宫腔压力测量在四维子宫输卵管超声造影中的应用价值

宋 妍，杨志海,周 抒

(大连医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

论 著

宫腔压力测量在四维子宫输卵管超声造影中的应用价值

宋 妍，杨志海,周 抒

(大连医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

目的 通过在四维子宫输卵管超声造影(4D-HyCoSy)中宫腔压力的测量，得出具体的量化指标，使其诊断更加精确。方法 对行4D-HyCoSy的68例患者，进行实时压力监测，对其宫腔峰值压力、输卵管完全显影压力等进行比较，绘制ROC曲线，确定压力截断值。结果 通过对宫腔峰值压力的比较，将输卵管通畅性分为：(1)双侧通畅；(2)双侧不完全通畅；(3)一侧阻塞+一侧通而不畅；(4)双侧阻塞。计算压力截断值:“双侧通畅”和“双侧不完全通畅”为34.50 kPa，“双侧不完全通畅”和“一侧阻塞+一侧通而不畅”为42.25 kPa，“一侧阻塞+一侧通而不畅”和“双侧阻塞”为56.75 kPa。为进一步鉴别“双侧不完全通畅”组中三种情况，对其输卵管完全显影时的宫腔压力进行比较，显示差异有统计学意义，并以26.75 kPa作为鉴别“通畅”和“通而不畅”输卵管的压力截断值。结论 在4D-HyCoSy中，宫腔压力值可作为判断输卵管通畅性的量化指标，其压力值大小与输卵管的通畅性有关。

宫腔压力；输卵管通畅性；子宫输卵管超声造影

近年来不孕症的发病率逐年增长，我国不孕症的发病率可达7%～10%[1]。在这些不孕症女性中近50%是由输卵管因素造成[2],可见评估输卵管通畅性对不孕症的诊断及治疗至关重要。本研究在四维子宫输卵管超声造影(4D-HyCoSy)中进行宫腔压力的测量，通过分析不同输卵管通畅性状态下的宫腔压力值，得出具体的量化指标，旨在使4D-HyCoSy的诊断性更加精确。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年11月至2017年5月于大连医科大学附属第一医院妇产科门诊行4D-HyCoSy的68例患者。年龄为26～48岁，平均年龄为(31±3.4)岁。所有患者无4D-HyCoSy禁忌，并本人签署知情同意书，于月经后3～7 d进行检查。

1.2 仪器和方法

选用Voluson E8 BT09彩色多普勒超声仪进行造影，造影剂选用Bracco公司生产的SonoVue，测压装置：由压力表、输液器及三通接头等组成的密闭性良好的测压装置。

造影前连接好测压装置，将三通接头一端通过输液器连接于压力表，另两端分别连接注射器及小儿导尿管。行4D-HyCoSy，并同时实时记录压力值变化。根据超声造影结果分为6组：(1)双侧通畅；(2)一侧通畅+一侧通而不畅；(3)双侧通而不畅；(4)一侧通而不畅+一侧堵塞；(5)双侧堵塞；(6)一侧通畅+一侧阻塞。

1.3 诊断标准[3]

(1)输卵管通畅：推注造影剂时无阻力，未见返流；输卵管的走行柔和，管腔粗细均匀；输卵管伞端可见大量造影剂溢出，卵巢周围造影剂呈环状强化，盆腔内见造影剂大量弥散。

(2)输卵管阻塞：推注造影剂时阻力大，见返流；输卵管全程或中远端不显影，伞端未见造影剂溢出，卵巢周围造影剂无环状强化，盆腔内未见造影剂弥散。

(3)输卵管通而不畅：推注造影剂时有阻力，可见少量返流；输卵管的走行僵硬、扭曲、盘旋或远端逐渐膨大，管腔粗细不均匀；伞端可见少量造影剂溢出，卵巢周围造影剂呈半环状强化，盆腔见少量造影剂弥散。

1.4 统计学方法

截断值计算：绘制ROC曲线，根据截断值、灵敏度、特异度计算最佳截断值。

2 结 果

2.1 腔压力变化范围及峰值压力

推注造影剂时6种影像结果的宫腔压力变化范围及峰值压力情况见表1。

表1 推注造影剂时压力情况

2.2 6种影像结果之间的比较和合并

将推注造影剂时6种通畅情况的峰值压力进行两两比较，如表2所示，1、4、5组与其它组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2、3、6组之间差异无统计学意义，但与其它三组比较有统计学差异，且可见2、3、6组压力值有交叉，将2、3、6组合并为一组。重新分组并进行方差分析，结果如表3所示。

2.3 绘制合并后4组压力的ROC曲线及计算压力截断值

分别按(1)与(2)组，(2)与(3)组，(3)与(4)组绘制ROC曲线如图1～3，截断值、灵敏度、特异度见表4。按照约登指数(灵敏度+特异度-1)取最大值，同时兼顾灵敏度≥80%，此时对应的截断值为最佳截断值。“双侧通畅”和“双侧不完全通畅”的最佳截断值为34.50 kPa,灵敏度(Se)及特异度(Sp)分别为88%、92%，“双侧不完全通畅”和“一侧阻塞+一侧通而不畅”的最佳截断值为42.25 kPa，灵敏度(Se)及特异度(Sp)分别为82%、55%，“一侧阻塞+一侧通而不畅”和“双侧阻塞”的最佳截断值为56.75 kPa，灵敏度(Se)为100%、特异度(Sp)为64%。(1)组与(2)组ROC曲线下面积为0.93，(2)组与(3)组面积为0.78、(3)与(4)组面积为0.92。

表2 6种通畅情况的峰值压力比较(LSD法)

表3 合并后的4种通畅情况峰值压力比较

图1 宫腔峰值压力诊断(1)与(2)组的ROC曲线Fig 1 ROC curve using uterine peek pressure to diagnose groups(1) and (2)

图2 宫腔峰值压力诊断(2)与(3)组的ROC曲线Fig 2 ROC curve using uterine peek pressure to diagnose groups(2) and (3)

图3 宫腔峰值压力诊断(3)与(4)组的ROC曲线Fig 3 ROC curve using uterine peek pressure to diagnosegroups(3) and (4)

2.4 通畅及通而不畅输卵管显影压力比较及截断值计算

进一步对“双侧不完全通畅”合并组中的10例“一侧通畅+一侧通而不畅”与12例“双侧通而不畅”的压力值进行比较。两种情况均有一侧为“通而不畅”，主要比较“一侧通畅+一侧通而不畅”组中对侧的10条“通畅”输卵管及“双侧通而不畅”组的12条“通而不畅”输卵管完全显影时的宫腔压力值(表5)。行t检验示P=0.013，故“通畅”与“通而不畅”输卵管完全显影时压力有统计学差异。绘制“通畅”和“通而不畅”输卵管完全显影时压力的ROC曲线(图4)，截断值及相关参数见表6。经分析以输卵管完全显影时压力26.75 kPa为鉴别“通畅”和“通而不畅”输卵管的截断值。ROC曲线下面积为0.78，灵敏度为83%，特异度为50%。

2.5 通而不畅输卵管的压力-时间变化

实时记录“双侧通而不畅”组的宫腔压力变化，绘制出压力-时间曲线见图5，图中显示压力呈正偏态分布，比较宫腔显影、峰值、输卵管完全显影出现的时间及压力值(表7)，可见宫腔显影时间<峰值出现时间<输卵管完全显影时间，输卵管完全显影压力<宫腔显影压力<峰值压力，经t检验示任意两组P<0.05, 差异均具有统计学意义。

3 讨 论

随着输卵管性不孕症患者逐渐增多，评估输卵管通畅性至关重要。评估输卵管通畅性的方法很多，但由于输卵管通液术操作的盲目性、X线子宫输卵管造影的放射性、宫腔镜及腹腔镜下通染术的有创性等缺点[4]，使得这4种方法的应用具有局限性。4D-HyCoSy又称为实时三维子宫输卵管造影技术，以其简单的操作、低廉的价格以及与金标准“腹腔镜下通染术”相近的准确性[5-6]，成为评估输卵管通畅性的重要方法[7]。4D-HyCoSy的突出优点是具有实时性，造影结束后可逐帧回放造影图像[8]，本研究即应用4D-HyCoSy对患者输卵管的通畅性进行影像学判断。

表4 宫腔峰值压力截断值及相关参数

Se为灵敏度，Sp为特异度

表5 通畅及通而不畅输卵管完全显影时压力情况

Tab 5 Pressure when open and passable fallopian tube was completely developed

类型例数(条)压力范围(kPa)完全显影压力(kPa)通畅10 17.5～33.0 26.6±5.2通而不畅12 20.0～52.8 34.0±8.3

图4 以输卵管完全显影时宫腔压力值诊断通畅和通而不畅输卵管的ROC曲线Fig 4 ROC curve using uterine pressure after completely develop offallopian tube to diagnosis open and passable fallopian tube

Tab 6 Cutoff value of uterine pressure and related parameters during complete development of fallopian tube

压力截断值(kPa)灵敏度特异度约登指数17.001.000.000.0019.501.000.100.1021.501.000.200.2022.751.000.300.3024.000.920.300.2224.750.920.400.3225.250.830.400.2726.750.830.500.33

图中曲线为各患者压力-时间变化情况，共计12条图5 通而不畅压力-时间曲线Fig 5 Pressure-time curve of passable fallopian tube

组别序号显影部位出现时间(s)压力(kPa)1宫腔13.4±3.937.3±6.12峰值17.3±5.241.3±8.03输卵管全程22.9±3.434.2±8.4

曾有研究将子宫输卵管超声造影和压力测定联系起来[9]，在输卵管峡部放置导管，测定输卵管灌注压力(TPP)。随后发现更实际的方法是测定宫腔内压而不是单个输卵管的压力，Eva Patil等[10]将宫腔压力测定引入对输卵管结扎术后患者的术后疗效观察中。可见宫腔压力可作为评估输卵管通畅性的量化指标。考虑疼痛和冷刺激均易引起输卵管痉挛[11]，造成宫腔压力升高，产生假阳性结果。本研究术前予以肌注解痉药物(阿托品)，同时预热造影剂，减少试验误差。

本研究以68例到本院门诊行4D-HyCoSy的不孕症患者为研究对象，实时监测其推注造影剂时宫腔压力的变化。通过比较不同组患者的宫腔峰值压力,可见随着输卵管堵塞程度的加深，峰值压力增高，分析原因可能为造影剂流经部分或完全堵塞的输卵管时受到阻碍，无法顺利流进输卵管内，在宫腔内蓄积，从而使宫腔压力升高，直到平衡状态。进一步得出判断“双侧通畅”、“双侧不完全通畅(双侧通而不畅、一侧通而不畅+一侧通畅、一侧阻塞+一侧通畅)”、“一侧通而不畅+一侧堵塞”、“双侧堵塞”4种通畅情况的压力截断值，其对应的ROC曲线下面积分别为0.93、0.78、0.92，均有较高的诊断价值，宫腔峰值压力可作为评估输卵管通畅性的新指标，康敏等[12]的研究中亦提出宫腔压力可简便而准确地判断输卵管通畅性。

进一步鉴别“双侧不完全通畅”合并组中的3种情况。考虑在实际诊断中输卵管“通畅”与“阻塞”较易判断，输卵管“通畅”和“通而不畅”最难区分，对诊断医生的经验要求较高。本研究引入输卵管完全显影压力这一指标，分析发现“通畅”的输卵管完全显影压力明显小于“通而不畅”输卵管的压力，并以输卵管完全显影时压力26.75 kPa为鉴别“通畅”和“通而不畅”输卵管的压力截断值，与涂美琳等[13]的研究结果相似。输卵管是有弹性的管道，正常的收缩状态下无液体，当向宫腔内逐渐推注液体时，宫腔压力升高，液体可由间质部流向伞端，当输卵管存在堵塞时可使宫腔压力升高，所以输卵管完全显影时宫腔压力与输卵管通畅性有关，故可选用输卵管完全显影时的宫腔压力值作为评估输卵管通畅性的指标，诊断价值较高。

“通而不畅”的输卵管是临床中最难以诊断的类型[14]，进一步根据“双侧通而不畅”组的压力-时间曲线，并结合超声造影图像，分析可知：当造影剂注入宫腔时，宫腔逐渐显影，此时宫腔压力较小，当宫腔内液体增多，造影剂由宫腔流向通而不畅的输卵管时，造影剂受阻，积蓄在宫腔内，此时宫腔压力逐渐升高最后达到峰值，随着宫腔压力的升高及液体的冲刷，通而不畅输卵管的局部粘连及堵塞的组织碎片、黏液栓可被疏通[15]，此时造影剂从宫腔流向输卵管，直至完全显影，最后从伞端溢出，由于宫腔内液体减少，宫腔压力骤降，整个压力的变化情况符合图5的压力—时间曲线图所示。此结果很好的说明了输卵管造影技术不仅有诊断的作用，同时拥有很好的治疗作用，能够大大提高不孕患者的妊娠率[16-17]。

综上所述，压力可作为判断输卵管通畅性的量化指标，随着输卵管阻塞程度的加深，宫腔压力逐渐增大。压力的测定不仅能够与4D-HyCoSy联合使用，减少操作者主观因素的干扰，提高诊断的准确性，同时可以与输卵管通液术合用，作为基层医院筛查输卵管通畅性的方法，避免盲目进行通液，将推注的压力量化，更安全准确。除压力这一量化指标，还可以引入疼痛程度分级、造影剂注入量及反流量等指标，辅助评估输卵管通畅性，尚需进一步研究。

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Application of uterine pressure measurement in four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography

SONG Yan, YANG Zhihai, ZHOU Shu

(Department of Obstetrics and Gynecology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China)

Objective The uterine pressure measurement in 4D-HyCoSy can provide a quantitative index to make the diagnosis more accurate. Methods Real-time pressure monitoring was performed on 68 patients under 4D-HyCoSy.The peak pressure of uterine cavity and the pressure after complete develop of fallopian tube were compared. ROC curve was created to determine the pressure cutoff value. Results Based on the peak pressure of uterine cavity, tubal patency could be divided into (1)bilateral open (2)bilateral incomplete open (3)one side obstructed+ one side passable(4)bilateral obstructed. Pressure cutoff values with“bilateral open” and “bilateral incomplete open” was 34.50 kPa, “bilateral incomplete open” and “one side obstructed+one side passable” was 42.25 kPa, “one side obstructed+ one side passable” and “bilateral obstructed” was 56.75 kPa.In order to identify the three kinds of “bilateral incomplete open”, the pressure was further analyzed after when they were completely developed and there was significant difference. The pressure cutoff value was 26.75 kPa. Conclusion In 4D-HyCoSy,uterine pressure can be used as a quantitative index to judge the tubal patency, and the pressure is correlated withtubal patency.

uterine pressure；tubal patency；hysterosalpingo-contrast sonography

宋 妍(1992-)，女，硕士研究生。E-mail：234190884@qq.com

周 抒，副教授。E-mail：zhoushu1000@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.09

R711.6

A

1671-7295(2017)04-0354-05

宋妍，杨志海，周抒.宫腔压力测量在四维子宫输卵管超声造影中的应用价值[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：354-358，364.

2017-05-07；

2017-06-19)