城乡居民医保整合工作中构建医疗服务综合治理机制的方法

王如冰

[摘 要] 医疗服务系统是一个非常复杂的体系，必须对其进行分化规划，而且还要分工明确，建立起高速运转的分级医疗服务体系，只有这样才能优化区域医疗资源的合理配置和使用，从而提供医疗服务的连续性和协调性，最终提升医疗服务体系的运转效率及维护患者健康。

[关键词] 城乡居民；医保；醫疗服务；综合治理机制

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 15. 091

[中图分类号] C913.7；F842；R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2017）15- 0208- 02

0 引 言

2013年，我国开始深化改革医药卫生体制，并且取得了显著的效果。在刚刚结束的人大代表大会中，国务院总理李克强在《政府工作报告》中指出需要建立“巩固全民基本医保，建立科学合理的城乡居民基本医疗保险制度”。这就是国家在医保上提出的新部署。那么怎么在这种新形势下提高城乡的医疗保障水平，尤其是怎么缩小城乡居民医疗保障方面的差距，这些都是国家工作的重点。

1 医疗保险经办能力必须与时俱进

医疗保障指的是人人都要合理享受基本的医疗服务，并在此的基础上以支付方式为基础，在医疗服务利益相关的前提下创建长期合作和共赢的管理机制。那么到底谁是支付方呢？因为政府买单受到了预算的约束，家庭买单也受到了收入限制，在全球目前有保障制度的114个国家中，大部分国家都选择了医疗保险，这是当前一种社会互济模式，经济发展水平式主要约束条件，和以上两者进行比较，其具有力度大、边界宽和适应性强的优势。所以说，医疗保险经办机构的合理治理是非常重要的。

我国医疗保险经办机构能力建设经历了两个阶段。能力指的是内聚能和外张力的总和。社会保障管理服务能力建设的优点在于其可以记录参保人的权益信息和基础信心，根据“信息、智慧、决策、信息”的数据来发展聚集能力，涉及医疗服务的各个方面，充分发挥出公共治理的作用，科学合理的医疗保险基金，主要是向参保人负责，从而实现医保公平、高效有序的实现发展目标。1998-2014年这些年间，我国已经实现了从劳动保险免费医疗向社会化的新型医疗保险制度的转型，确保基金的合理化是当前医疗保险经办机构的目标，将其形成目标从而制度合理的工作机制。使用15年的工作时间和工资总额4.3%的费用，创建世界上最大的职工基本医疗保险制度，并且在一定程度上用合理有效的方式阻止总额不合理增长情况，这是发展过程中的一个奇迹。2014年，社会保障单位和人力资源文件中要求医疗保险经办机构可以融入到审核系统中，使得医生和患者可以面对面对话，从背后走到事前指导，制定出更为科学合理的医疗保险制度和医疗行为制度，从本质来讲，这是一个质的飞跃，代表着中国医疗保险经办机构的进步。

2 在整合中建设一体化信息系统和综合治理机制

治理和整合的基础是一体化信息管理的基础。让互联网融入到医疗保险中，结合现有的信息，整合信息资料，保证城乡居民医保制度可以顺利运行，这都可以为目前管理数据管理奠定基础。当前整合城乡居民医疗保险的投资需要用在信息管理人员和信息体系建设方面。

第一，对目前的城乡居民和当前职工人员医疗保险信息进行整合，对所有信息进行整合，确保居民身份证明和服务人员流动有材料证明。把收集到的信息整合到社会保障号码中，完成保障卡一卡通统一管理。

第二，以参保人和患者的信息为核心信息，促进城乡居民医保信息体系和定点机构信息体系之间的资源共享和协调合作，其中包括参保人信息和签约医生之间的合作，健康档案和社会医疗服务机构的资源共享。把每天流失的信息整理加工起来将其作为医疗服务效率和医疗保险管理能力的可以利用的数据，帮助卫生部门创建DRGs评价体系，进一步促进医疗保险和支付制度的发展，提高医疗保险基金的控制能力，提高医疗服务能力和有效抑制道德风险的倾向，这对于医疗保险事业发展来说是质的发展。

第三，促进补充医疗保险、基本医疗保险和商业健康保险信息体系业务的信息共享和尊重隐私。一个行之有效的全民医疗保险体系，是在参保人员信息和国民的收入支付能力的基础上进行的，把准公共品、公共品和私人产品等一些制度有效结合起来，实现信息共享，整理得到信息是整体的，不是随意混乱的。政府对医疗保障的财政预算支出和商业保险公司的利润规模是两个不同方向的问题，让商业保险公司放弃利润替补财政预算或者是政府对医疗保险公司从社会医疗保险中获取利润，这些都是不能持续进行的。比如，在德国以个人收入信息记录是以5 000欧元为界限的，在5 000欧元以下参加社保，或者是在此基础上购买商业保险，都会受到雇主配款和免税待遇。当前，很多城市都在试着以参保人为核心，医保信息明确，信息和人员一致，建立统一的医疗保险制度，这些都是值得鼓励和推广发展的。

治理需要在整合的基础上进行。充分发挥出医疗保险支付引擎作用的方式。

首先，要保证医疗费用的增长和经济水平的增长。医疗保障指数与科技的进步、物价的升降和经济的增长戚戚相关。对前几年的医疗费用增长率进行了分析发现，医疗费用增长率和GDP平均增长率存在一定的倍数关系。比如在某地2014年GDP增长率是7%，该地的医疗费用增长率是8%，若是该地本年度的医疗费用增长率上升1%，那么地方常用药品价格和全部病例的价格都会降低1%，若是全都低于这个标准1%，全部常用药品价格和病例便会增长1%。因此分析得出，那些医疗费用增长率远远高于地方GDP的地区，而且也有可能高达10%，所以在某种程度上应该回归这个指标。若是一个地方的医疗费用高于GDP的增长水平时，那么这个地区的居民生活就变成了吃药比吃饭还多的局面。所以说，这个指标必须归纳到地方政府绩效考核制度中，给予治理好的地区实施奖励，一些治理不好的地区给予责罚。

其次，要使用当前的智能审核来获取医疗服务数据，地区病种的平均费用是最重要的数据；根据地区病种的平均数据要求医疗机构把费用转为成本，了解医疗护技和管理的成本；利用DRCs工具参与到医疗服务体系中，评价协议医疗机构的安全、绩效和能力，理清病种风险分类的准则，创建医疗医保写作制度，弄好医疗服务的账目，为最好的总额预算管理铺垫基础。

最后，在报销比例、基本医疗服务目录、价格和服务总量清楚的条件下，根据人口结构、经济进步等一些因素进行合理假设，完成好5年内中期医疗保险收支预测和下个季度的医疗保险预算，确定基本医疗保险费用和成本费用。比如企业需要按照员工工资总额的6%缴费，职工职员需要按照其工资总额的2%缴费，而城乡居民则是按照支配收入的一定比例关系进行缴费，最后财政根据缴费金额给予一定的补助。实行DRG-PPS医疗保险预算和DRCs医疗服务绩效评价管理和支付的前提下，需要做到收支平衡、收支定支和持续发展。

3 结 语

我国基本上已经完成了医疗社会保险制度的覆盖。各级城乡中各类医疗保险的参保率也在慢慢上升，但是仍然存在部分群众参与医疗社会保险时依然存在一定的问题。巩固全民参保意识，必须加大宣传力度、树立典型事例、改正认识误区。确保参保基数增长的同时，还需要注意漏洞区域。目前，我国正在一步一步整合城乡居民基本医疗保险，这也是当前最重要的工作之一。改革体系的完成，劳动力在城乡的流动更加顺畅。如此一来，我国在城乡的医疗卫生资源的配置也更加的合理、更加的公平。

主要参考文献

[1]杨宇霞.新农合制度下农村基层医疗服务质量及其治理研究[D].重庆：西南大学，2012.

[2]宋应诺.基于医疗信息技术构建区域协同医养一体化居家养老服务平台的探索[D].广州：南方医科大学，2015.

[3]曹丽雅.基本医疗保险定点医疗机构综合监管机制研究[D].成都：西南财经大学，2013.endprint