疏肝解痉汤加减联合头穴透刺法治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛35例*

拜锦星，彭绍鹏

(1.临夏州人民医院神经外科，甘肃 临夏 731100; 2.甘肃省人民医院神经外科，甘肃 兰州 730000)

·临床研究·

疏肝解痉汤加减联合头穴透刺法治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛35例*

拜锦星1，彭绍鹏2

(1.临夏州人民医院神经外科，甘肃 临夏 731100; 2.甘肃省人民医院神经外科，甘肃 兰州 730000)

目的：观察疏肝解痉汤加减联合头穴透刺法治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床疗效。方法：将70例外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组各35例，两组均给予常规脱水、调整血压、维持电解质平衡、预防应激性溃疡、抗感染等对症治疗。对照组给予尼莫地平注射液治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予疏肝解痉汤(柴胡、石菖蒲、川芎、赤芍、白芍、僵蚕、连翘、土茯苓、生大黄)经鼻雾化吸入和头穴透刺法。两组均以3周为1个疗程。结果：治疗组治愈7例，显效17例，有效7例，无效4例，有效率为88.6%；对照组治愈2例，显效12例，有效8例，无效13例，有效率为62.3%。两组疗效对比，差别有统计学意义(P<0.01)。结论：疏肝解痉汤加减联合头穴透刺法治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛可通过降低血清TNF-α、hs-CRP水平，提高SOCS-3水平，从而降低MCA Vm含量，提高临床疗效。

外伤性蛛网膜下腔出血/中医药疗法；脑血管痉挛；疏肝解痉汤/治疗应用；透刺法；临床疗效；炎性因子；MCAVm

蛛网膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage，SAH)常见于颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血(tramatic subarachnoid hemorrhage，T-SAH)和动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoid haemorrhage，ASAH)，是目前神经外科常见的急危重症[1-3]。ASAH是导致SAH发病的重要类型，随着高能量损伤，导致T-SAH的发病率呈逐年增加[4]。脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)是最重要的病理表现，发生率高达30%～90%，是患者致残和死亡的重要因素[5-6]。临床监测多以经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)[5]7，治疗多以钙通道拮抗剂(CCB)为主，但临床仍难以取得较为满意的疗效。2014年1月—2016年6月，笔者采用疏肝解痉汤加减联合头穴透刺法治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛35例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院神经外科T-SAH患者70例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组35例，男18例，女21例；年龄平均(38.69±12.54)岁；病程平均(2.59±1.07) d；T-SAH部位：大脑凸面14例，脑侧裂18例，基底池3例；Fisher分级：Ⅰ级2例；Ⅱ级16例；Ⅲ级13例；Ⅳ级4例。对照组35例，男21例，女14例；年龄平均(39.57±13.22)岁；病程平均(2.74±1.16) d；T-SAH部位：大脑凸面13例，脑侧裂17例，基底池5例；Fisher分级：Ⅰ级1例；Ⅱ级14例；Ⅲ级15例；Ⅳ级5例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

T-SAH诊断标准按照《现代颅脑损伤学》[7]和《颅脑损伤诊治》[8]制订。脑血管痉挛判定标准按照《各类脑血管疾病诊断要点》[9]，以国际惯例选大脑中动脉 (MCA)为最佳测试点，1次或1次以上MCA流速(Vm-MCA)≥120 cm/s为痉挛，121～140 cm/s为轻度痉挛，141～200 cm/s为中度痉挛，>200 cm/s为重度痉挛。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①明确外伤史；②受伤时间<24 h；③头颅 CT、数字减影血管造影或CT血管成像确诊；④GCS[10]评分≥8分，暂无手术指征；⑤自愿签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①合并颅内肿瘤及严重神经系统疾病；②严重肝肾功能及凝血功能障碍；③入院后死亡者；④血压低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤合并严重糖尿病、恶性肿瘤及精神疾病者；⑥对治疗方案中相关药物有过敏史者。

4 治疗方法

两组患者入院后密切监测生命体征和神经系统体征，完善相关检查，给予脱水、调整血压、维持电解质平衡、预防应激性溃疡、抗感染等对症治疗。对照组给予尼莫地平注射液(由德国Bayer公司生产，批号J20140105，50 mL/10 mg)，用法：采用微量泵静脉推注，治疗前2 h均按照2 mL/h速度给药，如无不良反应，体重≤70 kg者治疗2 h后将泵入速度改为4 mL/h，体重>70 kg者，于2 h后将泵入速度改为5 mL/h，24 h后改为6 mL/h；2周后口服尼莫地平片(由德国Bayer公司生产，批号970521，30 mg/片)，60 mg/次，4次/d，口服。治疗组在对照组治疗基础上给予疏肝解痉汤经鼻雾化吸入和头穴透刺法。①疏肝解痉汤经鼻雾化吸入。处方：柴胡20 g，石菖蒲10 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，僵蚕10 g，连翘12 g，土茯苓12 g，生大黄15 g。加减：气虚者，加黄芪45 g；头痛明显者，加葛根30 g、延胡索15 g；痰多者，加清半夏15 g。上述药物经超微粉碎机研磨，取0.5 g溶于10 mL生理盐水中，采用雾化器雾化吸入，调节氧气量为5～7 mL/min，产生雾粒，每次15 min，每日2次。②头穴透刺法。参照1988年《针灸穴名国际标准化手册》[10]中百会、曲鬓(病灶侧)透刺方法，并点刺放血，每日1次，每次30 min，放血约10滴。

两组均以3周为1个疗程，共治疗1个疗程。

5 观测指标

5.1 血清TNF-α、SOCS-3、hs-CRP治疗前后对比

采用放射免疫法检测血浆细胞因子信号转导抑制因子3(SOCS-3)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)变化，试剂盒由深圳晶美生物科技公司提供，批号 20145401。

5.2 双侧大脑中动脉流速平均值(MCAVm)

采用深圳德力凯公司生产的EMS-9数字化经颅多普勒超声真算仪在发病后第7天、第14天、第21天检测双侧大脑中动脉流速平均值(MCAVm)。观察上述所测值的不同变化，并进行对比分析及做好笔录。主要记录的参数有：收缩期峰血流速度(systolicelocity，Vs)、舒张期末血流速度(diastolic velocity，Vd)，平均血流速度(mean velocity，Vm)。VM=Vs/3+2×Vd/3，PI=(Vs-Vd)/Vm。

6 疗效判定标准

按照《实用神经病学》[11]制订。治愈：临床症状和脑膜刺激征消失，脑脊液细胞数≤10×106，CT显示蛛网膜下腔积血完全吸收。显效：临床症状和脑膜刺激征明显改善，脑脊液细胞数≤20×106，CT显示蛛网膜下腔积血基本吸收。有效：临床症状和脑膜刺激征均有好转，脑脊液细胞数≤30×106，CT显示蛛网膜下腔积血有所吸收。无效：临床症状和脑膜刺激征无明显改善，甚至加重，脑脊液细胞数>30×106，CT显示蛛网膜下腔积血未见明显吸收。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.84，P<0.01，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

8.2 两组治疗后不同时间MCAVm对比见表2。

组 别例数第1天第7天 第14天 第21天 治疗组3598．57±19．62136．36±22．57∗∗##120．36±15．37∗∗##99．35±12．61∗∗##对照组3599．38±18．28120．21±18．59∗∗110．28±14．17∗∗90．18±14．06∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8.3 血清TNF-α、SOCS-3、hs-CRP治疗前和治疗后第21天后对比见表3。

组 别例数时间TNF⁃α/(μg·L-1)SOCS⁃3/(μg·L-1)hs⁃CRP/(g·L-1)治疗组35治疗前74．65±12．7435．99±15．8739．84±6．54治疗后第21天后33．18±10．21∗∗##89．91±16．28∗∗##9．32±4．18∗∗对照组35治疗前70．36±10．8534．56±13．6440．12±6．88治疗后第21天后44．67±12．06∗∗64．85±18．47∗∗16．18±5．51∗∗##

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

9 讨 论

CVS是T-SAH的严重并发症，相关研究[12-13]发现：开始发病的1周内并且逐渐加重，1周动脉管径最狭窄，并在2～3周逐渐缓解。目前，临床上认为CVS发生的机制可能为：①红细胞分解后释放的氧合血红蛋白增多；②脑血管NO含量下降；③内皮素(endothelin，ET)释放增多；④白细胞介素(interleu-kin，IL)等炎性反应[14]。治疗CVS主要[5]135有以下几点：①在T-SAH后尽早预防CVS的发生；②预防动脉管径狭窄引起的脑缺血；③在发生CVS后纠正动脉管的狭窄；④保护脑组织免受缺血性损伤；⑤治疗动脉管径狭窄引起脑缺血。近年来，随着国家对中医中药、针灸在急危重症患者治疗中的重视，笔者采用“治风先治血，血行风自灭”的治疗理念和头穴透刺理论治疗T-SAH引起的CVS疗效满意，并从目前研究的炎性反应热点问题，分析TNF-α、SOCS-3、hs-CRP对MCA Vm的影响，探讨治疗机制。

T-SAH引起的CVS属中医学“头部内伤”“脑卒中”范畴，主要为肝气郁结，阳化风动，气血逆乱，血脉挛急，形成上盛下虚的肝血瘀滞、经脉闭阻证候，治宜疏肝解痉、芳香醒神。方中柴胡疏解少阳郁滞；石菖蒲芳香走窜，开窍豁痰，醒神益智，引药上行以达巅顶；赤芍散瘀活血，善治瘀血头痛；川芎活血行气止痛，为血中气药；白芍柔肝止痛；僵蚕息风止痉、通络止痛；土茯苓配连翘清热解毒；大黄清热泻火、凉血逐瘀，为历代治疗中风主药之一，具有“上病下取，以下为清”之效。全方疏肝解痉、芳香醒神。药理学研究发现：疏肝解痉、芳香醒神药物具有改善改善脑血管循环，促进代谢作用[15]。鼻腔雾化吸入是现代非侵入性脑内给药，具有脑内靶器官递药优点；且疏肝解痉、芳香醒神超微粉具有穿透血脑屏障，抗缺氧和保护脑组织等作用[16]。透刺法基于“腧穴—中枢(脑和脊髓)—内脏”相关联的经络内联脑的学说，具有疏通本经气血和加强表里经络联系的作用。百会穴位于后发际正中直上7寸，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处；曲鬓穴位于耳前鬓角发际后缘的垂线与角孙穴水平线交点处；两穴相配伍透刺可以逆转因受出血影响而被抑制的神经细胞的兴奋性，对脑出血后紊乱的神经生物活性物质有良好的调节作用，针刺可以重建出血损伤、破坏的血脑屏障[17]。

SOCS-3是JKA/ATAT细胞信号转导通络最重要的抑制信号因子，广泛存在于脑组织中，在正常情况下，SOCS-3表达水平极低，但多种炎性物质刺激可诱导SOCS-3在30 min内迅速合成[18]。TNF-α、hs-CRP作为一种炎性介质，在SOCS-3的信号传导中起到负反馈调节作用。从本研究中可以看出：TNF-α含量与hs-CRP含量呈明显正相关，与CVS的发病密切相关。

本研究通过对T-SAH引起的CVS给予疏肝解痉联合头穴透刺法治疗，取得较为满意临床疗效。对治疗前后血清TNF-α、SOCS-3、hs-CRP及MCAVm研究发现：疏肝解痉联合头穴透刺治疗增加CVS患者血清SOCS-3介导的信号通路，降低炎性因子TNF-α、hs-CRP含量，降低大脑中动脉MCAVm，减轻神经损伤，提高临床疗效，同时也发现SOCS-3介导的信号通路与TNF-α、hs-CRP炎性反应呈负相关性。

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(编辑 马 虹)

1001-6910(2017)08-0012-04

R651.1+5

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.05

甘肃省中医药管理局立项课题(GZK-2016-7)

2017-04-06；

2017-07-19