PDCA循环管理降低住院患者院内压疮发生率

吴正奇，朱小平*，孙慧敏，左宁宁

（武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071）

PDCA循环管理降低住院患者院内压疮发生率

吴正奇，朱小平*，孙慧敏，左宁宁

（武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071）

目的 探讨PDCA循环在医院压疮管理中的应用效果。方法 回顾性分析湖北省某三级甲等医院2014年院内压疮发生率及其发生的人、料、法、环等方面的原因，于2015年3月起应用PDCA循环对住院患者进行压疮规范化管理。通过计划、实施、检查、处理四个步骤，形成2015年版压疮管理办法并严格培训实效、发挥伤口小组骨干护士的引领作用，落实三级护理质量管理体系的督查职责，简化压疮管理记录，增加预防压疮用具等综合手段对住院患者进行压疮评估、预防和监测。结果 2016年、2015年较2014年院内压疮发生率均有明显下降趋势。结论 将PDCA循环应用于院内压疮管理，能有效控制院内压疮发生率，提高临床护理质量。

PDCA循环；住院医疗；压疮管理

压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，同时增加护理工作量[1]。中国医院协会患者安全目标（2017版）第七条：防范和减少患者意外伤害中明确要求：加强高风险人群管理，评估有压疮高风险患者并采取有效措施防止压疮的发生。

院内压疮是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24 h后新发生的压疮，包括社区获得性压疮患者在住院24h后又发生了新部位的压疮。院内压疮的发生率是卫生管理部门判断医疗机构提供的质量是否符合标准的重要指标。甚至提出了“零缺陷”，即不允许发生院内压疮，对护理工作提出了巨大的挑战[2]。我院为三级甲等医院，疑难危重、大手术患者居多，预防和减少院内压疮发生是护理管理和护理工作的重要内容。护理部通过对全院2014年院内压疮发生率的监测数据显示：压疮发生率呈上升趋势。2015年3月将PDCA循环应用于全院住院患者预防压疮规范管理，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年全年发生院内压疮例数64例，发生率为：其中I级压疮6 例、II级压疮57 例、III级压疮1 例，发生最多部位分别是：骶尾部、髋部、足跟部；发生最多的科室分别是:ICU、神经外科、消化内科。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

回顾性分析2014年院内压疮发生率，将此作为2015年护理质量改善重点。护理部每月组织护理不良事件鉴定委员会召开院内压疮鉴定评价会，委员会共19名成员，护理部主任和护理部副主任担任组长，其中主任护师2名，副主任护师7名，主管护师10名。经过头脑风暴法及鱼骨图分析认为，导致院内压疮高发的原因如下：①人。包括护士和患者两个方面。临床年轻护士比例大，风险意识不强，压疮风险评估能力不足，预防措施掌握不够；少数责任护士过度依赖家属自行护理；患者依从性差、部分患者护疼不愿或拒绝翻身；危重患者病情变化大、营养缺乏，老年患者疾病特点等因素。②料。受患者医保及科室运用成本的控制，不能提供充足、有效的防压用具，同时，生产物美价廉的防压用具的产品缺乏，新型防压辅料价格贵、患者不愿使用。③法。由于护理人力资源不足，患者基础护理落实不到位、压疮评估、预防措施落实不及时。④环。责任护士工作量已超出常规工作量，病区环境较吵杂，护士工作干扰较大；夜间灯光不便观察及处置。

1.2.2 PDCA压疮管理方法

1.2.2.1 计划（P）

针对人、料、法、环相关因素，制定以下执行计划：①修订2014年版压疮管理办法、细化压疮评估、上报工作流程，增订压疮会诊制度及流程。②对全院护士进行2015年版压疮管理办法及相关压疮预防、治疗等方面的培训和考核。③在高危预警首科负责制的基础上实行压疮预警片区责任人负责制。④整合压疮管理相关表单，减少护士书写时间，提高动态评估的敏感性。⑤购置一批防压用具，满足临床预防措施落实的基本用物需求。

1.2.2.2 实施（D）

（1）细化评估内容：①对新非步行入院患者、手术、病情发生变化的患者，责任护士必须使用专业的评估工具进行压疮的危险因素的评估并记录，首次评估在患者入院4 h内完成。②凡是初次评估有压疮危险因素的患者，Braden评分≤18分建立《武汉大学中南医院皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表》进行危险等级评分及监测记录。每周评估一次，为期四周，之后3个月评一次。若Braden评分≤14分，采取具体预防措施，3天评一次。

（2）上报流程标准化：①根据评估结果上报：Braden评分≤18分者，当班护士必须报告护士长；Braden评分≤12分的高危患者必须上报护理部，片区负责人到病区指导临床护士落实预防压疮措施并记录。②申报难免压疮的标准：以强迫体位（如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）为基本条件，伴有5项危险因素（高龄＞70岁、白蛋白＜30 g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁）中两项为申报条件。申报时必须由护士长上报护理部。护理部专职质控员到现场评定并指导护理措施落实并记录。③已发压疮，无论是院内发生压疮还是院外带入的压疮，均要24 h内及时上报至护理部。院内发生压疮需按相关要求在医疗安全（不良）事件网报系统中上报。采取无惩罚上报，隐瞒不报者，一经发现则与科室月质控成绩挂钩，作为护理质量管理“零容忍”处理。

（3）分层培训、注重实效：护理部负责制定培训计划，对不同层级护士进行2015年版压疮管理办法及相关知识如：压疮评估、上报，压疮预防护理规范，压疮护理规范进行理论和操作培训，护理部重点对护士长和伤口小组的成员进行培训并考核，病区护士的培训由伤口小组骨干成员协助护士长完成。培训效果采取理论考试和现场查看落实情况进行评价，结果纳入护士当月护士岗位考核并与绩效挂钩。

（4）压疮预警片区责任人负责制：将全院护理单元划分为13个片区，指定伤口小组骨干成员分片负责。当科室上报高危压疮患者时，责任人通过护理部推送的微信或电话通知后，于当日到指定科室，在管床护士陪同下仔细评估和检查患者受压部位皮肤和预防措施落实情况，在电子病历中填写指导意见。

（5）保障压疮预防用具充足：护理部与院设备处联系，将压疮减压用具的购置纳入常规采购流程中，临床科室只需填报请领单，包括：气垫床、软床垫、三角枕、足垫、减压贴等减压用具，满足临床上预防压疮基础设施需求。

（6）简化压疮管理记录表单：将原有的涉及压疮管理表单七个整合成以下三种：a、住院患者首次护理评估单 b、皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表c、院内压疮/皮损报告表，减少护士的书写时间，提高了动态评估、监测的敏感性、连续性。

1.2.2.3 检查（C）

实行三级护理质量检查管理。一级管理即病区管理a、护士长、伤口组成员：负责对本病区压疮病例进行监控与管理b、责任护士：负责对所分管病床患者进行评估、预防；二级管理即科护士长:负责对本片区高危压疮患者的监控和管理；三级管理即护理部护理质量及安全专项督导组、院伤口护理小组：负责对全院住院患者进行监控、会诊，指导临床护士正确评估和有效防范,加大对一级管理的自查效果的评价，提高护士对高风险患者压疮评估和护理措施的落实；伤口质控组不定期抽查各科室的培训和考核情况；护理部不定期检查、追踪、反馈压疮管理中存在的问题。

1.2.2.4 处理（A）

2015年版《压疮压疮管理办法》中压疮评估流程、压疮上报流程、压疮案例分析流程标准化。

1.3 评价指标

比较实施前后院内压疮发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，检验水准ɑ=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施前后院内压疮发生例数（见表1）

表1 实施前后院内压疮发生例数

2.2 实施前后院内压疮发生率比较（见表2）

3 讨 论

PDCA循环作为科学的工作程序，它具有完整性、统一性、连续性，不断循环，不断提高[3]。采用质量管理工具对压疮进行管理，不仅能解决根本问题，便于管理者了解工作状况，还能激发护士积极性，拟定的对策更有说服力、执行力，更能引起护理人员的重视，实现护理质量与安全的持续改进[4]。2015年3月运用PDCA有针对性地制定压疮质量改进目标和方案，明确干预的有效性 。通过细化压疮评估内容及制定标准的上报流程，使护理人员在繁忙的护理工作中能够做到有的放矢，更加准确把握压疮评估、上报的规律性；在三级护理质量管理的框架下，，采取片区压疮预警负责制，较好的发挥伤口小组专科骨干护士在压疮规范管理中的专业引领作用，从而间接地提高了临床年轻护士的压疮管理水平；简化压疮管理记录表单，既节省了护士书写的时间，又注重过程管控的连续性，让责任护士在动态评估及监测频率上更加敏感，使压疮的护理更加科学化、规范化。

表2 实施前后院内压疮发生率比较

应用PDCA循环管理模式对压疮管理进行持续改进，结果显示PDCA循环实施后院内压疮发生率较实施前显具降低，护理人员压疮管理意识增强，压疮评估能力提高。但是，在直观掌握本院院内压疮发生率现状，通过数据分布与趋势分析结果，进行自身性、阶段性压疮护理质量评价后还需要探索某项护理结构、过程指标与院内压疮率的因果关系。了解不同科室、不同年龄段、不同类型病人的压疮发生情况，从而制定更加针对性的改善措施。数据显示，院内压疮发生率前几位的科室排序分别为ICU、消化内科、神经外科。今后，压疮管理工作中要结合专科疾病特点进行风险评估和制定更加针对性的预防压疮措施。

[1] 护理敏感质量指标实用手册（2016版）[M].北京:人民卫生出版社,2016:116.

[2] 赵光红,刘义兰,董英莉,等.实施压疮患病率调查持续改进压疮管理[J].护理学杂志,2009,24(13):59-62.

[3] 李季平,护理管理学.[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2009:185-187.

[4] 张 雨,周建芳,万 珊.质量管理工具在基层医院难免压疮管理中的应用[J].护理学杂志,2014,29(23):4-6.

本文编辑：苏日力嘎

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B

ISSN.2096-2479.2017.27.161.02

朱小平