社区医疗卫生巡诊服务模式的研究

刘云秀，彭电落，龚建平，邓菊兰，罗菊香

（1．新余市渝水区城北街道仰天社区卫生服务中心，江西新余338003；2.新余市人民医院公共卫生科，江西新余338000）

社区医疗卫生巡诊服务模式的研究

刘云秀1，彭电落1，龚建平1，邓菊兰1，罗菊香2

（1．新余市渝水区城北街道仰天社区卫生服务中心，江西新余338003；2.新余市人民医院公共卫生科，江西新余338000）

目的探讨开展社区医疗卫生巡诊服务模式的价值效果。方法科学、合理成立巡诊小组，分片、定时安排巡诊工作，通过近一年多社区医疗卫生巡诊服务模式开展，对比前一年社区居民对基本公共卫生服务的知晓率、建档率、重点人群体检率、慢病管理率、签约服务率。结果大大提高了社区居民对基本公共卫生服务的知晓率、建档率、重点人群体检率、慢病管理率、签约服务率。结论提升了公共卫生服务均等化水平，提升了慢性病综合防治水平，提升了社区居民健康素养。

社区医疗；医疗卫生；巡查；服务模式；模式研究

社区医疗卫生服务是社会保障的重要事业,是医疗保障体系的重要组成部分,是居民健康的第一道“防护网”。自改革开放以来,社区医疗卫生服务事业发生了重大变化,获得前所未有的发展,规模迅速扩大,医疗保障能力显著提高,为促进经济、社会发展,保障居民健康发挥着重要的作用[1]。发展社区医疗卫生服务是构建新型城市医疗服务体系的基石,是整个社会医疗服务工作健康、顺畅运行的基础,是“预防为主、防治结合”新医疗理念的有力保障,最大限度地方便了人民就医,降低了医疗费用。我国社区卫生服务经过这些年的发展，不断探索服务模式（全科医生团队服务模式、家庭签约服务模式等[2]），取得了很好的成效，但从总体上看，全国的社区卫生服务仍处于初创阶段[3]，社区居民基本公共卫生服务的知晓率、建档率、重点人群体检率、慢病管理率、签约服务率都有待进一步提高。2014年3月本中心根据《新余市基层医疗卫生巡诊工作实施方案》，并结全本中心实际，扎实开展了社区医疗卫生巡诊工作，取得了很大的成效。

1 巡诊工作方法

1.1 制定巡诊工作计划，成立巡诊小组巡诊小组成员选择从事基本公共卫生、医疗、护理、药剂、检验、心电图、B超检查服务等医务人员，根据所管辖居委会和居委会所服务的小区，成立了4个巡诊小组，每个巡诊小组不少于3人，一般5～6人，每个小组指定一位院领导或是全科医生担任巡诊小组组长，分片负责指定范围的巡诊工作，同时每组成员做好具体分工和工作安排，如组长负责协调副组长与各社区居委会主任的工作；巡诊工作实行小组长负责制，日常工作由副组长负责处理，负责每次活动的组织和实施；联络员负责每次活动的物品准备、交接及人员通知。巡诊场所设置以社区居委会、小区活动中心所在地为主。每个小组每月巡诊不少于1次，巡诊工作覆盖管辖所有社区。同时联系好所管辖的四个居委会，提供巡诊场所及设施物资(如床、桌椅、网络设备等)，医疗检查设备提前到巡诊小区安置好，以便工作的开展。

1.2 制定巡诊工作内容

1.2.1 新建并维护居民健康档案对接受巡诊服务的城乡居民，核查健康档案建立情况，及时采集个人基本情况，补建健康档案，提高了建档率。

1.2.2 健康体检开展高血压、糖尿病患者等重点人群免费体检服务。对35岁以上人员测血压，开展糖尿病高危人员筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。对已经管理的高血压、糖尿病患者以及老年人、儿童等重点人群按规范要求进行免费体检，并及时反馈体检信息。给居民对因不是空腹等原因不能及时体检的服务对象，我们要告之下次巡诊时间，或是中心来体检，并做好登记，如姓名、联系电话等，以便长时间没来好通知。

1.2.3 随访指导开展重点人群随访、干预和指导服务。面对面随访高血压、糖尿病患者，测量体质量、心率，计算体质指数，进行健康评估、行为调查和用药指导，询问患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等情况，指导养成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，指导药物治疗。根据血压、血糖检查结果，进行分类干预，对血压、血糖控制满意的，预约下一次随访；对控制不满意的，指导转诊到上级医疗机构治疗，并做好转诊治疗后的随访工作。对空巢老年行动不便者及精神病患者提供上门服务。

1.2.4 咨询义诊开展健康咨询和义诊服务。开展义诊活动，提供常见病、多发病诊疗服务。推进全科医生团队签约服务，针对居民健康问题，开展医疗卫生专业咨询指导，提供个性化服务，动员慢病患者、老年人等重点人群签订服务协议。

1.2.5 健康教育和政策宣传巡诊时开展些简明易懂的健康教育活动，包括慢病自我管理小组活动，开展面对面的个性化健康教育，组织健康知识宣讲、讲座、专家咨询、患者小讲课、同伴教育，以高血压、糖尿病综合防治核心信息等内容为主，制作发放健康教育手册、折页等宣传资料。宣传卫生政策、免费基本公共卫生服务政策、高血压和糖尿病综合防治行动政策，动员高血压、糖尿病患者加入自我管理小组，提高患者自我防控疾病的主动性、积极性。大大提高了居民对公共卫生服务的知晓率。

1.3 制定巡诊小组工作流程

1.3.1 社区巡诊→与居委会商议→拟定活动通知→开展活动（健教、随访、诊疗、体检）→电脑查询居民信息→家庭签约、慢病随访、六类人群体检（已体检的填写慢病、0～6岁儿童、孕产妇、重症精神病随访单；已建档未体检的填写六类人群体检表和相应人群随访表；未建档填写封面、个人基本信息表、六类人群体检表和相应人群随访表）→居民在《社区巡诊工作登记表》上签名，填写该表→本次有服务记录者发放纪念品→活动结束整理物品→完善《社区巡诊工作登记表》→各种免费体检、随访表录入→归档。

1.3.2 慢病自我管理小组活动→与慢病自我管理小组长商议→拟定活动通知→通知交联络员→开展活动(健教、随访、诊疗、体检)→填写慢病人群体检表和随访表→居民在《XX自我管理培训/小组活动记录表》上签名，填写该表→发放纪念品→活动结束整理物品→完善《XX自我管理培训/小组活动记录表》→各种免费体检、随访表录入→归档。

1.4 及时总结、反馈意见每一次活动完后，及时做好相应表格的填写，多听取反馈意见，做好总结，尽可能把每一次巡诊活动做到更好。特别是对哪些随机来咨询当天没能参与体检的，或第1次发现血压高的居民，一定要登记好居民的联系电话，以便能通知提醒居民进行体检。

1.5 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过1年多社区医疗卫生巡诊服务模式开展，对比前1年社区居民对基本公共卫生服务的知晓率、建档率、重点人群体检率、慢病管理率和控制率签约服务率均大大提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～3。

表1 开展巡诊服务模式前后高血压患者管理情况

表2 开展巡诊服务模式前后糖尿病患者管理情况

表3 开展巡诊服务模式前后其他重点人群众体检情况

3 讨论

3.1 巡诊服务模式贴近百姓，主动服务、上门服务，深受社区居民尤其是老年人、慢性病人的欢迎，90%以上的居民步行几分钟就可以享受到基本公共卫生服务。本文结果表明开展巡诊服务模式可以大大提高了社区居民对基本公共卫生服务的知晓率、建档率、重点人群体检率、慢病管理率、签约服务率。提升了公共卫生服务均等化水平，提升了慢性病综合防治水平，提升了社区居民健康素养。

3.2 大量研究证实，戒烟、限酒、限盐、合理膳食、控制体重、规律运动等使降低高血压、糖尿病发病率的有效方法，因而，非药物治疗一直被作为慢病控制重要的基础治疗手段而备受重视[4]，非药物治疗高血压已引起国内外普遍重视。对于一些轻度的高血压患者，糖尿病早期患者甚至仅通过改变生活方式即可收到良好的控制效果[5]。高血压、糖尿病不但直接危害人们的身心健康，而且还严重影响患者的生活质量。巡诊服务模式，具有简单、方便、低成本、高效率的优势；能更接近患者（特别是因工作、带小孩等没时间的患者），随访性强，大大增加了面对面随访机率，有助于提高慢病患者的生活治疗（即非药物治疗），减少药物使用，降低药物不良反应，减低医药费用；能更好地开展健康教育是提高居民生活质量；能更有效地落实基本公共卫生服务规范要求；能让更多的居民受益，有力地推动社区卫生服务发展，推进和谐社会的构建，社区卫生事业蓬勃发发展是社会进步和社区文明的重要标志[6-8]。

3.3 此模式充分利用了社区居委会干部的桥梁作用，社区居委会干部是社区卫生服网络最基层的力量，他们熟悉社区环境和各种社会关系，社区居民对他们有较高的信任度，有他们的配合能更好地开展全民健康教育，用科学文明健康的生活方式来改变人们不良生活习惯，宣传社区卫生服务的重要性，真正把疾病监测点建立了居民的身边。

[1]郭俊英,陈静静,晏志军,等.浅谈巡诊服务模式在京北山区社区卫生服务中的应用[J].中华全科医学,2016,14(5):802-804.

[2]邓咏诗,郝中琦,王晓东.不同国家社区医疗卫生服务模式的比较[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(8):185-186.

[3]黄小玲,廖宇航.健康全球化背景下的中国社区医疗卫生服务模式转变[J].社区医学杂志,2014,12(21):33-34.

[4]张跃红,刘丽红,刘帆,等.区域医疗卫生服务共同体创新模式下社区与综合医院双向转诊示范应用研究[J].中国全科医学,2009,12(7):561-563.

[5]李璐瑒.“过淮为枳”的社区卫生服务中心——北京市农村医疗卫生服务模式调查[J].首都医药,2009,16(21):18-20.

[6]第二届全国社区卫生服务综合改革模式研讨会.推进基层医改，构建基层医疗卫生新机制[J].中国社区医师,2011,27 (33):25.

[7]张萍.浅析适合北京市农村山区社区卫生服务的家庭医生式服务模式[J].首都食品与医药,2015,22(10):9-10.

[8]王红业.社区医疗卫生服务站的护理管理[J].当代医学, 2010,16(28):125.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.031