肩峰下前外侧入路与肌间沟入路治疗肱骨近端骨折的Meta分析

王琳陈丹莹崔岩张治宇*

（1.中国医科大学附属第四医院骨科，沈阳110032；2.中国医科大学附属盛京医院康复科，沈阳110134）

肩峰下前外侧入路与肌间沟入路治疗肱骨近端骨折的Meta分析

王琳1陈丹莹2崔岩1张治宇1*

（1.中国医科大学附属第四医院骨科，沈阳110032；2.中国医科大学附属盛京医院康复科，沈阳110134）

背景：肱骨近端骨折在骨质疏松的老年患者中发生率较高，为了减少致残率，提高生活质量，绝大多数骨折均需要手术治疗。由于其特殊的解剖学特点，传统的肌间沟入路有较多缺陷，而近些年兴起的肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端骨折，能够很好地避免传统手术入路存在的诸多问题，受到很多临床医师的认可。目的：评估肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端骨折的有效性和安全性。方法：检索2017年3月前Pubmed、Embase、Medline、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）及Cochrane临床试验数据库等数据库中，有关肩峰下前外侧入路与肌间沟入路治疗肱骨近端骨折比较的随机对照试验（RCTs），采用RevMan5.3进行Meta分析。结果：共纳入8篇文献，551例患者。Meta分析结果显示，肩峰下前外侧组手术切口长度（WMD=-6.98，95%CI：-7.73，-6.22，P＜0.01）、手术时间（SMD=-23.76，95%CI：-29.36，-18.16，P＜0.01）及术中出血量（SMD=-3.12，95%CI：-3.93，-2.32，P＜0.01）优于肌间沟组；而两组间术后Constant肩关节功能评分（WMD=3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46）、术后1年Neer肩关节功能优良率（OR=2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008）、骨折愈合时间（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02）及并发症发生率（OR=0.18，95% CI：0.04，0.69，P=0.01）比较，均无统计学差异。结论：采用肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端骨折，能够显著降低软组织创伤，临床效果显著，推荐广泛应用。

肩峰下前外侧；肌间沟；肱骨近端骨折；手术入路

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及以上部位的骨折，由于该部位为松质骨移行为密质骨的交界部分，所以骨质疏松的老年患者非常容易发生该部位骨折。且随着老年人口数量越来越多，社会上交通事故等意外的发生较前显著增加，鉴于肱骨近端骨折对生活质量的严重影响，接受骨折切开复位内固定手术治疗的患者亦呈增加趋势。而随着内固定器械、麻醉管理及疼痛控制等技术理念不断发展更新，快速康复与微创理念不仅是广大骨科医师的追求，还是患者的迫切需求。在肱骨近端骨折手术入路选择上，传统的胸大肌-三角肌间沟入路因其手术切口较长、软组织损伤较重、失血较多而广为诟病；近些年兴起的肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端骨折，能够很好地避免传统手术入路存在的诸多缺陷，受到很多医师的认可及临床应用，但仍有医师对该手术入路认识不够充分，为此笔者通过对相关研究进行检索，提取信息，进行Meta分析，评估肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端骨折的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究类型：国内外已发表的比较肩峰下前外侧入路与肌间沟入路在治疗肱骨近端骨折手术的优劣，平均随访时间≥6个月、两组患者基线一致（年龄、性别等人口统计学因素、左/右侧别、术前测量指标等）的所有随机对照试验（RCTs），语种限定为中文和英文。

研究对象：发生肱骨近端骨折的成年患者（年龄＞18岁）。

干预措施：肩峰下前外侧入路与肌间沟入路在肱骨近端骨折内固定手术的应用比较。

评价指标：切口长度、手术时间、术中出血量、术后1年Neer肩关节功能优良率、骨折愈合时间、术后Constant肩关节功能评分及并发症发生率。

排除标准：①数据不真实、不详细；②未公开发表的原始研究、会议文献等；③合并其他疾病如炎症、肿瘤等；④合并其他影响骨折正常愈合的疾病或长期服用影响骨折愈合的药物。

1.2 文献检索

计算机检索下列数据库：Pubmed、Embase、Medline、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）及Cochrane临床试验数据库等中英文数据库有关肩峰下前外侧入路与肌间沟入路比较治疗肱骨近端骨折的RCTs。限定中文和英文，中文检索词为“肱骨近端骨折”、“肩峰下前外侧入路”、“肌间沟入路”、“随机对照试验”。英文检索词为“proximal humeral fracture”、“anterolateral acromial approach”、“interscalene approach”、“randomized controlled trial”。

1.3 文献筛选与数据提取

由2位研究者按纳入与排除标准独立筛选文献并提取资料。如遇到分歧则讨论解决，或交由第3方裁定。首先阅读文献的标题及摘要，排除研究对象、研究类型及干预措施不符的文献。获取全文后再次排除研究类型不符的文献，排除重复发表或同一研究不同数据发表的文献。提取的数据主要有以下分类：患者基本信息、各组患者样本量、随访时间、研究设计特征、干预措施、评价指标。

1.4 偏倚风险及研究质量评价

2名研究者分别依据Cochrane背部协作组推荐的12项标准对各研究进行独立的质量评价。被定义为低偏倚风险的研究必须满足6项或6项以上的标准，而且避免出现以下严重错误：失访率＞50%；因为在统计和临床相关性上1个或多个主要结果存在重要基线差异，而不能实施随机。利用GRADE工作组推荐的GradePro（Version 3.6）对研究结果进行质量评价和证据推荐。

1.5 统计学方法

用RevMan 5.3软件进行统计学分析。通过χ2检验对研究间的异质性进行评价，若P＞0.1、I2＜50%说明研究间存在异质性的可能性较小，使用固定效应模型；若P＜0.1、I2＞50%说明研究间存在异质性，使用随机效应模型。如果P＜0.1，无法判断异质性来源且无明显合并意义者则不进行Meta分析。连续性资料采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）进行统计分析，而对分类资料则计算RR或OR值，所有分析均计算95%CI。

2 结果

2.1 检索结果

最初检索168篇相关文献，根据题目及摘要排除152篇文献。然后根据纳入标准从可能相关的16项研究中排除8项研究，最终8项研究纳入Meta分析，共包括551例患者。为了避免异质性，单纯肩峰下前外侧入路疗效分析的研究亦被排除。文章设置肩峰下前外侧入路干预为研究组，肌间沟入路干预为对照组。

2.2 纳入研究的方法学质量

在纳入的8篇文献中，所有文献均遵循随机化原则，均未提及具体的随机方法。所有文献研究组和对照组基线水平一致，两组研究对象具有可比性。盲法实施上，均未详细提及盲法应用。所纳入研究基本情况及质量评价见表1。

2.3 Metaa分析结果

2.3.1 切口长度：3项研究[1,5,8]对手术切口长度进行比较，各研究的异质性较大（P=0.04，I2=70%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示两组有统计学差异（WMD=-6.98，95%CI：-7.73，-6.22，P＜0.01），表明研究组切口长度小于对照组，创伤减小（图1）。

表 1 纳入文献特征

图1 两组切口长度的森林图

2.3.2 手术时间：8项研究[1-8]对手术时间进行了比较，各研究的异质性较大（P＜0.0001，I2=86%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组有统计学差异（SMD=-23.76，95%CI：-29.36，-18.16，P＜0.01），表明研究组手术时间小于对照组，手术时间缩短（图2）。

图2 两组手术时间的森林图

2.3.3 术中出血量：8项研究[1-8]对术中出血量进行了比较，各研究的异质性较大（P＜0.0001，I2=91%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组有统计学差异（SMD=-3.12，95%CI：-3.93，-2.32，P＜0.01），表明研究组术中出血量小于对照组（图3）。

图3 两组术中出血量的森林图

2.3.4 术后1年Neer肩关节功能优良率：4项研究[4,5,7,8]对术后1年Neer肩关节功能优良率进行了比较，各研究的异质性较小（P=0.47，I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组有统计学差异（OR= 2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008），表明研究组术后1年Neer肩关节功能优良率优于对照组（图4）。

图4 两组术后1年Neer肩关节功能优良率的森林图

2.3.5 骨折愈合时间：5项研究[1,3,4,7,8]对骨折愈合时间进行了比较，各研究的异质性较大（P=0.003，I2=75%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组无统计学差异（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02），表明研究组骨折愈合时间与对照组没有差异（图5）。

图5 两组骨折愈合时间的森林图

2.3.6 术后Constant肩关节功能评分：3项研究[2,4,7]对术后Constant肩关节功能评分进行了比较，各研究的异质性较大（P＜0.0001，I2=99%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组无统计学差异（WMD= 3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46），表明研究组术后Constant肩关节功能评分与对照组没有差异（图6）。2.3.7并发症发生率：7项研究[2-8]对并发症发生率进行了比较，各研究的异质性较小（P=0.72，I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组无统计学差异（OR=0.18，95%CI：0.04，0.69，P=0.01），表明研究组并发症发生率与对照组没有差异（图7）。

图6 两组术后Constant肩关节功能评分森林图

图7 两组术后并发症发生率的森林图

2.4 发表偏倚分析

利用术后1年Neer肩关节功能优良率漏斗图来分析是否存在发表偏倚（图8）。从漏斗图可见，漏斗图两侧对称。

图8 术后1年Neer肩关节功能优良率漏斗图

3 讨论

对于老年患者肱骨近端移位、不稳定骨折来说，手术治疗的目的主要是恢复肩关节功能，改善生活质量，骨折内固定手术能够很好地满足上述要求，故接受内固定手术治疗的患者数量呈上升趋势。近些年，微创手术、快速康复的理念广泛普及。在肱骨近端骨折手术入路的选择方面，传统上多采用胸大肌—三角肌间沟入路，临床医师对于应用该入路的利弊体会深刻，不容赘述，主要缺陷是手术暴露广泛，对于软组织及血供的创伤大，肱骨近端外侧显露不佳，术中接骨板置入及骨折维持复位较难，术后肩关节功能恢复时间长[9]，且容易损伤邻近的腋神经和肱骨头血供旋肱前动脉，使肱骨头缺血坏死的风险增加[10]；而肩峰下前外侧入路以其更进一步的微创理念而受到广泛关注。

经肩峰下前外侧入路锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折是近年来临床上广泛应用的一种微创术式[11]，该手术入路用于粉碎性或骨质疏松性肱骨近端骨折时有明显的生物力学特性优势，尤其是术中对腋神经的保护，避免损伤[12,13]。Tingart等[14]研究发现，肩峰下前外侧入路可以更加容易地使接骨板放置在最佳位置，方便螺钉置入，有利于骨折愈合及肩关节功能恢复。Gardner等[15]研究表明，该手术入路能显著减少软组织损伤，临床效果显著。Lin等[16]研究结果显示，肩峰前外侧入路具有手术切口小、术区显露佳、对骨折血运的破坏小、手术时间短、术中出血少等优点。Hettrich等[17］及Neviaser等[18］研究发现，该手术入路无须广泛剥离软组织，最大限度保护了肱骨头的血供旋肱前动脉升支，有利于骨折早期愈合，降低肱骨头缺血坏死发生风险。

本研究分析评价了肩峰下前外侧入路与肌间沟入路治疗肱骨近端骨折的有效性，更重要的是评价两者的安全性。Meta分析结果表明，肩峰下前外侧入路在减小手术切口、缩短手术时间、降低术中出血量方面优于肌间沟入路，差异具有统计学意义（P＜0.01）；在术后肩关节功能评分比较方面，两组无统计学差异（WMD=3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46）；术后1年时肩关节功能优良率比较方面，两组亦无统计学差异（OR=2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008）；在骨折愈合时间比较方面，两组亦无统计学差异（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02）；在术后并发症的比较，两种手术入路的差异不明显（OR= 0.18，95%CI：0.04,0.69，P=0.01）。

综上所述，肩峰下前外侧入路能够取得良好的治疗效果，值得临床推广应用。

[1]何勇,裘曙文,黄武君,等.改良肩峰下前外侧入路在肱骨近端骨折治疗中的应用.现代实用医学,2011,23(7):775-782.

[2]杨树晨.肱骨近端骨折应用肩峰下前外侧小切口入路治疗的临床观察.中华临床医师杂志(电子版),2016,10(4): 85.

[3]陈启明,季烈峰,潘志军,等.肩峰前外侧入路与胸大肌三角肌入路治疗肱骨近端Neer 2、3部分骨折的病例对照研究.中国骨伤,2014,27(12):991-994.

[4]高礼层,秦涛,麻文谦,等.肩峰下前外侧入路治疗老年肱骨近端骨折疗效观察.现代中西医结合杂志,2013,22 (1):61-62.

[5]马根成.经肩峰下前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折的效果.实用骨科杂志,2017,23(1):55-58.

[6]邵钦,周炜,祝建光,等.两种手术入路治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较.中国矫形外科杂志,2011,19(6):459-462.

[7]陶永亮,王冠贤,黄永湘,等.两种不同手术入路治疗肱骨近端骨折的临床疗效的差异性研究.中国临床研究, 2016,29(9):1224-1226.

[8]邹义源,贺智榆,陈孝均,等.两种不同入路在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中的疗效分析.中国医学创新,2016,8 (13):42-45.

[9]Lin T,Xiao B,Ma X,et al.Minimally invasive plateosteosynthesis with a locking compression plate is superior to openreduction and internal fixation in the management of the proximalhumerus fractures.BMC Musculoskelet Disord,2014,16(15):206.

[10]张岩,杨铁毅,刘树义,等.应用锁定接骨板微创固定治疗肱骨近端骨折31例初步随访分析.中国矫形外科杂志, 2009,12(12):898-900.

[11]Ismail H,Boedijono D,Hidayat H,et al.Minimal Invasive Plate Osteosynthesis(MIPO)Technique Using Anterolateral Approach for Treating Closed Proximal Humerus Fracture.Malays Orthop J,2012,6(1):18-24.

[12]Cai JF,Yuan F,Ma M,et al.Anterolateral acromial approach in locking plate fixation of proximal humerus fractures in elderly patients.Acta Orthop Belg,2013,79(5): 502-508.

[13]Aksu N,Karaca S,Kara AN,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)in diaphyseal humerus and proximal humerus fractures.Acta Orthop Traumatol Turc,2012, 46(3):154-160.

[14]Tingart MJ,Lehtinen J,Zurakowski D,et al.Proximal humeral fractures:regional differences in bone mineral density of the humeral head affect the fixation strength of cancellous screws.J Shoulder Elbow Surg,2006,15(5):620-624.

[15]Gardner MJ,Boraiah S,Helfet DL,et al.The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus.J Orthop Trauma,2008,22(2):132-137.

[16]Lin T,Xiao B,Ma X,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis with a locking compression plate is superior to open reduction and internal fixation in the management of the proximal humerus fractures.BMC Musculoskelet Disord,2014,15:206.

[17]Hettrich CM,Paul O,Neviaser AS,et al.The anterolateral approach to the proximal humerus for nonunions and delayed unions.Int J Shoulder Surg,2011,5(1):21-25.

[18]Neviaser AS,Hettrich CM,Dines JS,et al.Rate of avascular necrosis following proximal humerus fractures treated with a lateral locking plate and endosteal implant.Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(12):1617-1622.

Anterolateral acromial approach versus interscalene approach in the treatment off proximal humeral fracture:a Meta-analysiss

WANG Lin1,CHEN Danying2,CUI Yan1,ZHANG Zhiyu1*

(1.Department of Orthopedics,The 4thAffiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110032;2.Department of Rehabilitation,ShengJing Hospital of China Medical University,Shenyang 110134,China)

Background::The proximal humeral fracture has a high incidence in osteoporotic elderly patients.Most of the fractures require surgical treatment in order to reduce the morbidity and improve the quality of life.The traditional interscalene approach has more defects due to its anatomical characteristics.In recent years,many doctors prefer to the anterolateral acromial approach to avoid many defects of traditional surgical approach.Objecttiivee::To assess the effectiveness and safety of anterolateral acromial approach in proximal humeral fracture.Methodss::Databases including PubMed,Embase,Medline, CBM,CNKI and Cochrane Central Register of Controlled Trial databases,were searched for relevant randomized controlled trials(RCTs)of anterolateral acromial approach versus interscalene approach in treatment of proximal humeral fracture published before March 2017.A Meta-analysis was performed utilizing the RevMan5.3 software.Resullttss::Totally 8 RCTs met the inclusion criteria,and there were 551 patients in those studies.Meta-analysis results showed that there were significant differences in terms of incision length(WMD=-6.98,95%CI:-7.73,-6.22,P＜0.01),operation time(SMD=-23.76, 95%CI:-29.36,-18.16,P＜0.01)and intraoperative blood loss(SMD=-3.12,95%CI:-3.93,-2.32,P＜0.01)between experimental group and control group.But there were no significant differences in the postoperative shoulder joint Constant function score(WMD=3.32,95%CI:-5.41,12.04,P=0.46),excellent rate of Neer shoulder joint function in one year after surgery(OR=2.44,95%CI:1.26,4.74,P=0.008),fracture healing time(SMD=-0.53,95%CI:-0.98,-0.08,P=0.02)or complication incidence(OR=0.18,95%CI:0.04,0.69,P=0.01).Conclusiionss::Treatment of proximal humeral fracture through anterolateral acromial approach can reduce damage of soft tissue and obtain significant clinical effect.It is recommended widely to be used.

AnterolateralAcromial;Interscalene;Proximal Humeral Fractures;OperativeApproach

2095-9958（2017）08-0 220-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-10

*通信作者：张治宇，E-mail：312248989@qq.com