三步法论治原发性胆汁反流性胃炎

冯学武 宋瑞平 朱宝

摘要：本文基于古医籍的记载，分析原发性胆汁反流性胃炎的病因病机，结合临床诊治经验及思考，从理、法、方、药各层面予以阐述，并将治法归纳为三步，为临床治疗提供借鉴。

关键词：原发性胆汁反流性胃炎；三步法；辨证论治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.029

中图分类号：R259.733.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）09-0111-03

Three-step Method of Treatment Based on Syndrome Differentiation for Primary Bile Reflux Gastritis FENG Xue-wu， SONG Rui-ping， ZHU Bao （Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China）

Abstract： Based on the records of ancient medical books， this article analyzed the etiology and pathogenesis of primary bile reflux gastritis. Combined with the clinical diagnosis and treatment experience and thinking， this article explained from various aspects of the principle， method， formula， and medicine， and divided the treatment into three steps， with a purpose to provide references for clinical treatment.

Key words： primary bile reflux gastritis； three-step method； treatment based on syndrome differentiation

原發性胆汁反流性胃炎属慢性胃炎的一种，是指非手术胃发生过量的胆汁返流入胃引起的胃炎，其典型临床表现为上腹部连及右胁肋部胀闷不适，甚则疼痛、嗳气、反酸、烧灼感、晨起口苦。目前，本病以胃镜检查诊断为主。治疗上，西医大多从利胆消炎、保护胃黏膜、促进胃动力等方面入手，但只能缓解临床症状；而中医辨证治疗多为个人临床经验，且分型纷繁复杂，加减灵活，不易掌握。本文从古医籍着手，在阐述该病的病因病机基础上，提出三步法辨证论治原发性胆汁反流性胃炎，以供中医临床辨证治疗借鉴。

1 病因病机

笔者通过查阅医学古籍文献认为，原发性胆汁反流性胃炎临床辨证多为寒热错杂，并以湿热夹杂虚寒为主，兼中气虚而不用。

1.1 热邪为主

胆属少阳，少阳相火，本火而标阳，标本同气，所以，外感邪气，病入少阳，邪从本化，易出现火热之候[1]。或情志抑郁或郁怒伤肝，乙木不升，肝失条达，甲木受传，胆气不降，升降乖乱，亢木亦化为火热。因此，无论六气外感或传变，还是情志内伤或传变，皆可致甲木逆乱，胆气上逆。本应当化生理之火

通讯作者：宋瑞平，E-mail：376453811@qq.com

潜于下，亢则害而化病理之火盛于上。《素问·至真要大论篇》有“诸呕吐酸……皆属于热”，酸为木气所化。因此，原发性胆汁反流性胃炎患者易出现心烦、呕酸吐苦等症状。

1.2 兼有湿邪

胆与三焦乃同名阳经，经络交接，故无论邪气外感抑或情志内伤胆经或胆腑，必会影响三焦经“疏通水道，运行水液”功能，导致水液代谢失常，生湿生痰。甲木逆乱，旺气横犯于胃，甲木乘犯戊土，水谷之海受邪，水液运化失常，亦生湿生痰。

1.3 夹杂虚寒

相火不潜，妄动于上，肾水失温，脾土不暖，故见一派虚寒之象，其治当重在降少阳胆气，则相火随之，肾水得温，脾土得暖，虚寒之象自除；若不降少阳胆气，反见其虚寒之象便用温补，给妄动之相火浇油，以资流寇，则虚寒不解，妄火益盛；即便确有真火虚衰，也应在清利湿热基础上佐以温补。

1.4 中气虚而不运

本病后期木旺乘土，戊土不降，脾升胃降之冲和中气自然受损，久之气血生成乏源，中气虚而不运。

2 三步法治疗思路及用药特点

根据上述病机分析，以及首次用药后的反应，可以“祛邪气，调升降，扶正补中防复发”作为主要用药思路，进行分步论治。

需要说明的是，后世一些医家论及少阳生理特性多为少阳升发之气，更将《素问·六节藏象论篇》“凡十一脏取决于胆”作为“少阳甲木之气升发”重要性的佐证。然郭霭春对“凡十一脏取决于胆”存疑[2]。首先，《素问·六节藏象论篇》明确载“肝者，罢极之本……此为阳中之少阳，通于春气”，此“阳中”应作“阴中”。其次，《灵枢·九针十二原》亦载“阴中之少阳，肝也，其原出于太冲”，又《灵枢·阴阳系日月》载“肝为阴中之少阳”，这三段经文均以太少阴阳配属脏腑，这是类比易经学说中“两仪生四象”理论。况《素问·四气调神大论篇》有“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少”，亦说明升发之性是春季与肝的特点。因此，少阳升发之气是以太少阴阳配属脏腑阐述肝气升发之性。所以，在原发性胆汁反流性胃炎患者的治疗中见到患者神疲乏力，应考虑升降病机，不可因胆胃不降引起，而动辄升提，使患者烦劳疲乏更甚。

2.1 第一步：重在通降胆胃、清利湿热

2.1.1 基本用方 旋覆花5～20 g，茵陈20～30 g，半夏10 g，玄参10～20 g，川木通5～8 g，延胡索10～20 g。

方以旋覆花为君，《神农本草经》谓之“主结气，胁下满，惊悸。除水，去五脏间寒热，补中，下气”，将“主结气，胁下满，惊悸”结合起来看，更合少阳胆腑之病变，此处“下气”，后世谓之下肺胃之气，亦通。因脾胃为气机升降之枢，胃为诸降之要，胆随胃降，胃降胆亦降[3]，所以，无论从何方面阐述，此药清利湿热、通降胆气之效皆兼，故选为君药。此药下气甚速，故用量宜结合临床患者体质强弱及病之轻重酌定，不可贸然重用，否则体质较弱患者易出现乏力。

以半夏、茵陈为臣，《神农本草经》谓半夏“下气”；黄元御《四圣心源》认为降胃之药，半夏为速，仲景见胃气之逆，屡用半夏，小柴胡汤中亦用，且其燥痰湿之力甚强。茵陈苦泄下降，通利胆汁，有利胆气之降。临床上，有些原发性胆汁反流性胃炎患者自诉胁肋部胀闷不适、善太息、口苦、易激惹发怒，易辨为肝气郁滞，但投逍遥散、柴胡舒肝散之属，多不见显效，甚至无效。然用利胆之剂则多有效。由此可见，降胆、利胆便是疏肝。这里的降胆是降胆气，利胆乃通利胆汁。据此，笔者认为，木郁要分甲木之郁与乙木之郁，虽然二者有病机的相互影响性，但不能笼统概说为木郁。乙木之郁，是邪在少阳胆经、胆腑，导致胆气不降，精汁排泄不畅，影响甲木之疏达条畅，然病本在胆，故仅疏肝而不降胆，非其治也。

以川木通、延胡索、玄参为佐。川木通清火而利水湿，导湿热自小便而去。导赤散、八正散、甘露消毒丹等治湿热所致水道不利皆用木通。临床许多原发性胆汁反流性胃炎患者是因胃脘胁肋疼痛而就医，延胡索为血中之气药，《本草纲目》谓其“活血，理气，止痛，利小便”，其止痛之效，“用之中的，妙不可言”。诸药通降燥利，有伤阴之弊，虽谓半夏降胃气最速，然不能不顾及胃得润则降的生理特性，故用玄参滋阴降火以防诸药之弊。

2.1.2 辨证加减 胃脘及胁肋?胀不减者，加柴胡以调达肝气，以升促降，再加香附、紫苏叶以行气畅中；心烦、口苦甚，舌边尖易生点刺，加栀子；口舌生疮或咽痛反复不愈，合用封髓丹，以引浮游之火归原；反酸较甚，口气重，加海螵蛸、川楝子；胸胁刺痛，舌紫黯，有瘀血之象者，加茜草，合方中旋覆花成旋覆花汤以祛结痰留瘀；胁下按之痞硬者，加牡蛎、鳖甲；气逆较甚，手足易凉，合四逆散，然枳实量宜小，因其破气耗气，可易为枳壳；年老虚弱或素体虚弱者，恒加黄芪，补气利水而建中，性略甘温而不滋腻，尤适于胃病久虚，土不生金，肺氣不足，宗气虚弱，易受外邪感冒者。对此，张锡纯在其升陷汤描述甚为精当。

腹中肠鸣，大便稀溏者，减玄参量或去玄参，加苍术、补骨脂、高良姜、乌药；口干、口渴明显者，去川木通，减半夏量，或加清热生津之品，如天花粉，但半夏不可弃用；腹胀明显，大便不利者，加厚朴、枳壳、佛手；大便色黑，乏力较甚者，重用仙鹤草，其俗名脱力草，对于胃病大便有潜血或黑便，疲乏较甚者，可重用之，起效甚显；兼有胆囊炎者加威灵仙、虎杖、郁金；兼有胆囊息肉者，合用济生乌梅丸；兼有慢性萎缩性胃炎患者，应轻剂以图缓治，酌加扶正化痰祛瘀之品，

原发性胆汁反流性胃炎患者停药指征为口苦、疼痛、反酸、?胀不显或无。若饮食情志劳复、病发如初者，仍按上述加减治疗。

2.2 第二步：重在调理肝脾肾、扶正培元

经第一步治疗后，许多患者症状消失，然饮食稍有不慎，或情志不舒或过劳后极易诱复，加之大多有虚寒之象，故第二步治法应着重调理肝、脾、肾三脏，培元扶正，包括疏肝、和胃、补肾。

基本方：柴胡10 g，荆芥穗6 g，神曲8 g，麦芽8 g，仙鹤草20～30 g，菟丝子10～20 g，补骨脂15～30 g，肉豆蔻10～20 g。

原发性胆汁反流性胃炎无论何因所起，皆可导致肝胆之正常气机紊乱，故祛邪降胆同时宜调达肝气，使肝胆气机恢复正常，则木能疏土，促进中土运化，即《素问·宝命全形论篇》所谓“土得木而达”。第一步治法后，若患者诸症好转而寒象仍在者，说明患者不仅仅相火不潜藏，且有真阳虚衰或兼寒邪，故应加温阳散寒之品，如吴茱萸、高良姜、肉桂、乌药、小茴香，亦可用金匮肾气丸少火生气，以治虚寒。

此步治法停药指征为饮食不慎、情志不舒或过劳后偶有不适，然其症不显。

2.3 第三步：重在培建中气，药食养生

方用黄芪10 g，苍术10 g，白芷10 g，山药10 g，仙鹤草15 g，玫瑰花3 g。可以此方煮粥，或煮水茶饮。

3 典型病例

患者，男，25岁，2016年2月19日就诊。5年前，患者因琐事与同学发生口角，中午进食后即觉胃脘部不适，自服斯达舒未见好转，遂至社区诊所就诊，给予硫糖铝、西咪替丁及香砂养胃丸治疗，亦未见明显效果，此后四处求医。半年前查电子胃镜诊断为“胆汁反流性胃炎”，服用他医汤药时症状稍减，停药则病仍如初，其药多以逍遥散、小柴胡汤、半夏泻心汤、小建中汤为基础方。患者述其所服汤药中若有黄芩、黄连，则服后面色黄黯，极易外感；若有生姜、干姜、桂枝，则服后即觉胁肋部气闷疼痛更甚。平素舌两边多生点刺，面部极易长痘，四肢末端发凉，易惊悸，触诊其胁肋部硬满有抵抗感，观其舌质淡、舌体胖大而边有齿痕，脉弦数。据此，决定从调气机升降入手，慎用过寒过热之品。处方如下：旋覆花10 g，茵陈30 g，清半夏10 g，玄参15 g，木通5 g，延胡索20 g，牡蛎（先煎）25 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2016年2月27日二诊：口苦、惊悸、饱胀明显减轻，然手脚发凉仍未好转，触诊其胁肋部仍硬满，舌脉仍如前。守方去木通，取四逆散及旋覆花汤意，加柴胡10 g、白芍15 g、枳实5 g、茜草10 g、鳖甲（先煎）20 g，继服7剂。

2016年3月8日三诊：口苦、惊悸、疼痛消失，手脚冰凉好转，然进食稍多即感饱胀，舌质淡、舌体胖大而边有齿痕，脉弦。改方：香附10 g，神曲8 g，麦芽8 g，仙鹤草20 g，菟丝子10 g，补骨脂20 g，肉豆蔻15 g。继服14剂。

2016年3月23日四诊：诸症皆失，纳谷觉馨，食量增加，舌淡、舌体胖大而边有齿痕，嘱其长期服用附子理中丸以改善体质。

按：就本案患者而言，根据前医用药，出现寒热皆不受的局面，用药颇为棘手，寻思良久，乃因气机紊乱日久，水火道路不通所致，对此类患者，若不调气机升降，而只从寒热入手，温阳则贼火更盛，清解则虚寒更甚；若从气机升降考虑，乃胆胃气逆，浊气不降所致，故用上法治之而获良效。

4 小结

据笔者临床观察，对于湿热为主的患者，按上述三步治法较好。若湿热夹杂虚寒，且虚寒明显者，可以第一步治法和第二部治法合用，此与柴胡桂枝干姜汤治原发性胆汁反流性胃炎的不同之处是：寒热共调的同时重在加用多味降胆胃之药，以达升降调则中气运、中气运则寒热自平，且用药有别于黄连、黄芩苦降胃气之意。以上系笔者自身经验，所论难免失于偏颇而成管窥之见，以期抛砖引玉。

参考文献：

[1] 张磊，吴修符，郭伟星.六经标本中气理论浅析[J].广州中医药大学学报，2010，27（5）：531-534.

[2] 郭霭春.黄帝内经素问校注语译[M].贵阳：贵州教育出版社，2010：61.

[3] 石绍顺，陈民，张立.周学文教授诊治胆汁反流性胃炎的经验简介[J].新中医，2010，42（11）：134-136.

（收稿日期：2016-05-30；编辑：梅智胜）