通过RBRVS评估系统促进医院精细化管理的做法与体会

谢希

[摘 要] 随着医疗体制改革的深入，国家已明确医务人员的收入不允许与经济收入直接挂钩，同时公立医院的公益性质越来越多，很多无法收费的项目无法体现其劳动价值，不能充分体现医护人员的劳动量、技术含量和风险，已明显不能适应现代医院发展的管理需求。因而再用收入减支出乘以提成比例的方案已经不合适。特别是医务人员的绩效工资改革、养老保险、职业年金等五险二金大幅度提高，科室用人成本大幅度增加，收入减支出，结余很少，有的科室甚至出现负数，即使提高提成比例也无法测算奖金。老的奖金分配方案是实行多年的收入减支出乘以提成比例，是原来各家医院采用的，已经过时。目前全国所有的公立医院都在寻找既合理又合法的绩效考核方案。因此，在新形势下医院扭转以收入为导向的行为，重新回归公益性为导向，努力提高医疗服务水平，提高患者满意率，使医院管理走上精细化管理之路，这也是落实科学发展观的需要。为进一步加强医院绩效考核实施力度，建立科学的激励约束机制，实现全方位的综合绩效评价管理。利用RBRVS评估系统进行以工作量为基础的绩效奖金分配改革，借助科学、严谨的核算工具，將医疗服务的数量、质量、技术难易程度、成本控制等考核指标进行量化，可取得精细化管理的效果，在实践中也积累了一些经验与体会。

[关键词] RBRVS主观能动性；绩效管理；精细化管理；工作量

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 15. 081

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2017）15- 0181- 03

0 前 言

随着新医改的深入推进，南京市栖霞区妇幼保健院（以下简称“妇幼院”）从综合性医院转型为专科妇幼保健院，为解决公立医院改革和医院内部精细化管理的需要[1]，提高医务人员工作积极性，妇幼院于2016年进行了绩效奖金分配制度改革，引入工作量为核心的RBRVS评估系统，通过半年多的实践，建立了以RBRVS评估系统为基础的新型绩效方案，新方案的实施在激发员工工作积极性、提高工作效率、减少人力资源成本、控制耗材等方面起到了明显的作用。但其设计和实施是一个复杂的系统工程，需要因地制宜、稳步推进。

1 RBRVS评估系统的介绍

RBRVS评估系统是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用以支付医师劳务费用的方法。该方法是以美国哈佛大学肖庆伦为首的课题组经过10年的研究，提出的一种医师酬金支付系统[2]，主要根据医师为患者提供医疗服务时所消耗的资源成本来客观地测算费用。将医师的收入与疾病诊治相联系，与药品和设备检查脱钩，将医务人员的工作价值以最直观、简约的方式体现在具体的诊疗项目中[3]。其基本思想是通过比较医生服务时投入的资源要素成本的高低，计算每次服务的相对价值。

2 建立RBRVS评估系统，促进医院精细化管理

通过对医院的优劣势、机会及困境的分析，借助现代信息技术建立一套以医院战略为导向，符合新医改政策的绩效管理系统，激发员工主观能动性，建立长效激励及引导机制，对于医院突破改革发展瓶颈、改变现状、促进可持续发展具有重要意义。2016年，妇幼院与上海融达软件公司合作，运用RBRVS评估系统，以相对价值为尺度，开发完成了以工作量分层次计量为基础，以综合质量评价为核心的精细化绩效管理体系，对每一个项目的精确性和项目管理力度上有了较好把握。

3 妇幼院引入RBRVS考核系统的具体做法

3.1 前期基础工作

3.1.1 考核体系建设

成立由一把手院长为核心的绩效考核与综合质量考核小组，成员分别有财务科、经管办、信息科、人事科、行风办、医教科、护理部、总务科、设备科等部门负责人，每周定期召开例会，每次例会内容形成会议纪要，总结近期完成情况及难点问题处理情况。

3.1.2 整理医院各考核单元组织架构

新绩效奖金分配体系尽量细化奖金核算单元，依据岗位分工，分别设计全院医、护、技绩效奖金计算公式。设计奖金核算单元的原则是只要能单独统计工作量和物资成本，并能单独进行考核，都对其进行单独绩效奖金核算。为了提升绩效奖金分配的激励性，新绩效奖金分配体系将能归属到个人操作的项目直接计算至个人。

3.1.3 建立月度人员考勤信息表

人员工作量采集根据实际考勤统计，因此人员考勤的准确性将直接影响奖金核算结果。

3.1.4 收费项目库整理

妇幼院参照RBRVS点数对每个医疗收费项目设定申请和执行点数。

3.1.5 指标测算

整理各综合目标考核指标并测算各考核单元目标值及权重。

3.1.6 物资系统上线使用加强了成本的管控力度

由于不可控材料不扣奖金核算单元的成本，而可控材料全额扣成本，对于可控材料与不可控材料的维护直接关系到奖金核算单元奖金计算的准确性，因此医院必须对可控材料与不可控材料进行明确界定。并为后期各考核单元百元收入耗材比提供了数据支撑。

3.1.7 确费软件上线使用解决各核算单元的执行项目的确认

由于同一个收费项目执行的科室可能有很多，一个核算单元执行的收费项目也较多，往往是一种多对多的关系。如何界定各个奖金核算单元的收费项目就成为精细化管理的关键。具体到一个病区，有些医疗收费项目由医生、护士分别完成，有些医疗收费项目由医护合作完成，在设计体系前期就需要医护分别界定自己执行的医疗收费项目，对于合作的项目，由绩效小组按一定比例分配给医护双方。

3.2 数据采集阶段

基于绩效考核软件，通过与HIS厂家工程师配合，采用接口方式将HIS、LIS、PACS及手术麻醉等多个业务系统中的数据进行抽取、汇总并应用，确保工作量统计的实时、准确。endprint

医院进行大数据分析是绩效管理精细化的一个重要突破口，由于妇幼院以RBRVS评估系统为指导的绩效奖金分配体系不仅在奖金核算单元上细化，还在奖金核算项目上细化至单个医疗收费项目。医院的信息化水平将直接决定着新体系能否实施、核算工作量大小及核算结果的真实准确。各类信息系统中的数据集成，是进行奖金核算及其结果分析的重要数据来源。

3.3 数据核对阶段

医院各考核单元工作量采集与核对是一项复杂的系统工程，其准确性、合理性、公平性在绩效考核体系中至关重要，在工作量核对初期，由于数据采集方案设计的问题，数据核对难以与手工实际相符，但随后医院决定抽调经管办、信息科等多个部门人员组成绩效攻关项目组，项目组坚持分工、合作的原则，经过无数次的数据核对及访谈、讨论，最终确保了数据准确率达到95%以上，其次妇幼院金仕达卫宁HIS系统工程师、上海融达绩效软件工程师全程介入为绩效系统数据核对提供了强有力的保障，确保了数据的完整性和准确性，使评价结果更加客观、真实、公正、透明。

3.4 建立绩效奖金预算管理制度

妇幼院年初根据医院发展目标和财务年度预算，根据历史水平预测工资总额及绩效奖金总额及在业务支出所占比例，确定绩效总量，制定年度绩效单价，科学有效地利用资源，保证医院可持续发展。

3.5 考核方案沟通、交流、宣传及软件培训、试运行

新绩效方案在妇幼院的成功实践是各部门合作的成果，需要有医院决策层的决心和力度保障方案的整体设计，工作初期的压力使工作进度一度缓慢，新绩效方案的实施需要以稳定为前提，找准契机，适时推出。通过新医改方案、医务人员“九不准”政策的宣传，并撰写妇幼院《新的奖励性绩效考核方案知识解答》宣传单，使员工在思想上与国家方针政策保持一致，经过多轮的绩效软件使用培训到试运行，实现了新、旧方案的平稳过渡。

3.6 绩效考核具体算法

（1）在确定绩效总量的基础上，建立绩效类别，按岗位分为医师类、护理类和医技类和行政后勤类四大类，各类别又根据岗位职责、技术含量、风险程度分为若干小类。

（2）设立各类别关键考核指标KPI，建立相应的考评体系

（3）在妇幼院范围内对所有科室的工作人员均实行二级聘任制，绩效奖金进行二级考核发放，绩效奖金总额原则上由院部统一核算，再由科室科主任、护士长等按二级考核方案发放到每位职工。

A.医师类绩效奖金

医师类核算公式：医师工作量×绩效费率×年度绩效单价×质量考核系数×满意度系数

B.护理类绩效奖金

病区护理核算公式：（护理工作量×绩效费率+（出院人数+入院人数）×3+床日数+VIP床日数×3×护理时数×年度绩效单价）×质量考核系数×满意度系数

非病区护理类核算公式：护理工作量×绩效费率×年度绩效单价×质量考核系数×满意度系数

C.醫技类绩效奖金

医技类核算公式：医技工作量×绩效费率×年度绩效单价×质量考核系数×满意度系数

D.药剂类绩效奖金

药剂类核算公式：（门诊发药条数+住院发药条数）×绩效系数×质量考核系数×满意度系数

E.财务类绩效奖金

财务类核算公式：（门诊收费条数×绩效系数+住院结帐数×6×绩效系数）×质量考核系数×满意度系数

3.7 问题的反馈与处理

因为产科、产房、儿科护理人员平时工作较辛苦而收入并没有相应幅度提升，因此成为护士逃离的重灾区，通过后期将非收入工作量统计关联加入（新生儿洗澡、新生儿接种疫苗、VIP病房的床日数等），较大幅度提升了护理人员工作量统计数，提高了护理人员待遇，稳定了护理队伍，提高了护理质量。

3.8 绩效考核方案交职代会通过

我院为实施新的《绩效考核改革方案》召开职工代表大会，大家集思广益，畅所欲言，为医院的改革发展建言献策。代表们对新的《绩效考核改革方案》的测算细则提出了一些意见和建议。会议采用举手表决的方式，全票通过了南京市栖霞区妇幼保健院《绩效考核改革方案》。

4 结 语

医院绩效分配方案的设计和使用是一项复杂的系统工程，其有效性、合理性、公平性影响医院未来的战略发展。妇幼院新绩效方案符合国家有关分配和激励机制的改革要求，体现了医护人员劳动量和质的价值，将以往“粗放式”管理向“精细化、科学化”转换，整体提升了医院管理水平。但以RBRVS为基础的新绩效方案也存在一定的局限性[4]。单纯考虑同一项目同一RBRVS点数，往往忽略了不同医师在处置相同医疗服务上的能力差异；无法对患者病情的严重程度和复杂程度进行差异化计算等，这些都有待于进一步完善。

主要参考文献

[1]秦永方.现代医院精细化运营绩效管理实务[M].北京：中国经济出版社，2014：198-200.

[2]冯皓，陈培元.以资源为基础的相对价值比率：一种合理支付医生服务酬金的新方法[J].医院管理论坛，1992（3）：97-102.

[3]张棣，朱永生.医院绩效奖金分配制度改革初探[J].现代医院，2010，10（12）：134-135.

[4]吴剑，叶金松，高峰，等.RBRVS评估系统在医师绩效管理中的实践和体会[J].中国医院，2013，17（2）：49-51.endprint