两种术前禁饮食方案在经皮内镜椎间盘切除术中的应用比较

颜文，宁宁*，张雪梅，陈佳丽，谢彩霞，张蒙

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041；3.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

护理园地

两种术前禁饮食方案在经皮内镜椎间盘切除术中的应用比较

颜文1，宁宁1*，张雪梅2，陈佳丽1，谢彩霞3，张蒙3

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041；3.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

目的 比较在经皮内镜椎间盘切除术中应用加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)与传统两种术前禁饮食方案对患者术中术后的影响。方法 选择某三甲医院骨科经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术的患者197例，采用随机数字表法将患者随机分为实验组(98例)和对照组(99例)。实验组给予ERAS术前禁饮食方案，对照组给予传统术前禁饮食方案。比较两组患者术中误吸、手术结束时口渴、手术结束时饥饿、术后12 h内恶心呕吐腹胀、术后进食时间、术后首次排气时间、住院时间、住院满意度、住院费用的差别。结果 实验组患者手术结束时口渴、饥饿感低于对照组(P<0.05)，实验组患者住院满意度高于对照组(P<0.01)，两组患者术中误吸、术后12 h内恶心呕吐腹胀、术后进食时间、术后首次排气时间、住院时间及住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在经皮内镜椎间盘切除术中采用ERAS术前禁饮食方案可行。

腰椎间盘突出症；加速康复外科；禁饮时间；禁食时间

行择期手术的患者术前需常规进行禁饮禁食，以配合手术及麻醉的顺利进行，国内传统的术前禁饮禁食观点[1]为成年择期手术患者术前禁食8～12 h、禁饮4 h。大量研究显示，传统禁食时间过长，会引发各种不良反应从而影响患者术后康复[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在围手术期采取有循证医学证据的一系列优化措施，以减少或降低患者与手术相关的生理及心理的压力应激，减少患者疼痛及不舒适，达到患者加速康复的目的[3]。2012年ERAS指南[4]建议结直肠择期手术患者麻醉诱导前禁固体食物6 h、禁透明液体2 h，非糖尿病患者术前2 h可口服含碳水化合物的液体。本研究在骨科经皮内镜椎间盘切除术患者中比较两种术前禁饮食方案：ERAS(术前禁食6 h、禁饮2 h)与传统(术前禁食8～12 h、禁饮4 h)方案对患者术中、术后的影响，以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年11月至2016年5月因腰椎间盘突出症行经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminal discectomy，PEID)患者197例，排除合并糖尿病患者，按随机数字表法将患者随机分为实验组(ERAS方案)和对照组(传统方案)，其中实验组例数98例，对照组例数99例。两组患者性别、年龄、体重指数、手术时间均无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者手术均由同一副主任医生完成，手术方式均采用PEID，麻醉方式均为全身麻醉，除术前禁饮食方案不同外，其余措施均采用ERAS方案中措施如超前镇痛、液体管理、功能锻炼、营养管理等。

1.2 纳入标准 a)L4～5、L5S1椎间盘突出症[5]，包括中央型和旁中央型腰椎间盘突出、腋下型和肩上型腰椎间盘突出，游离脱垂型腰椎间盘突出(包括向头端或向尾端脱垂)、复发性腰椎间盘突出、腰椎间盘突出伴钙化、腰椎间盘突出伴黄韧带肥厚，活检或椎间盘炎清创，内镜下椎间融合；b)年龄大于等于18岁；c)患者意识清楚表述正常，沟通无障碍；d)同意参加本次研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 a)极外侧型椎间盘突出症，椎间盘突出伴骨性椎管狭窄，椎间盘突出伴节段性不稳的患者[5]；b)诊断为糖尿病的患者。

1.4 研究方法 分组后实验组患者手术台次安排在当日日间12时以后，对照组患者手术台次安排在当日日间12时以前。为保证患者夜间休息，对照组患者术前晚睡前进食后不再安排进食，告知其手术预计开始时间，指导其术前4 h可进饮；实验组患者术日晨6点开始进食由营养科准备的营养粉(主要成分为优质蛋白质)及其他自备非固体食物，告知患者预计手术开始时间，指导其术前6 h可进食非固体食物，术前2 h进饮透明液体。密切观察两组患者进食进饮情况。

资料收集时间与患者住院同步，采用查阅电子病历与患者自诉相结合，由专人负责收集，收集者不负责临床工作，患者基本情况及术中误吸情况查阅电子病历和询问手术医师，术后相关情况于患者术后返回病房及术后第1天早晨进行询问，因患者无特殊情况时则安排在术后第1日出院，术后相关指标观察时间为术后12 h。

表1 两组患者一般情况比较

1.5 观察指标 a)消化道观察指标：患者术中误吸、手术结束时口渴感、手术结束时饥饿感、术后进食时间、术后首次排气时间、术后恶心呕吐及术后腹胀；b)住院相关指标：住院时间、住院期间满意度、住院费用。

1.6 统计方法 收集数据后录入SPSS 13.0软件进行统计分析。两组患者一般资料比较：年龄、体重指数、手术时间比较用独立样本t检验，性别比较用χ2检验；两组患者术后进食时间、术后首次排气时间、住院时间、住院满意度及费用比较采用独立样本t检验；两组患者术中误吸、手术结束时口渴感、手术结束时饥饿感、术后恶心呕吐及术后腹胀比较采用χ2。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者消化道观察指标比较 实验组患者手术结束时口渴感、饥饿感低于对照组(P<0.05)，两组患者术中误吸、术后进食时间、术后首次排气时间、术后恶心呕吐及腹胀情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者消化道指标比较

2.2 两组患者住院相关指标的比较 两组患者住院满意度均高，但实验组的住院满意度高于对照组(P<0.01)，住院时间及住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者住院相关指标比较

3 讨 论

3.1 ERAS术前禁饮食方案在经皮内镜椎间盘切除术中的应用 ERAS理念起源于丹麦Kehlet根据改进结直肠手术措施而产生的快速康复外科[6]，此理念引入国内后，在国内多个学科领域展开了研究应用。在骨科领域，关节置换[7-9]手术中应用较多，在腰椎间盘突出症患者手术中也有应用[10-11]。某三甲医院骨科ERAS方案指的是由医生、护士、麻醉师、营养师以及康复师等多学科团队一起合作，采用微创手术方式、超前镇痛、液体管理、功能锻炼、营养管理一系列措施来管理患者，其中术前禁饮食方案只是其中的一部分。

腰椎间盘突出患者由于椎间盘变性、髓核突出、刺激或压迫神经而多伴腰痛及下肢放射痛[12]，患者入院后医生会因缓解其疼痛以及术前紧张焦虑[13]情绪而给予镇痛镇静药物治疗，在药物的作用下患者夜间休息好，且患者的生物钟时间为日作夜息，夜间也无足够的医务人员监督患者的饮食，所行的微创手术手术时间为1.5～2.5 h，故将传统术前禁饮食方案组安排于手术日日间12时以前，而采用ERAS饮食方案患者手术安排于日间12时以后。因此在其他ERAS治疗护理方案相同的情况下，本研究关注点仅为ERAS术前禁饮食方案与传统术前禁饮食方案对患者术中术后的影响。

3.2 术前禁饮食时间与患者消化道指标的关系 从表2可见研究结果显示采用ERAS术前禁饮禁食方案能减少患者手术结束时口渴饥饿的不适感，与王国花、蒋俊梅等[14-15]的研究结果一致。机体在禁饮禁食状态下血糖下降，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。长时间禁饮禁食促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖[16-17]，给患者带来的不良反应有如口渴、饥饿、焦虑、头痛、低血糖、低血容量等[14]，这些不良反应及手术对患者的创伤，对患者术后康复不利，因此，缩短患者术前禁饮食时间非常有必要。

但两组患者在术中误吸，术后恶心呕吐腹胀等指标上差异无统计学意义，可能与两组患者均采用了除术前禁饮禁食时间不一样外的相同处置措施有关，可见仅有术前禁饮禁食时间差异对患者术后结局影响不大。

从表2也可见，两组患者术后均进食早，两组比较差异无统计学意义，术后首次排气时间差异无统计学意义，可见患者术前禁饮食时间长短与术后进食、排气不相关。而多项研究[18-19]显示，术后早期进食对患者病理生理状况康复具有积极的影响。从本研究可见腰椎间盘突出症患者微创术后早期进食是可行安全的。

3.3 术前禁饮食时间与患者住院指标的关系 从表3可见，实验组和对照组的住院满意度得分均很高，可见患者对经皮内镜椎间盘切除术围手术期措施的满意程度，但其中实验组的得分与对照组比较要高，且差异有统计学意义，可见在术前禁食禁饮细节上患者的感受是有差异的。同时从表3可得，仅术前禁饮食时间的不同不会影响患者住院时间和住院费用。

某三甲医院骨科应用ERAS术前禁饮食方案对经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术患者疗效进行了探索，结果显示在该手术患者中术前采用ERAS禁饮食方案可行，但本研究数据期限较短，且仅关注了患者住院期间的相关数据，而未关注出院后的相关情况，期待在将来的研究工作中完善。

[1] 邢凤梅.手术前后患者的护理[M]//李乐之，路潜.外科护理学.5版.北京：人民卫生出版社，2012：93.

[2] 孙德峰，安刚.术前禁食和应用药物减少肺部误吸危险实用指南[J].临床麻醉学杂志，2005，2l(1)：68-69.

[3] Kehlet H，Wilmore DW.Enhanced Recovery After Surgery[J].British Journal of Surgery，2005，92(1)：3-4.

[4] Nygren J，Thacker J，Carli F，et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery：Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendations[J].Clin Nutr，2012，31(6)：801-816.

[5] 曾建成.经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术[J].中国骨与关节杂志，2014(10)：795-800.

[6] Wilmore DW.Kehlet H.Managment of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322(7284)：473-476.

[7] 任昌松，尹良军，孟子君，等.快速康复理念在超高龄患者髋关节置换术中的应用[J].重庆医学，2014，43(36)：4881-4883.

[8] 方红霞，梁晓燕，甄平，等.加速康复外科理念对人工膝关节置换功能恢复的影响[J].宁夏医科大学学报，2014，28(5)：1268-1269.

[9] 孟涛，石辉，刘明廷，等.快速康复外科在单侧全膝关节置换术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2015，23(19)：1768-1773.

[10] 王小霞.快速康复外科理念对中年腰椎间盘突出症患者的影响[J].当代医学，2012，18(36)：47-48.

[11] 郑雪红.FTS理念在腰椎间盘突出症行Wallis棘突间动态稳定系统植入术患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，20(18)：37-38.

[12] 段征征，刘义兰，陈婷.认知行为干预在腰椎间盘突出患者疼痛中的应用[J].护理学杂志，2015，30(8)：40-42.

[13] 梁慧敏，朱郁芳，王春梅.腰椎间盘突出症手术患者焦虑状况及影响因素分析[J].广东医学，2012，33(12)：1814-1816.

[14] 王国花，董桃花，徐亚莉，等.骨科择期手术患者术前禁食禁饮时间的研究[J].中国医疗前沿，2010，5(24)：40-59.

[15] 蒋俊梅.缩短骨科择期手术患者术前禁食禁水时间的研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22(2)：206-207.

[16] 吴肇汉.外科患者的营养代谢[M]//吴在德，吴肇汉.外科学.7版.北京：人民卫生出版社，2010：139.

[17] 秦薇.择期手术患者术前禁食禁饮时间的研究进展[J].中华护理杂志，2014，49(1)：76-79.

[18] Seenu V，Goel AK.Early oral feeding after elective coloreetal surgery：is it safe[J].Trop Gastroenterol，1995，16(4)：72-73.

[19] 郭延霞，高洁，史建秀.骨科椎管内麻醉患者术后首次饮食时间的研究[J].中华护理杂志，2012，47(2)：112-114.

1008-5572(2017)08-0763-03

四川省科技计划项目(2014SZ0197)；*本文通讯作者：宁宁

R473.6

B

2017-04-19

颜文(1986- )，女，主管护师，四川大学华西医院骨科，610041。

颜文，宁宁，张雪梅，等.两种术前禁饮食方案在经皮内镜椎间盘切除术中的应用比较[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：763-765.