琚 璐, 肖金辉, 项志强, 郑建保
(解放军第184医院呼吸科, 江西 鹰潭 335000)
慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者综合治疗的疗效分析*
琚 璐, 肖金辉, 项志强, 郑建保
(解放军第184医院呼吸科, 江西 鹰潭 335000)
目的:评价综合治疗(有创无创序贯机械通气,纤维支气管镜吸痰,联合雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴铵和布地奈德)在老年慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的病人并伴有呼吸衰竭的效果。方法:纳入本院2014年7月至2016年7月收治入院的老年COPD合并呼吸衰竭患者84例,随机分为对照组(采取有创无创序贯治疗,42例)以及观察组(采取综合治疗,42例),监测患者治疗前、后的用力肺活量(FVC)、动脉血气、1s用力呼气容积(FEV1)、血pH值呼吸肌相关性肺炎(VAP)发生率、呼吸衰竭纠正时间和住院时间等指标。结果:与对照组相比,观察组病人治疗后的FEV1[(32.27±2.56)%vs(50.24±4.34)%,P<0.05]、FVC[(57.34±4.87)%vs(73.61±7.87)%, P<0.05]、动脉血氧分压[(73.45±3.67)mm Hg vs (110.34±7.89)mm Hg, P<0.05]及血pH值[(7.22±0.03) vs (7.45±0.06), P<0.05]都明显升高;动脉血二氧化碳分压[(62.67±8.63)mm Hg vs (43.13±2.56)mm Hg, P<0.05]则显著降低;呼吸衰竭纠正时间[(45.78±6.23)h vs (26.27±3.71)h, P<0.05]和住院时间[(17.34±3.18)d vs (11.45±2.01)d, P<0.05]都显著缩短。结论:老年COPD合并呼吸衰竭患者早期给予综合治疗(有创无创序贯通气、纤维支气管镜吸痰、联合雾化吸入)能有效提高抢救成功率并降低VAP发生率,缩短患者治疗周期。
慢性阻塞性肺病; 综合治疗; 呼吸衰竭; 呼吸机相关性肺炎
慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是老年人比较常见的呼吸系统疾病之一,同时也是世界上引起死亡原因的第四位[1],其发病率逐年上升。随着人口老龄化,相关呼吸系统疾病引起病死率增高及经济负担加重等问题日益受到人们重视[2]。COPD以不完全可逆的气流受限为特征[3],老年COPD患者急性发病时易出现呼吸衰竭等症状,严重威胁患者生命。结合老年患者肺弹性和呼吸道功能均明显减退的特点,临床中在给予常规药物治疗的同时,通常实施有创无创惯序通气,但是疗效仍然有限。近年来有学者认为,在老年COPD合并呼吸衰竭的治疗中,及时清除气道分泌物并给予雾化吸入的综合治疗方法能获得较好效果[4]。因此,本研究选取2014年7月至2016年7月期间收治的84例老年COPD合并呼吸衰竭的患者,对常规治疗及综合治疗的疗效进行比较,评估综合治疗在老年COPD合并呼吸衰竭患者中的临床价值。
1.1 一般资料:纳入选取2014年7月至2016年7月慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者84例,采用简单随机法随机分为对照组和观察组各42例。纳入标准:符合《慢性阻塞性肺疾病诊治草案》诊断标准,排除标准:①意识模糊患者;②气道有阻塞物,导致气道不通患者;③血流动力学不稳定患者。两组患者在年龄、性别、体重、病程等一般基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 两组患者的基线资料
1.2 治疗方案:对照组患者在给予抗生素、糖皮质激素、止咳化痰、解痉平喘以及营养支持药物治疗基础上施行有创无创序贯通气治疗[5];综合治疗组患者在常规组患者治疗的基础上每日加用纤支镜痰处理[6],并给予沙丁胺醇、异丙托溴铵和布地奈德联合雾化吸入4次。
1.3 观察指标:观察和记录两组患者治疗前和治疗后12h肺功能(用力肺活量FVC、1s用力呼气容积FEV1)、血气分析指标(二氧化碳分压PaCO2、动脉血氧分压PaO2、酸碱度值PH)和生命体征(呼吸频率RR、心率HR、体温);并记录和分析两组患者治疗结束后的疗效包括患者的病死率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、呼吸衰竭纠正时间和患者的平均住院时间。
1.4 统计学分析:此次研究的结果应用SPSS22.0软件处理,计量资料的表示采用均数±标准差,组间比较采用独立样本的t检验;计数资料以率表示,组间比较用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组病死率观察:治疗结束后对照组患者的病死率为28.57%,而观察组患者病死率为7.14%,经统计分析表明综合治疗患者的病死率明显低于常规治疗组患者,差异有统计学意义,见表2。
表2 两组患者治疗结束后病死率比较
2.2 两组患者治疗前后主要临床指标比较:抢救成功患者各临床主要指标在治疗12h后均有改善,而观察组改善更明显,两组差异有统计学意义,见表3。
表3 两组抢救成功患者治疗前后主要临床指标比较
2.3 两组患者治疗效果比较:分析抢救成功患者治疗结束后疗效发现,常规组患者的呼吸机相关性肺炎的发生率较综合治疗组患者低,差异有统计学意义,而综合治疗组患者呼吸衰竭纠正所需要的时间以及疾病控制时间即住院时间均较常规治疗组患者少,差异有统计学意义,见表4。
表4 两组患者治疗效果比较
老年患者COPD急性发病时,气道阻力增加,极易发生因呼吸肌过度疲劳引发的呼吸衰竭。由于免疫功能和心肺功能较差,患者不能抵御气道分泌物阻滞引起的感染加重。
在COPD并发呼吸衰竭的过程中,呼吸道阻力增加引起肺内过度充气,升高的内源性呼气末正压使得呼吸肌负担加重,引发呼吸肌疲劳。因此,在治疗的过程中,应避免单纯使用呼吸兴奋剂进一步加重呼吸肌疲劳的状况[7]。有创机械通气是COPD合并呼吸衰竭的治疗中较早应用的经典疗法,然而患者也要面临呼吸机依赖和易发生VAP等问题[8,9]。无创正压通气自发现以来便引起人们广泛关注,经临床实践证明其在治疗呼吸衰竭时有更好的疗效[10,11],但在使用过程中需要克服痰栓及进一步提高疗效的问题。近十余年,临床工作者将两种方法结合,使得有创无创序贯通气在COPD合并呼吸衰竭的治疗中发挥了巨大疗效。刘丽平研究团队指出,和单纯无创通气相比,有创无创序贯通气疗法可显著减轻患者炎症,改善血气状况,并缩短了治疗周期。本研究团队在临床治疗过程中,观察到类似疗效的同时,也发现有创无创序贯治疗患者的VAP发病率较之无创通气患者升高。
老年COPD患者由于免疫功能差,呼吸肌疲劳无力咳痰,气道分泌物阻滞增加了感染几率,因此,引流通畅是控制肺部感染的关键。越来越多的学者提出了综合治疗的观点,该治疗策略旨在快速缓解气道分泌物阻滞的同时,改善动脉血气状况。钟祥柱评估了有创无创序贯治疗联合纤维支气管镜肺泡灌洗的综合疗法治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果,发现与单纯有创无创序贯治疗相比,综合疗法能够有效降低病死率和患者住院时间。周志宇等[12]的研究也表明,使用综合治疗(即在常规药物治疗并使用有创无创序贯治疗的基础上,加用纤维支气管镜吸痰处理,同时给予沙美特罗替卡松雾化吸入治疗)的方法可提高老年COPD合并呼吸衰竭的疗效并降低感染等并发症发生率。本研究则进一步评估了加用纤维支气管镜吸痰及联合雾化吸入的综合疗法的疗效,发现和对照组相比,观察组在后期治疗过程中,患者的血氧含量明显提高,避免了缺氧造成的器官功能损伤;白细胞计数显著降低,提示炎症改善;患者FEV1和FVC等肺功能指标明显改善,提示综合疗法能有效减轻患者呼吸功消耗。分析其原因,纤维支气管镜吸痰及反复冲洗可复张肺内微小肺不张,另有研究表明,吸痰处理可缩短抗生素使用时间。另外,相比于单一雾化吸入治疗,雾化吸入激素、β2受体激动剂和抗胆碱药治疗能发挥局部抗炎、松弛支气管平滑肌、松弛小气道平滑肌、抑制炎性细胞粘附和炎症介质释放的作用。总而言之,联合联合雾化吸入较单一雾化吸入能明显改善肺功能并降低治疗成本。另外,我们还发现应用综合疗法可减少患者发病时的病死率,并及时纠正患者呼吸衰竭以减少住院时间和减轻了患者的经济负担。
综上所述,COPD并发呼吸衰竭患者应及时结合患者的病情合理的给予患者综合治疗,以有效提高患者的生存率,减少患者的住院时间,降低个人和社会的经济压力,具有更高的社会价值。
[1] 康剑云,张学林.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病肺功能的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2014,23(35):3985~3987.
[2] 杨鹏.COPD个体化药物治疗策略[J].医药前沿,2015,9(29):127~128.
[3] Carrillo A,Ferrer M,Gonzalez-Diaz G,et al.Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure caused by obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive pulmonary disease[J].American journal of respiratory and critical care medicine,2012,186(12):1279~1285.
[4] 钟祥柱,黄响玲,董微,等.纤维支气管镜肺泡灌洗联合有创-无创机械通气序贯治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果[J].中国当代医药,2015,(3):23~25.
[5] 王红鸾,蔡金莲,付强,等.保护性机械通气治疗老年COPD伴肺大泡合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察[J].江西医药,2014,49(3):189~191.
[6] 潘淼,刘白絮.纳洛酮联合无创正压通气治疗中老年慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(20):5728~5729.
[7] 李洋.无创呼吸机治疗慢阻肺合并呼吸衰竭的临床观察[J].医学理论与实践,2014,12(19):2576~2577.
[8] 槐永军,王建华,李欣欣,等.COPD患者呼吸机依赖相关危险因素分析[J].临床军医杂志,2014,42(2):128~130.
[9] 刘宗贵.有创与无创呼吸机序贯治疗在AECOPD呼吸衰竭中的应用[J].中国实用医药,2014,8(12):73~74.
[10] 鲁西亮,黄相增.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的疗效观察[J].实用医学杂志,2015,9(17):2842~2844.
[11] 温晓雯.无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析[J].当代医学,2013,19(10):12~13.
[12] 周志宇.老年COPD合并呼吸衰竭患者综合治疗的临床效果研究[J].中外医疗,2015,34(32):19~20.
江西省自然科学基金项目,(编号:20132512)
1006-6233(2017)08-1389-04
A
10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.045