间室关节炎，无浅表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深静脉血栓、继发骨折等并发症发生。无Ⅱ期旷置、翻修病例。

2.3 典型病例 70岁女性患者，因“左膝疼痛8个月”入院，曾服用非甾体抗炎药及硫酸氨基葡萄糖，术前半年行玻璃酸钠关节腔注射无效，行单髁置换术治疗，末次随访关节活动度125°，术后疗效满意。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前膝关节应力位正侧位X线片示内侧间室狭窄

图2 术前全长X线片示左膝内翻畸形

图3 术前MRI检查示左膝前、后交叉韧带完整

图4 术后2 d复查膝关节正侧位X线片示内侧单髁假体在位，内翻畸形纠正

图5 术后3个月双下肢全长X线片示下肢力线恢复可，假体在位无松动、下陷

图6 术后8个月膝关节正侧位X线片示假体在位无松动、下陷

3 讨 论

近年来，运用第3代牛津单髁置换术治疗膝关节单间室骨关节炎取得了良好的临床效果。第3代牛津单髁假体典型的特点是运用可活动的聚乙烯内衬，最大程度匹配假体表面，减小了应力，很好地解决了固定式胫骨假体内衬磨损严重的问题，从而减少内衬磨损和假体松动的发生[3]。Pandit等[4]一项818例患者(1 000膝)行第3代牛津单髁假体置换的回顾性研究显示，术后随访10年，547个假体的假体生存率为96%，显示出良好的长期临床效果。

3.1 第3代牛津单髁置换手术适应证的选择 手术适应证是保证UKA手术成功的必要条件。20世纪80年代末，Kozinn等[5]制订出一套广为流传的UKA手术适应证：年龄大于60岁，静息痛较轻，体重小于82 kg，不从事体育运动或重体力劳动，膝关节活动度大于90°，屈曲挛缩小于5°，被纠正后的膝关节内外翻畸形分别小于15°及小于10°。手术禁忌证包括患者体重大于82 kg，年龄小于60岁，从事体育运动或重体力劳动的大量活动患者，髌股间室退变，软骨钙质沉积。随着假体制作技术的改进和手术技术的革新，UKA的手术适应证及禁忌证又出现了新的变化。

3.1.1 BMI在患者选择中的应用 1989年的Kozinn标准使用体重作为评估标准，大于82 kg才可手术，2001年又提高到90kg[6]。但没有考虑到身高对于体重的影响因素。所以，BMI在接下来的研究中被广泛运用。BMI计算公式：体重(kg)/身高(m)的平方，是目前国际上通用的衡量人体肥胖程度的一个中立而可靠的标准。2005年，一项73例固定式UKA手术研究显示，BMI大于32 kg/m2，翻修率增加了4倍，另外一组40例固定衬垫UKA手术，BMI大于35 kg/m2和BMI小于35 kg/m2相比，BMI大于35 kg/m2翻修率更高。相反，另一个使用活动衬垫UKA的病例组，体重大于82 kg与翻修率增高无关[7]。Murray等研究表明牛津膝的存活率不随BMI增加而减少，即使BMI达到45～50 kg/m2，也不是UKA手术的禁忌证[8]。因此，本组病例选择时，BMI放宽至33 kg/m2，充分考虑到身高对于体重的影响，入组患者最高的BMI为31 kg/m2，患者术后HSS评分为84分，随访过程无假体松动、移位，无聚乙烯滑膜炎发生，连续满意度良好。

3.1.2 前交叉韧带完整性 因为UKA假体设计时前后向活动是不受限制的，所以就要求患者前、后交叉韧带需完整保持张力，从而保持关节的稳定性。膝关节骨关节炎患者常伴有前交叉韧带损伤，故术前如Lachman试验(+)，MRI检查显示前交叉韧带断裂或者松弛是UKA的禁忌证。但Cartier等[9]对于10名前交叉韧带断裂患者进行10年以上的随访研究发现，在膝关节其他韧带完好的情况下，7例患者无症状，2例轻度关节不稳，1例曾行前交叉韧带重建，术后均未行翻修。因此，认为对继发予髁间增生骨赘磨损所致的前交叉韧带松弛患者行UKA是可行的，骨赘对维持膝关节的稳定性起到一定作用，只是术中胫骨侧假体的安装位置需进行调整，需略靠后放置。但由于该报道病例数较少，前交叉韧带松弛无法进行量化的测定，如KT-2000，对于前交叉韧带松弛张力不足的患者，仍不建议行UKA而改行TKA。本研究认为术前MRI检查结合Lachman试验等体格检查是选择合适患者的常用手段，本组20例患者术前均常规行MRI检查并严格进行体格检查，Lachman试验及前抽屉试验(-)的患者才可进行UKA手术。

3.2 UKA与TKA的疗效比较 TKA是治疗膝关节骨关节炎的经典手术，运用广泛，疗效稳定，长期随访结果满意，尤其对全关节骨关节炎疗效更确切。Willis[10]的研究统计发现25%～36%的TKA手术患者是符合UKA适应证的。房小文[11]等一项UKA与TKA的对比研究认为，UKA明显缩短了手术时间，术后的隐性失血减少，术后2周的KSS评分、HSS评分以及患者主动膝关节屈曲活动度明显优于TKA。Hopper等[12]发现行UKA的患者术后可以进行体育活动的比例明显比行TKA的患者要高。Sun等[13]研究发现UKA患者手术前、后膝关节功能评分改善明显高于TKA患者，并且末次随访活动度较TKA患者更好。本组患者均使用微创小切口，切口仅6 cm，较TKA手术缩小50%以上，手术创伤小，均未输血，术后复查均未出现贫血及低蛋白血症，术后当天开始踝泵和股四头肌等长收缩训练；术后6 h下地站立，逐步开始膝关节主动及被动屈伸锻炼，使用助行器辅助行走，2周恢复正常行走，康复快，患者总费用及平均住院日明显减少，这也契合了当前快速康复的新理念。本组有1例患者术后1个月开始主诉膝关节内侧疼痛，排除感染，考虑为鹅足滑囊炎，行非甾体抗炎药口服和外用药物后缓解，所有患者对疗效均满意。

3.3 缺点与不足 本研究存在以下不足：a)与国内外同类研究相比，本组患者病例数较少，随访时间4～18个月，平均8个月，中远期疗效仍需进一步随访，否则对于满意度、疗效、生存率、并发症发生率产生偏倚；2013年最初手术的几位患者随访1年后满意度良好，未遵医嘱进行影像学评估，仅配合进行体格检查及病情询问，故未能达到更远期的随访。b)缺乏与TKA患者详细的对比资料，无法使用统计学方法对比UKA与TKA患者的疗效。因此，我们下一步的工作方向是继续扩大样本量，延长随访时间，设置TKA对照组，以便取得更加科学的结果。

第3代牛津单髁治疗膝关节内侧间室骨关节炎具有很好的疗效。手术适应证较宽，BMI指数可放宽至33 kg/m2，给肥胖患者带来了福音。相信在不久的将来，UKA可以更好地利用正确的手术技术，使用完美的关节假体，对合适的膝关节患者进行正确的手术操作。微创UKA的临床效果和生存率丝毫不亚于TKA。利用TKA对UKA进行翻修在技术上已不是什么挑战。

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Treatment of Medial Compartmental Osteoarthritis of the Knee with Oxford Ⅲ Unicompartmental Knee Arthroplasty

Yi Hong，Zhu Xinhui，Cui Shengyu，et al

(Department of Joint Surgery，1st People’s Hospital，Nantong 216001，China)

Objective To analyze the cases underwent unicompartmental knee arthroplasty，assess the early outcome，and discuss the indications and the key points of surgical Technique.Methods From December 2013 to December 2016，20 patients diagnosed with medial compartment osteoarthritis of the knee who underwent a primary UKA in our department were included in this study.There were 8 males and 12 females who underwent UKA with an average age at the time of surgery of 62.4 years (range，50 to 74 years) .Preoperative weight-bearing long-leg films of the patient were used to show contact of bone of tibia and femor.The anterior cruciate ligament and posterial cruciate ligament were carefully inspected using the MRI，and UKA was performed only if they were intact.The surgical approach for UKA was the minimally invasive medial parapatellar approach.All functional assessments were measured passively with a standard goniometer using Hospital for Special Surgery (HSS) scores.Results All 20 patients were followed up for 8 months (range，4 to 18 months) .The postoperative range of movement in was -2°(range，-5°to 5°) to 120°(range，110°～135°).The mean flexion/extension femoral component alignment was 2°extension.The HSS was 69 (range，60 to 82 ) preoperatively，and 91(range，80 to 95) postoperatively.None of the patients in the study required revision in the observed period，no joint infection，dislocations，infection.Conclusion UKA is an effective method for medial compartmental osteoarthritis of the knee.Surgery indications and surgical technique are the key factors for the final results.Surgery indications should be broaden：Firstly，no age limitation.Secondly，Not to be engaged in sports or heavy manual labor .Thirdly，the BMI can be to 33 or more.Fourthly，only with medial compartment osteoarthritis.Finally，the anterior cruciate ligament and posterial cruciate ligament were carefully inspected using the MRI postoperatively.

osteoarthritis；unicompartmental disease；unicompartmental knee arthroplasty

1008-5572(2017)08-0698-05

R684.3

B

2017-04-30

逸弘(1984- )，男，主治医师，南通市第一人民医院关节外科，216001。

*本文通讯作者：刘巍

逸弘，朱新辉，崔胜宇，等.Oxford Ⅲ单髁置换治疗内侧间室膝关节炎的疗效观察[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：698-702.